Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


»ммуносупрессивные препараты




 

ѕрепарат ћеханизм действи€
÷иклоспорин (CSA) “акролимус (FK-506) јзатиоприн ћикрофенолат мофетил —иролимус (–апамицин) √люкокортикоиды (пред-низон, метилпреднизолон) Ѕриквинар 15-ƒеоксиспергуалин (DSG) јнтитимоцитарный гло≠булин (ATG) ћономураб (ќ “«) ћоноклональные анти-IL-2 антитела ћоноклональные анти-цитокиновые антитела ”гнетает продукцию IL-2 с помощью “-хелперов ”гнетает продукцию IL-2 с помощью “-хелперов ”гнетает синтез ƒЌ  и пролиферацию лимфоцитов ”гнетает синтез ƒЌ  и пролиферацию лимфоцитов ”гнетает функцию IL-2 ”гнетают продукцию ƒЌ  и –Ќ ; краевое сто€ние лимфоцитов, уменьшают хемотаксис и функцию поли≠морфно-€дерных нейтрофилов и макрофагов ”гнетает синтез ƒЌ  ”гнетает созревание и функцию лимфоцитов —в€зываетс€ с поверхностью “-лимфоцитов, угнетает пролиферацию и функцию “-лимфоцитов —в€зываетс€ с поверхностью “-лимфоцитов, угнетает пролиферацию и функцию “-лимфоцитов Ѕлокируют функцию IL-2 Ѕлокируют функцию цитокинов

ѕриживление аллогенного трансплантата (органа) может быть значи≠тельно улучшено применением лекарственных средств, подавл€ющих им≠мунную реакцию отторжени€ органа, так называемых иммуносупрессантов.

ƒл€ иммуносупрессивной терапии в большинстве центров транспланта≠ции органов примен€ют тройную комбинацию препаратов (циклоспорин ј, или такролимус (FK-506), преднизолон, азатиоприн), обладающих разным механизмом действи€ на иммунную систему. “акролимус (FK-506) и цик≠лоспорин, близкие друг к другу по механизму действи€, обладают сильным нефротоксическим действием, поэтому требуют тщательного подбора дозы.  омбинаци€ нескольких препаратов позвол€ет уменьшить дозировку и ток≠сическое действие каждого из них.

 ортикостероиды истощают запас лимфоцитов в циркулирующей крови путем их разрушени€. јналогичное действие оказывает такролимус (FK-506), антилимфатическа€ сыворотка. ÷иклоспорин ј блокирует антигенспецифическую дифференцировку “-лимфоцитов, их активацию как кле≠ток-эффекторов. јналогичное действие оказывает препарат FK-506. Ёти препараты позвол€ют прервать раннюю активацию “-лимфоцитов и про≠дукцию цитокинов, имеющих решающее значение дл€ последующего каскада иммунной реакции, котора€ в конечном итоге приводит к отторжению трансплантированного органа.

»нгибиторы метболизма (например, азатиоприн) угнетают пролифера≠цию лимфоцитов. ¬ последние годы стали использовать моноклональные антитела против цитокинов, в частности против 1L-2. ‘ункцию перифери≠ческих лимфоцитов или “-лимфоцитов подавл€ют также антилимфоцитар-ный и антитимоцитарный глобулины.

 ризы отторжени€ обычно подавл€ют с помощью увеличени€ дозы сте≠роидных гормонов до 100Ч1000 мг в сутки или дополнительного введени€ антилимфоцитарных и антитимоцитарных глобулинов, анти-»Ћ-2 антител и антицитокиновых антител.

»ммунодепрессивные средства, подавл€€ иммунные механизмы защиты реципиента, могут способствовать по€влению побочных реакций Ч сниже≠нию иммунной защиты против инфекций (в том числе вирусной, грибко≠вой), возможному повышению риска раковых заболеваний, по€влению син≠дрома »ценкоЧ ушинга и других осложнений стероидной терапии (€зва желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение, перфораци€ €зв, ги-пертензи€, панкреатит, катаракта и др.).

ћоноклональные антитела против 1L-2 или против цитокинов воздейст≠вуют лишь на отдельные звень€ реакции отторжени€, в меньшей степени уг≠нетают иммунную систему и защиту организма от инфекции и других ос≠ложнений иммуносупрессивной терапии.

 

“рансплантаци€ почек

¬ мире наиболее часто производ€т трансплантацию почек (до 50% всех пересадок органов). ѕоказанием к пересадке почки €вл€етс€ терми≠нальна€ стади€ хронической почечной недостаточности, вызванна€ хрони≠ческим гломерулонефритом или инсулинзависимым диабетом. ƒругими важными показани€ми €вл€ютс€ поликистоз почек, гипертензивный нефросклероз, системна€ красна€ волчанка, нефросклероз, пиелонефрит.

 андидатами на пересадку почки €вл€ютс€ молодые пациенты, у кото≠рых хроническа€ почечна€ недостаточность не св€зана с системным заболе≠ванием, которое может повредить трансплантированную почку. ѕоказани€ к пересадке почек расшир€ютс€ в св€зи с неоспоримым преимуществом ее перед хроническим гемодиализом.  ачество жизни пациента после транс≠плантации почки несомненно выше по сравнению с пациентом, наход€≠щимс€ на хроническом диализе. ¬ срочной пересадке почки нуждаютс€ де≠ти и юноши с хронической почечной недостаточностью, физическое и пси≠хическое развитие которых замедл€етс€ в св€зи с гемодиализом.

ѕересадка почки абсолютно противопоказана пациентам с актив≠ной инфекцией и злокачественными заболевани€ми, которые не могут быть устранены до операции, потому что применение иммуносупрессивной тера≠пии вызовет обострение обоих заболеваний. ѕожилой возраст, серьезные сердечно-сосудистые и т€желые сопутствующие заболевани€ преп€тствуют трансплантации почек. ќтносительным противопоказанием €вл€етс€ недос≠таточна€ коммуникабельность потенциального реципиента, отсутствие го≠товности к взаимодействию с врачом в процессе лечени€ (психические за≠болевани€, наркомани€, алкоголизм и др.). –еципиент должен быть тща≠тельно обследован с применением клинических, инструментальных и лабо≠раторных методов. Ќеобходимо определить AB0 и титрование HLA на гистосовместимость.

Ќаилучшие результаты трансплантации почки наблюдаютс€ в случа€х, когда реципиент и живой родственный донор имеют идентичные HLA-ан-тигены. –иск дл€ живого донора во врем€ нефрэктомии практически мини≠мальный, оставша€с€ почка умеренно гипертрофируетс€ и полностью ком≠пенсирует функцию удаленной. ¬з€тие почки от платного донора запреще≠но законом. ѕочка мертвого донора с мозговой смертью при строгом со≠блюдении всех правил подбора по гистосовместимости приживает хорошо при правильно спланированной иммуносупрессивной терапии.

ƒонорскую почку обычно пересаживают в подвздошную €мку (гетерото-пическа€ пересадка) внебрюшинно. ” детей, которым пересаживают почку взрослого, из-за больших размеров органа используют чрезбрюшинный доступ, помеща€ почку в по€сничную область. —осуды почки сшивают с на≠ружными подвздошными артерией и веной.  осо срезанный мочеточник имплантируют в мочевой пузырь. —начала соедин€ют почечную и под≠вздошную вены по типу конец в бок, затем по такому же типу соедин€ют почечную и подвздошную артерии, в последнюю очередь накладывают ана≠стомоз между мочеточником и мочевым пузырем.

‘ункци€ почки в большинстве случаев восстанавливаетс€ сразу после наложени€ анастомозов, однако нормализаци€ ее де€тельности происходит в течение нескольких дней, а €влени€ почечной недостаточности исчезают спуст€ несколько недель, поэтому в послеоперационном периоде приходит≠с€ проводить несколько сеансов гемодиализа. »ммуносупрессивную тера≠пию провод€т в соответствии с общими правилами по одной из имеющихс€ схем.

ќсложнени€ в раннем послеоперационном периоде.   ним относ€тс€ крово≠течение, несосто€тельность анастомоза мочеточника с мочевым пузырем и образование мочевых свищей, инфицирование раны и ложа почки. ћогут возникнуть и такие осложнени€, как остра€ недостаточность трансплантата, реакци€ отторжени€ трансплантата, и осложнени€, св€занные с применени≠ем иммунодепрессивной терапии.

¬ременное отсутствие функции трансплантата наблюдаетс€ у 10Ч15% реципиентов. ќно обычно обусловлено развитием грубой дистрофии или некроза эпители€ извитых канальцев пересаженной почки вследствие ише≠мии и гипоксии ее до и во врем€ вз€ти€ или последующего хранени€ до мо≠мента пересадки. ¬ результате у больного развиваетс€ олигури€ или анури€. ‘ункци€ трансплантированной почки обычно восстанавливаетс€ в течение 2-й недели. ƒл€ удалени€ азотистых продуктов обмена в течение этого пе≠риода больному провод€т гемодиализ. ѕричиной олигурии и анурии может быть также тромбоз сосудистых анастомозов, обструкци€ мочеточника, сдавление пересаженной почки мочевым затеком.

–еакци€ отторжени€ трансплантата оказывает большое вли€ние на кли≠ническое течение в послеоперационном периоде.

—верхострое отторжение наступает через несколько минут или часов после трансплантации. ѕочка приобретает синюшный цвет, кровооб≠ращение в ней прекращаетс€, моча перестает выдел€тьс€, почка погибает. √истологически обнаруживают распространенное отложение фибрина и тромбоцитов в сосудах, скопление в клубочках и перитубул€рных сосудах нейтрофилов, тромбоцитов, эритроцитов и фибрина. —верхострое отторже≠ние не поддаетс€ лечению иммунодепрессантами.

ќстрый криз отторжени€ обычно возникает с 4-го дн€ после трансплантации и может возникать повторно в течение нескольких мес€цев и даже нескольких лет. ѕри гистологическом исследовании вы€вл€ют интерстициальный нефрит. ¬ трансплантате обнаруживают лимфоцитарную инфильтрацию (иммунокомпетентные клетки реципиента) паренхимы, отек ткани. ¬ св€зи с отеком почка увеличиваетс€ вплоть до надрыва капсулы и паренхимы с последующим кровотечением. ¬ области пересаженной почки по€вл€етс€ локальна€ болезненность, повышаетс€ температура тела, разви≠ваетс€ слабость, стойка€ гипертензи€. ѕо€вл€етс€ олигури€, нарастает азо≠теми€ (повышаетс€ креатинин и мочевина крови). Ёти симптомы редко вы≠€вл€ютс€ у реципиентов, получающих циклоспорин. ” реципиентов, полу≠чавших циклоспорин ј, не наблюдаетс€ набухани€ пересаженной почки, не повышаетс€ температура и лишь олигури€ или анури€ свидетельствует о ре≠акции отторжени€, котора€ может быть подтверждена изучением перфузии почки радиоизотопным методом. ƒл€ уточнени€ диагноза производ€т био≠псию почки. ѕри ультразвуковом исследовании обнаруживаетс€ увеличение размеров пересаженной почки, толщины ее коркового сло€.

√истологическое исследование в раннем периоде позвол€ет вы€вить при≠липание лимфоцитов к эндотелию перитубул€рных капилл€ров и венул. «начительное скопление их приводит к разрыву этих сосудов, некрозу из≠витых канальцев и интерстициальным инфильтратам.  леточные инфильт≠раты образованы мелкими лимфоцитами. ѕозднее в инфильтрате по€вл€≠ютс€ крупные лимфоциты и макрофаги. ≈сли процесс отторжени€ прибли≠жаетс€ к необратимому, наблюдаетс€ набухание интимы и очаговый фибри-ноидный некроз медиа, заканчивающийс€ пролиферацией эндотелиальных клеток и облитерацией просвета мелких артерий фибрином, тромбоцитами, лимфоидными клетками. ƒл€ уточнени€ диагноза острого отторжени€ про≠извод€т транскутанную биопсию почки.  ак только установлен диагноз, не≠медленно приступают к лечению иммунодепрессантами (стероидные гормо≠ны, ќ “«, антилимфоцитарна€ сыворотка и др.).

¬ случае правильного лечени€ интерстициальный нефрит пересаженной почки полностью исчезает. ќднако если лечение начато поздно или доза иммунодепрессантных препаратов неадекватна, то остра€ реакци€ отторже≠ни€ может привести к необратимым изменени€м в трансплантированной почке, ее гибели и отторжению.

’роническа€ реакци€ отторжени€ начинаетс€ спуст€ 3-4 нед после операции трансплантации. ѕричиной ее €вл€етс€ распростра≠ненное облитерирующее поражение сосудов почки. ¬следствие резкого су≠жени€ просвета сосудов нарушаетс€ кровоснабжение пересаженной почки, уменьшаетс€ клубочкова€ фильтраци€, нарастает азотеми€. ’роническа€ сосудиста€ реакци€ отторжени€ трансплантата €вл€етс€ наиболее частой причиной утраты функции пересаженной почки. ”силение иммунодепрессивной терапии обычно малоэффективно, постепенно почка погибает, воз≠никает необходимость в ее удалении, переводе больного на гемодиализ и в повторной пересадке почки. Ќекоторым больным пересадку почки прихо≠дитс€ повтор€ть несколько раз.

ќсложнени€ иммунодепрессивного лечени€. ќсновой успешного исхода пе≠ресадки почки, помимо соблюдени€ принципов гистосовместимости и хи≠рургической техники, €вл€етс€ иммунодепрессивна€ терапи€. ”гнета€ им≠мунную защитную реакцию организма против пересаженного органа, иммунодепрессивна€ терапи€ одновременно угнетает механизмы защиты против инфекции. »нфекционные осложнени€ (чаще в мочевых пут€х и в ране) на≠блюдаютс€ почти у 90% реципиентов. ќни сравнительно легко поддаютс€ лечению антибактериальными препаратами. Ќаиболее опасно нагноение в ложе трансплантированной почки вблизи крупных сосудов в св€зи с угро≠зой массивного кровотечени€ и развити€ сепсиса. ѕоэтому необходимо тщательное соблюдение правил асептики и антисептики не только во врем€ операции, но и на прот€жении всего послеоперационного периода при ухо≠де за больным (смене пов€зок, катетеров, дренажей и т. п.). ѕрофилактиче≠ское введение антибиотиков малообоснованно, их необходимо вводить при по€влении ранних признаков инфекции.

Ќар€ду с банальной хирургической инфекцией дл€ больного опасны также вирусна€, особенно цитомегаловирусна€, инфекци€ и вирусы, вы≠зывающие герпес. ÷итомегаловирусна€ инфекци€ может быть внесена в организм реципиента вместе с трансплантированной почкой. “ечение это≠го вида инфекции обычно очень т€желое, угрожающее жизни пациента. ѕри по€влении первых признаков заболевани€ необходимо уменьшить иммунодепрессивную терапию, ввести цитомегаловирусный гипериммун≠ный глобулин.

ѕобочное действие стероидной терапии общеизвест-н о. ќбычно оно про€вл€етс€ синдромом »ценкоЧ ушинга, медикамен≠тозными угр€ми, эрози€ми, €звой желудка и двенадцатиперстной кишки. ¬ отдаленном периоде у 5Ч10% реципиентов может развитьс€ некроз голов≠ки бедренной кости, катаракта. ѕри некрозе головки бедренной кости воз≠никает необходимость ее резекции с протезированием одного или обоих та≠зобедренных суставов. ѕобочное действие цитостатических препаратов (азатиоприн и др.) про€вл€етс€ резким угнетением костномозгового кро≠ветворени€ (лейкопени€, тромбоцитопени€) и угнетением эритропоэза. ѕоэтому при проведении цитостатической терапии необходимо посто€н≠но контролировать состо€ние кроветворной системы и регулировать в со≠ответствии с этим дозировку препаратов. ѕри длительной терапии азатиоприном наблюдаетс€ развитие злокачественных опухолей, особенно лимфомы.

¬ случае передозировки циклоспорина может про€витьс€ его нефротоксическое действие с соответствующим нарушением функции почек, гепатотоксическое действие, ведущее к повышению билирубина и трансаминаз крови. ƒругие побочные действи€ циклоспорина (тремор, гирсутизм, гипер≠плази€ десен) сравнительно незначительны. ƒискутируетс€ вопрос о воз≠можном повышении риска развити€ опухолей у лиц, длительно принимав≠ших циклоспорин ј.

¬ отдаленном после операции трансплантации периоде у р€да больных развиваетс€ артериальна€ гипертензи€. ќна может быть св€зана с первич≠ным заболеванием почек пациента, существовавшим до пересадки. ¬ этих случа€х при неэффективности консервативной терапии приходитс€ осу≠ществл€ть двустороннюю нефрэктомию. јртериальна€ гипертензи€ может развитьс€ также вследствие стеноза почечной артерии (реноваскул€рна€ гипертензи€). ѕри хронической сосудистой реакции отторжени€ транс≠плантата или при поражении клубочков почки эффективна терапи€ совре≠менными антигипертензивными препаратами. »звестно, что артериаль≠на€ гипертензи€ €вл€етс€ главным фактором риска возникновени€ хрони≠ческой ишемической болезни сердца, котора€ в позднем послетрансплантационном периоде становитс€ наиболее частым заболеванием и причи≠ной смерти.

”спех пересадки почек зависит от иммунологической гистосовместимости. “рансплантаты, вз€тые от живых доноров (близких родственников), хо≠рошо функционируют у 90Ч95% пациентов в течение 1 года и у 85Ч90% в течение 2 лет. “рансплантаты от трупов с мозговой смертью, пересажен≠ные в ведущих центрах трансплантации, хорошо функционируют у 70% в течение первого года и у 60% на прот€жении более 4 лет. »звестны сроки выживани€ больных с пересаженными почками более 20 лет.

 

“рансплантаци€ поджелудочной железы

ѕерва€ попытка трансплантации поджелудочной железы при диабете I типа была предприн€та в 1891 г., за 30 лет до открыти€ инсулина. “огда английский хирург Williams ввел взвесь клеток поджелудочной железы в брюшную стенку больного с диабетической комой. ѕервую трансплантац≠ию поджелудочной железы в клинике произвели Kelly и Lillehei в 1966 г. ќни пересадили сегмент поджелудочной железы в подвздошную €мку. ѕро≠ток железы был перев€зан. Ёта операци€ используетс€ в некоторых учреж≠дени€х до насто€щего времени. ѕозднее было предложено несколько раз≠личных вариантов операции.

ѕоказани€ к пересадке поджелудочной железы €вл€ютс€ противоре≠чивыми. Ќе вызывает сомнени€, что пересадка должна быть произведена до по€влени€ т€желых или необратимых осложнений сахарного диабета, таких как т€жела€ ретинопати€, угрожающа€ слепотой, нейропати€, нефропати€, т€желое заболевание микрососудов и крупных стволов.

ѕротивопоказани€ к трансплантации поджелудочной железы та≠кие же, как к трансплантации почки и других органов. ќсобенно тщательно должно быть исследовано сердце реципиента. ¬ св€зи с нейропатией мно≠гие пациенты не ощущают стенокардию даже при значительном поражении коронарных сосудов. ƒл€ уточнени€ диагноза рекомендуетс€ провести ра≠диоизотопное исследование сердца, ангиографию коронарных сосудов.

¬ыбор донора и изъ€тие поджелудочной железы имеют большое значе≠ние дл€ успеха трансплантации. ѕоджелудочную железу берут обычно у мо≠лодого, здорового донора с мозговой смертью. ¬озраст донора может коле≠батьс€ от 3 до 55 лет. ” взрослых доноров необходимо исключить атеросклеротическое поражение чревного ствола. јбсолютным противопоказанием дл€ изъ€ти€ поджелудочной железы у донора €вл€етс€ инфек≠ци€ в брюшной полости, травма железы, острый панкреатит и наличие диа≠бета у донора. —одержание глюкозы и амилазы в крови донора не отражает состо€ние и пригодность поджелудочной железы дл€ трансплантации. ѕан≠креас изымают вместе с печенью и двенадцатиперстной кишкой или отдель≠но. ѕосле изъ€ти€ органов печень отдел€ют от поджелудочной железы. ѕо≠следнюю консервируют в специальном растворе (¬испан, ƒюѕонт) и сохра≠н€ют в контейнере при низкой температуре до момента пересадки. ћакси≠мальный срок хранени€ консервированного органа 20Ч30 ч.

ƒл€ пересадки используетс€ либо сегмент (хвост и тело), либо вс€ под≠желудочна€ железа вместе с сегментом двенадцатиперстной кишки. —уще≠ствуют различные мнени€ по поводу отведени€ экзокринного сока. ¬ывод≠ной проток панкреас может быть перев€зан, блокирован специальным по≠лимером или оставлен открытым (тогда панкреатический сок выдел€етс€ в свободную брюшную полость), соединен соустьем с изолированной по –у петлей тонкой кишки, мочевым пузырем или мочеточником.

ѕри пересадке целой поджелудочной железы вместе с сегментом двена≠дцатиперстной кишки последний соедин€ют анастомозом бок в бок с тон≠кой кишкой или мочевым пузырем. ѕри пересадке сегмента поджелудочной железы выводной проток ее чаще блокируют неопреном или другим быстро отвердевающим синтетическим материалом. ќднако эта методика менее по≠пул€рна по сравнению с отведением панкреатического сока в кишку или мочевой пузырь. ѕри отведении панкреатического сока в мочевой пузырь уменьшаетс€ опасность инфекции, по€вл€етс€ возможность контролиро≠вать содержание амилазы в моче и судить о начинающейс€ реакции оттор≠жени€ и функциональном состо€нии трансплантата, поэтому эту методику часто используют в р€де центров. Ќедостатком соединени€ протока железы с мочевым пузырем €вл€етс€ потер€ большого количества бикар≠бонатов с панкреатическим соком, развитие ацидоза, гематурии, ин≠фекции мочевого пузыр€, стрикту≠ры уретры.

ѕоджелудочную железу, как и почку, пересаживают в подвздошную €мку. ѕри этом последовательно со≠един€ют вены, артерии, выводной проток железы. ѕрин€то три вариан≠та пересадки поджелудочной железы: пересадка только железы (у больных в преуремическом состо€нии), по≠следовательна€ пересадка сначала почки, а потом поджелудочной желе≠зы и, наконец, симультанна€ (одно≠временна€) пересадка почки и желе≠зы.  ажущеес€ преимущество после≠довательной пересадки состоит в том, что панкреас пересаживают на фоне иммуносупрессивной терапии, проводимой по поводу пересаженной ра≠нее почки. ќднако результаты последовательной пересадки оказались хуже одновременной пересадки почки и поджелудочной железы. ѕоэтому в боль≠шинстве случаев теперь производ€т одновременную пересадку обоих органов. ѕри этом пациент подвергаетс€ только одному оперативному вмешательству и получает одинаковую иммуносупрессивную терапию (рис. 28.1).

–еакци€ отторжени€ обычно начинаетс€ с лимфоцитарной инфильтра≠ции ацинусов, развити€ васкулита. ќстровкова€ ткань поджелудочной же≠лезы некоторое врем€ не измен€етс€. Ћимфоцитарна€ инфильтраци€ и по≠вреждение островковой ткани наблюдаютс€ лишь в поздней стадии реакции отторжени€. —ледовательно, повышение концентрации глюкозы в крови не может служить ранним критерием отторжени€, уровень ее повышаетс€ только в необратимой стадии реакции отторжени€. »золированное оттор≠жение панкреас без отторжени€ почки происходит крайне редко. ѕоэтому ранние признаки отторжени€ почки (олигури€, повышение креатинина и др.) €вл€ютс€ одновременно ранними признаками отторжени€ поджелу≠дочной железы. ѕри последовательной пересадке панкреас, а затем почки о начале реакции отторжени€ суд€т по уровню амилазы в моче, что подтвер≠ждает преимущество пересадки панкреас с анастомозом протока железы с мочевым пузырем.

ћорфологически отторжение про€вл€етс€ набуханием трансплантата, размытостью краев пересаженной панкреас, плохой визуализацией ее хво≠ста при ”«». ћагнитно-резонансна€ томографи€ и различные способы ”«» не позвол€ют определить отторжение панкреас. ≈сли при пересадке был наложен анастомоз между мочевым пузырем и сегментом двенадцати≠перстной кишки, окружающим головку поджелудочной железы, то пред≠ставл€етс€ возможность дл€ проведени€ биопсии панкреас через цистоскоп.

»ммуносупрессивна€ терапи€ проводитс€ по общим правилам с приме≠нением 2Ч3 препаратов с разным механизмом действи€ по разработанной схеме. ќсложнени€ в послеоперационном периоде такие же, как после пересадки почек, Ч возможность кровотечени€, скопление жидкости вокруг трансплантата (удал€етс€ с помощью аспирации под контролем ”«»), ин≠фекци€.

ѕосле успешной пересадки поджелудочной железы углеводный обмен нормализуетс€, пациент избавл€етс€ от необходимости вводить инсулин, но зато должен принимать иммуносупрессивные препараты. ќсновна€ цель од≠новременной пересадки панкреас и почки заключаетс€ в том, чтобы оста≠новить прогрессирование нефропатии, ретинопатии, нейропатии.  ак пра≠вило, это удаетс€ достичь, качество жизни пациентов становитс€ намного лучше по сравнению с жизнью на фоне гемодиализа.

“еоретически можно добитьс€ нормогликемии путем трансплантации клеток островков Ћангерганса, практически Ч крайне трудно. ƒл€ этого не≠обходимо измельчить панкреас донора, подвергнуть смесь клеток воздейст≠вию коллагеназы и затем отцентрифугировать клетки островков Ћангерган-са на специальной центрифуге. »з одной панкреатической железы удаетс€ получить очень мало жизнеспособных клеток дл€ введени€ их в портальную вену, в ткань селезенки или под капсулу почки. Ёта методика находитс€ в начальной стадии разработки. ƒелаютс€ попытки пересадки поджелудочной железы от 16Ч20-недельного эмбриона. ≈го размер едва достигает 0,5 см, а масса поджелудочной железы 10Ч20 мг. ∆елеза способна расти и выдел€ть инсулин в течение непродолжительного времени. ¬ мире сделано около 200 экспериментальных пересадок эмбриональной поджелудочной железы с очень ограниченным успехом.

“рансплантаци€ сердца

ѕересадка сердца производитс€ сравнительно часто и занимает второе место после пересадки почек. ”совершенствование методов консервации органов, подавлени€ реакции отторжени€ с помощью современных препа≠ратов, техники искусственного кровообращени€ и интенсивной терапии по≠зволило шире примен€ть пересадку сердца в клинической практике (рис. 28.2).

ѕоказани€ми к трансплантации сердца €вл€ютс€ хроническа€ ишемическа€ болезнь сердца в терминальной стадии развити€ болезни (около 45% всех трансплантаций сердца), кардиомиопати€ с €влени€ми выражен≠ной сердечной недостаточности (45%), т€желые комбинированные пороки сердца, значительно реже Ч другие виды заболеваний сердца.

 ритери€ми отбора реципиентов дл€ трансплантации сердца €вл€ютс€:

1) сердечна€ недостаточность IV степени по классификации Ќью-…орк≠ской ассоциации кардиологов или предполагаема€ продолжительность жиз≠ни пациента менее 6 мес;

2) возраст реципиента Ч от периода новорожденности до 60 лет (в неко≠торых центрах до 65 лет);

3) удовлетворительное состо€ние пациента до по€влени€ признаков ко≠нечной стадии развити€ сердечного заболевани€; у реципиента должна быть нормальна€ функци€ или легко обратима€, временна€ дисфункци€ легких, печени, почек, ÷Ќ—, а также эмоциональна€ стабильность и коммуника≠бельность;

4) резистентность легочных сосудов должна быть нормальной или под≠дающейс€ фармакологической коррекции;

5) у реципиента не должно быть активно развивающейс€ инфекции или онкологического процесса, недавно перенесенной тромбоэмболии легочной артерии, т€желого сосудистого заболевани€.

ѕри выборе метода лечени€ врач должен быть уверен в том, что пересад≠ка сердца €вл€етс€ единственным способом продлить жизнь больного, что все возможности других методов лечени€ т€желого сердечного заболевани€ исчерпаны.

ѕротивопоказани€ми к трансплантации сердца €вл€ютс€: 1) сис≠темные заболевани€ (например, инсулинзависимый сахарный диабет, не поддающиес€ коррекции хронические заболевани€ почек, ÷Ќ—, психиче≠ские заболевани€, активна€ инфекци€ в организме); 2) высокое давление в системе легочной артерии (легочна€ гипертензи€); 3) выраженное ожире≠ние, алкоголизм или наркомани€.

 ритерии отбора доноров. ¬ качестве донора дл€ пересадки сердца дол≠жен быть подобран человек со здоровым сердцем, по возможности моложе 60 лет с клинически установленной смертью мозга. —ердечна€ де€тельность донора должна поддерживаетс€ гипертензивными препаратами непродол≠жительный период времени. ƒонор и реципиент должны иметь одинаковую группу крови. ¬ сыворотке крови реципиента не должно быть преформированных антител против лимфоцитов донора. ƒонор должен иметь нормаль≠ную Ё √ и эхокардиограмму. –азмеры донорского органа могут колебатьс€ от 20 до 50% от размеров сердца реципиента.

ѕересадку сердца выполн€ют только в отделени€х сердечной хирургии, располагающих опытом проведени€ искусственного кровообращени€ с холодовой кардиоплегией, где имеютс€ соответствующее оснащение и квалифированный персонал.

ќперативный доступ Ч срединна€ стернотоми€. ѕосле вскрыти€ пери≠карда ввод€т канюли в нижнюю и верхнюю полые вены дл€ подключени€ аппарата искусственного кровообращени€. ѕродолжительность искусствен≠ного кровообращени€ и холодовой кардиоплегии должна быть возможно короче.

—ердце донора и реципиента иссекают почти полностью, оставл€€ не≠большие участки задних стенок обоих предсердий (места впадени€ полых вен в правое предсердие и место впадени€ легочных артерий в левое пред≠сердие). ѕосле осмотра подготовленного соответствующим образом сердца донора его соедин€ют швами с оставшейс€ задней стенкой левого предсер≠ди€, перегородкой между ними, остатком правого предсерди€, аортой и ле≠гочной артерией реципиента. ѕосле сн€ти€ зажима с аорты принимают ме≠ры дл€ скорейшего восстановлени€ сокращений сердца, если оно не восста≠навливаетс€ самосто€тельно.

»ммуносупрессию провод€т по общим правилам. ¬ последние годы в схему иммуносупрессии включают моноклональные антитела (ќ “« и др.). ¬ течение первого года после операции выживает около 80%пациентов, после 5 лет Ч около 64% и после 10 лет и более Ч 45%.

–еакци€ отторжени€ про€вл€етс€ аритмией, гипотензией, повышением температуры, слабостью, нехваткой воздуха. Ё √ недостаточно информа≠тивна. ƒл€ вы€влени€ ранних признаков реакции отторжени€ используют чрезвенозную эндокардиальную биопсию миокарда с последующим изуче≠нием его гистологической структуры. –утинно используют также радиоизо≠топную вентрикулографию, котора€ позвол€ет следить за реакцией оттор≠жени€ и изменени€ми в процессе лечени€ иммуносупрессантами.

 





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-10-01; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 620 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

¬елико ли, мало ли дело, его надо делать. © Ќеизвестно
==> читать все изречени€...

1585 - | 1256 -


© 2015-2024 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.032 с.