Злоупотребление седативными веществами 3 страница

Абстинентный синдром в III стадии опиомании разворачи­вается, как и на предыдущей стадии болезни, пофазно. Пер­вая фаза развивается через 4—5 ч после отнятия наркотика с появлением психических расстройств — ощущением чувства тоски, апатии. Страха, ужаса перед абстиненцией, как во II стадии, нет. Нельзя объяснить это «привычкой» к состоянию лишения. Такая привычка могла бы образоваться и в течение длившейся несколько лет II стадии. Как и другая симптомати­ка III стадии, отсутствие интенсивных аффектов отражает на­ступившее в III стадии функциональное, энергетическое исто­щение. Зевота, насморк, чиханье, слезотечение незначитель­ны. Расширяются зрачки, возникают зевота, озноб, тело по­крывается липким потом. Выражен акроцианоз, похолодание конечностей.

Âòîðàÿ ôàçà íàñòóïàåò ÷åðåç 12 ÷ ïîñëå îòíÿòèÿ íàðêîòèêà è ñîïðîâîæäàåòñÿ óñëîæíåíèåì ïñèõè÷åñêîãî ñèìïòîìîêîìïëåêñà àáñòèíåíöèè. Äåïðåññèâíûé àôôåêò ñî÷åòàåòñÿ ñ îáåçäâèæåííîñòüþ è áåäíîé ìîòîðèêîé. Ïðåîáëàäàåò ÷óâñòâî áåç­íàäåæíîñòè, îò÷àÿíèÿ. Ìûøå÷íûå áîëè íåçíà÷èòåëüíûå. Õà­ðàêòåðíû áîëè â ñåðäöå ñæèìàþùåãî, äàâÿùåãî õàðàêòåðà.

Третья фаза наступает на 2-е сутки отнятия и характеризу­ется утяжелением психопатологической симптоматики и по­явлением судорог в конечностях. Депрессивные переживания углубляются и становятся монотонными, наблюдаются глубо­кая тоска, чувство безысходности. Адинамия доходит до сте­пени аспонтанности. Больные лежат часами в одной позе, отвернувшись к стене, не переносят шум, смех, свет. Наблюда­ются полная анорексия и бессонница. Мышечные боли прак­тически отсутствуют. Иногда возникают судорожные сведения икроножных мышц, хотя мышечный тонус снижен, а мышцы вялы и атоничны. Отмечалась брадикардия до 60 ударов в мин, гипотензия — снижение АД до 90—70/60—40 мм рт. ст.

Четвертая фаза возникает к концу 2-х суток отнятия и ха­рактеризуется диспепсическими явлениями.

Больные выглядят измученными, вялыми, глубоко обесси­ленными. Постоянно находятся в постели. Кожа лица сухая, землисто-серого цвета, глаза тусклые, глубоко запавшие, на лице застывшее выражение скорби, печали — «маска Гиппо­крата». Понос становится изнуряющим, с тенезмами, схватко­образными болями и резями по ходу кишечника. Тошноты и рвоты нет.

Острый период абстиненции в III стадии более длителен, чем во II, и длится до 14 дней. Общая длительность абстинен­ции — до 5—6 нед.

Выход из острого состояния абстиненции литический, бо­лее затянутый, но так же, как и во II стадии, симптомы исче­зают в обратной последовательности к своему появлению. Первыми признаками улучшения также служат сужение зрач­ков, нормализация АД, пульса. Улучшается настроение. Затем исчезают и диспепсические явления, выравнивается сон. Ос­таточные явления в абстиненции — дистимические расстрой­ства, астения, неуверенность в себе, пессимистическая оценка будущего, легкое возникновение компульсивного влечения к наркотикам. Булимия отсутствует. Ритм и качество сна нару­шены, постоянно физическое недомогание. После минования абстинентного синдрома больные остаются энергетически сниженными: физически слабы, вялы, быстро утомляются.

Êàê ìû âèäèì, àáñòèíåíòíûé ñèíäðîì çàìåòíî îòëè÷àåòñÿ îò òîãî, êîòîðûé íàáëþäàåòñÿ âî II стадии. Если в абстинент­ном синдроме у госпитализированных больных наркоманией II стадии назначение опиатов снижает имевшиеся до инъек­ции гипертензию и тахикардию, то инъекция морфина в аб­стиненции при наркомании III стадии устраняет дотоле отме­чавшуюся гипотензию и брадикардию. Такие же изменения мы видим в мускульных функциях. У больных наркоманией II стадии морфин снижает мышечную гипертензию и гипер­рефлексию, III стадии — устраняет мышечную гипотензию и гипорефлексию. Таково же действие опиатов и на высшие психические функции в абстинентном синдроме: снятие на­пряженности, седативный эффект во II стадии и тонизация, активирующий эффект в III стадии.

Отличия абстиненции III стадии опиизма заключаются в меньшей выраженности чиханья, насморка, слезотечения и, главное, меньшей выраженности расстройств со стороны мшечного аппарата. Мы не наблюдаем мышечной гипертензии и мышечных болей. Такие больные отмечают лишь мышеч­ный дискомфорт; мышцы гипотоничны, а не гипертоничны, как в абстинентном синдроме II стадии болезни, болевых ощущений, не связанных с судорогами, нет. Однако боли в межчелюстных суставах и жевательных мышцах сохраняются.

В связи с тем что абстинентный синдром в III стадии нар­комании сопровождается сосудистой гипотензией и брадикардией, а не гипертензией и тахикардией, то вероятность сосу­дистого коллапса в абстиненции высока у больных в III ста­дии и гипотензирующие нейролептики противопоказаны. Диспепсические явления более выражены, хотя у больных от­сутствуют при этом реакции беспокойства, они не предъявля­ют так часто жалоб, как больные во II стадии. Они рассматри­вают понос как обычное, обязательное явление в абстинен­ции, к которой они привыкли. При абстинентном синдроме в III стадии болезни на первый план выступают состояние вя­лости, анергии (а не напряженности и беспокойства, как во II стадии) и депрессия, которая утрачивает напряженность, выглядит более глубокой, более длительной. Больные лежат в постели, а не беспокойно мечутся по палате. Чувство безыс­ходности и безнадежности окрашивает все их слова и поступ­ки. Часты суицидальные мысли. Они не навязчивы с жалоба­ми, как больные во II стадии, нетребовательны, иногда пла­чут.

Ïðè ïåðåëîìå â òå÷åíèè àáñòèíåíöèè áîëüíûå ñòàíîâÿòñÿ ñîáðàííåå, ïîäâèæíåå. Íà÷èíàþò ñëåäèòü çà ñâîèì âíåøíèì âèäîì, êóðèòü, îáùàòüñÿ ñ ïåðñîíàëîì è äðóãèìè áîëüíûìè, à íå òîëüêî ñ íàðêîìàíàìè, êàê áûâàåò íà âûñîòå àáñòèíåíöèè. Íàñòðîåíèå âûðàâíèâàåòñÿ, íî ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ åãî êîëåáà­íèÿ. Êðèâàÿ àïïåòèòà íå ïîäíèìàåòñÿ ðåçêî ââåðõ. Åñëè ó áîëüíûõ âî II стадии быстро восстанавливается и дефицит массы тела, и потеря ее в первые 7—10 дней абстиненции, то в III стадии аппетит нормализуется, булимии нет. Нарастание массы тела идет медленно, ступенеобразно, несмотря на спе­циальные медикаментозные назначения. Абстинентный син­дром и во II и в III стадиях опийной зависимости снимается опиатами и опиоидами (морфий, кодеин, метадон, трамал), независимо от того, какой препарат для больного был посто­янным. Гашиш, как и другие дислептики, не улучшает состоя­ние. Седативные средства (снотворные, транквилизаторы) да­ют кратковременное облегчение.

После полного купирования абстинентного синдрома боль­ной обычно еще не чувствует себя полностью здоровым, как это бывает во II стадии. Он плохо ест, слаб физически, ему трудно приступить к работе, «лень, ничего не хочется делать», быстро устает. Легко отвлекаем. Настроение колеблется, фон настроения снижен. Характерна гипотензия (до 90—100/50—70 мм рт. ст.). Даже по прошествии 4—6 мес остаются низкая работоспособность, высокая утомляемость, сниженное на­строение, суженные интересы. Рецидив определяется или же­ланием «стать работоспособным», «живым», или возникшим компульсивным влечением. Часто возникают рецидивы и под влиянием среды.

Интересно, что после длительной ремиссии первые инъек­ции опиатов могут оказывать и седативный эффект при ис­пользовании незначительных доз. Однако возрастание толе­рантности и стимулирующий эффект появляются в кратчай­шие сроки, после нескольких инъекций.

Измученные постоянными поисками наркотика, а вследст­вие трудности добывания — тягостными ощущениями абсти­ненции, конфликтами, ожиданием неприятностей, в редких случаях и виной перед семьей, больные приходят к решению отказаться от наркотика. Из них подавляющее большинство самостоятельно обращаются к врачам за помощью именно на этой, III стадии заболевания. Как правило, они вначале про­буют пресечь наркотизацию самостоятельно, в основном вы­бирая два способа. Первый — массивный прием спиртного, до глубокой интоксикации, состояния оглушения, сквозь кото­рое проявления абстинентного синдрома доходят притуплён­ными. Иногда вместо алкоголя применяют димедрол, сно­творные и сильные транквилизаторы. Результатом этого вида «лечения» является возвращение к прежнему злоупотребле­нию, так как длительность опийной абстиненции превышает время, в течение которого больной физически способен при­нимать алкоголь и другие средства в оглушающих дозах. Столь же неэффективен и второй способ — постепенное сни­жение дозировок. В первые дни больные полны оптимизма и полагают, что мнение о трудности избавления от наркомании неоправданно, так как они успешно держатся вначале на ми­нимальных, препятствующих абстиненции дозах, а затем впервые узнают о возможности приема без тягостных послед­ствий, еще меньших. Энтузиазм помогает сохранять удовле­творительное самочувствие. Однако спустя несколько дней происходит срыв — возвращение к прежним максимальным, а иногда и более высоким дозам. Зачастую больные, пытаясь избавиться от одного вида наркомании, переходят к другому. Так, в наших наблюдениях многие из них стали барбитуроманами, «лечась» от алкоголизма или опиизма, при этом III ста­дия явилась этапом наибольшей выраженности наркоманической зависимости.

Ïîñëåäñòâèÿ è îñëîæíåíèÿ õðîíè÷åñêîé èíòîêñèêàöèè îïèà­òàìè. Интересует вопрос, что наблюдается, помимо описан­ного наркоманического синдрома (синдром измененной реак­тивности, синдром психической зависимости, синдром физи­ческой зависимости), у злоупотребляющих опиатами?

Ïåðâûå ïîñëåäñòâèÿ ìîæíî óñìîòðåòü âî II стадии болез­ни, когда развивается состояние, которое можно квалифици­ровать как астенический синдром. На этом этапе Ю. П. Сиво­лапом (2001—2003) описаны феномены невротического реги­стра — нарушения сна, фобии, ипохондрическая фиксация, тревога и пр. При вынужденных перерывах в приеме наркоти­ка снижается работоспособность. Больные легко устают, не могут выполнять однообразную работу. Исчезает интерес к прежним занятиям. Качественно осмысление не страдает, од­нако интеллектуальные процессы требуют определенного осознаваемого усилия, вызывают быстрое утомление. Концен­трация внимания затруднена. В общих чертах наблюдавшиеся нами последствия опиомании соответствуют давно известным в литературе еще со времен А. Эрленмейера, П. Солье и Э. Крепелина. Э. Крепелин находил у морфинистов наруше­ние памяти, падение продуктивности умственной работы, особенно творческой, которая может поддерживаться на неко­торой высоте под влиянием морфина, утомляемость, невоз­можность планомерной деятельности. Те же дефекты отмеча­лись В. А. Горовым-Шалтаном1: «затруднение сосредоточения на внешних раздражениях при способности к длительному на­пряжению внимания после впрыскивания», «раздражитель­ность, аффективные проявления астенического порядка», «ас­тения, охватывающая интеллектуальную сферу». В. А. Горо-вой-Шалтан справедливо, на наш взгляд, считал, что даже в наиболее тяжелых случаях морфинизма при прекращении злоупотребления и ликвидации абстиненции интеллектуаль­ная деятельность восстанавливается, хотя и медленно.

Настроение остается депрессивным. Слабодушия не отме­чалось, но эмоциональная лабильность выражена. Аффекты не насыщены, легко истощаемы, что делает больных наркома­нией менее агрессивными. Преступления с насилием обычно совершаются в абстиненции под влиянием компульсивного влечения. Иную картину мы видим у больных алкоголизмом и у злоупотребляющих барбитуратами, другими снотворными, стимуляторами и психодислептиками. По образному выраже­нию D. McCarthy (1941), «алкоголик приходит домой и бьет жену; когда же наркоман приходит домой, то жена бьет его». Для опиоманов обычными преступлениями являются кража и мошенничество с целью добыть наркотик; осуждаются они также за хранение и другие операции с наркотиками. В по­следние годы, что можно связать с ростом агрессивности в обществе, наркоманы совершают грабежи и разбои.

'Áóäó÷è âîåííûì ïñèõèàòîðîì, ïîãèá â ÂÎÂ. Íåîïóáëèêîâàííàÿ äèññåðòàöèÿ íàõîäèòñÿ â áèáëèîòåêå Âîåííî-ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè â Ñàíêò-Ïåòåðáóðãå.

Âî II стадии заболевания отмечается общее соматическое истощение, придающее больным наркоманией характерный вид. Дефицит массы тела составляет 7—10 кг. Все больные выглядят старше своих лет. Наблюдаются преждевременные поседение и облысение, волосы теряют блеск, становятся ломкими. Цвет лица бледный, но без землистого оттенка, свойственного барбитуроманам. Иногда кожа приобретает желтоватый оттенок, какой бывает у послеоперационных больных, у очень старых людей, но который не наводит на мысль о заболевании печени. В сочетании с ранними и обиль­ными морщинами этот оттенок кожи заставляет предполагать, что причины его в обезвоживании, хотя больные во II стадии заболевания не жалуются на повышенный диурез и не отме­чают сниженное потребление жидкости.

В литературе описан обильный кариес у наркоманов. Од­нако, на наш взгляд, более свойственна другая патология зу­бов, о чем мы не нашли упоминания. С зубов сходит эмаль, и они начинают вначале обламываться, а затем выпадать без бо­ли. У многих молодых больных через 5—7 лет постоянной наркотизации, находившихся еще во II стадии заболевания, отсутствовала большая часть зубов. Подобно волосам, ногти также теряют блеск, становятся хрупкими, обламываются слоями, оставляя по краю характерные зазубрины.

Çäåñü ñëåäóåò îñòàíîâèòüñÿ íà âîïðîñå î òðîìáîôëåáèòàõ áîëüíûõ íàðêîìàíèåé. Ñòàðûå àâòîðû îïèñûâàëè ðàçëèòûå, îõâàòûâàþùèå âñþ ïîâåðõíîñòü êîíå÷íîñòè âîñïàëåíèÿ âåí. Ôëåáèòû ñ÷èòàëèñü îäíèì èç äèàãíîñòè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ìîðôèíèçìà. Îäíàêî â íàøåé ïðàêòèêå ó íàðêîìàíîâ, ââîäÿ­ùèõ ìîðôèí (íå òîëüêî àìïóëèðîâàííûé, íî è ïðèãîòîâëåí­íûé ñàìîäåëüíî èç ïîðîøêà), ïîäîáíûõ ïîðàæåíèé âåí ìû íå âèäåëè. Ýòî òåì áîëåå ïîðàçèòåëüíî, ÷òî ââåäåíèå íàðêî­òèêà áîëüíûìè âñåãäà ïðîèçâîäèòñÿ â àíòèñàíèòàðíûõ óñëî­âèÿõ. Âîçìîæíî, ýòî ñëåäóåò ïîñòàâèòü â ñâÿçü ñ èçìåíåíèåì òåõíîëîãèè ïîëó÷åíèÿ ìîðôèíà. Áîëåå «÷èñòûé» ìîðôèí ïðî­ÿâëÿåò ñâîå èçâåñòíîå ñâîéñòâî ïîâûøàòü ñâåðòûâàåìîñòü êðîâè, ÷òî, äîëæíî áûòü, ïðåïÿòñòâóåò ðàñïðîñòðàíåíèþ çà­íåñåííîé èíôåêöèè. Êðîìå òîãî, êàê ìû ïîñòàðàåìñÿ ïîêà­çàòü â ãëàâå, ïîñâÿùåííîé ïàòîãåíåçó íàðêîìàíèè, ìîðôèí âûçûâàåò ïîñòîÿííóþ ñòèìóëÿöèþ àäðåíåðãè÷åñêîé ñèñòåìû, ÷òî ñëóæèò àíòèâîñïàëèòåëüíûì öåëÿì.

Действительно, даже у истощенных больных во II стадии заболевания мы не видели каких-либо воспалительных про­цессов. У них не было даже гнойничковых поражений кожи, в то время как аспае vulgaris обязательны для больных алкого­лизмом и злоупотребляющих снотворными. Поражения вен мы наблюдали только у больных, вводивших себе внутривен­но растворы опия (сырец, Simplex и пр.). Сами больные нар­команией знают, что «жжет вены» у того, кто вводит опий.

При этом происходит заращение русла вены, но без призна­ков сопутствующего воспаления, без опухания и покраснения соответствующего участка. Мы видели таких больных, единст­венным местом введения у которых оставались дорсальные вены стопы или кисти. Вены предплечий, плеч, бедер, голе­ней, поверхностные вены живота представляли собой плотные на ощупь жгуты. По ходу этих склерозированных вен отмеча­лись гипестезия (в то время как невритические расстройства чувствительности опиоманам несвойственны) и синевато-ко­ричневатое окрашивание.

Психосоматическое состояние больного наркоманией в III стадии представляет собой не только утяжеление, но и из­менение качества дефектов, отмечавшихся уже во II стадии заболевания. Они достигают степени глубокой гипоергии пси­хических и соматических функций на фоне резкого прежде­временного постарения. Истощение иммунной системы от­крывает путь всем тем последствиям наркотизма, о которых шла речь в части II. Нам не удалось установить достаточной специфичности дефектов, свойственных опиомании. Они еще менее выражены, чем наблюдаемые при алкоголизме (органи­ческий тип деменции, поражение сердечно-сосудистой систе­мы, печени, другие органные болезни и пр.), при барбитуратизме, злоупотреблении другими снотворными (органический тип деменции с брадипсихией).

 ïîñëåäíèå ãîäû îñëîæíåíèÿ îïèèçìà ïîêàçûâàþò îïðåäå­ëåííûé ïàòîìîðôîç, âûçâàííûé òåõíîëîãè÷åñêèì çàãðÿçíåíè­åì ïðè êóñòàðíîì èçãîòîâëåíèè íàðêîòèêà. Îñîáåííî çëîêà÷å­ñòâåí ñïîñîá — ñ ïðèìåíåíèåì àöåòîíà è ïðîèçâîäíûõ õëî­ðà — èçâëå÷åíèÿ îïèéíûõ àëêàëîèäîâ èç ñóõèõ ìàêîâûõ ãîëî­âîê è ñòåáëåé («ñîëîìêè»); ïîëó÷åííûé ðàñòâîð íàðêîòèêà íà­çûâàåòñÿ íà æàðãîíå ýòîãî êðóãà «ñóëòûãîé». Ìû íàáëþäàåì îñîáîå óòÿæåëåíèå ñîìàòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé îïèèçìà, â ÷àñò­íîñòè ïîðàæåíèå ïàðåíõèìàòîçíûõ îðãàíîâ: áûñòðî ðàçâèâ­øóþñÿ êàðäèîìèîïàòèþ, ãåïàòèò ñ òîêñè÷åñêèìè è äèñòðîôè­÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè ãåïàòîöèòîâ è ìåæóòî÷íîé òêàíè, ñìå­øàííóþ ôîðìó öèððîçà ïå÷åíè; áåëêîâóþ äèñòðîôèþ ïî÷åê, ãëîìåðóëîíåôðèò, íåôðîç è íà÷àëüíûå ýòàïû ñêëåðîçà ïî÷åê. Ñìåðòü íàñòóïàëà âñëåäñòâèå íå òîëüêî ïàðàëè÷à äûõàíèÿ, ÷òî îáû÷íî äëÿ íàðêîìàíîâ, íî è îò îñòðîé ïå÷åíî÷íîé êîìû; îòå­êà ëåãêèõ (ãåìîððàãèè â ëåãî÷íîé, ïå÷åíî÷íîé, ìîçãîâîé òêà­íÿõ è ìèêðîöèðêóëÿòîðíûé ãåìîñòàç). Ïèòüå ðàñòâîðà «ñóëòûãè» âûçûâàåò âîñïàëåíèå âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâîãî òðàêòà (ñòîìàòèò, ýçîôàãèò, ãàñòðèò) ñ èçúÿçâëåíèåì è ó÷àñòêàìè íåê­ðîçà; îäèí áîëüíîé óìåð âñëåäñòâèå ïðîðûâà íåêðîòè÷åñêîé ÿçâû ïèùåâîäà è ïîïàäàíèÿ íàðêîòè÷åñêîãî ðàñòâîðà (ñ ÷àñòè­öàìè «ñîëîìêè») â ñðåäîñòåíèå è ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü.