СЕМИНАР № 8. ИСТОРИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ В РОССИИ
План семинарского занятия:
1. Формирование медицинской этики в России XIX в.
2. Медицинская этика в СССР
3. Медицина в условиях авторитаризма и тоталитаризма
4. Медицинская этика в современной России
Темы докладов:
1. Этические воззрения Н.И. Пирогова
2. Проблемы медицинской этики в публицистике В.А. Манассеина
3. Этика врача в советском здравоохранении
4. Основные биомедицинские проблемы современного российского здравоохранения
Основные понятия темы (выписать определения в тетрадь):
милосердие, эвтаназия, этикет, филантропия, альтруизм, авторитаризм, тоталитаризм, медицинский эксперимент.
Пояснительная записка к семинару № 8.
Формирование медицинской этики в России XIX в.
Первые переводы на русский язык отдельных произведений Гиппократа («Клятва», «Закон», «Афоризмы») появились в печатном виде лишь в 1840 г. Однако несколькими десятилетиями ранее Гиппократа настойчиво пропагандировал на медицинском факультете Московского университета М.Я. Мудров (1776-1831).
Врачебная этика, по М.Я. Мудрову, предваряет всю медицину: изложение «обязанностей» врачей и «прочных правил, служащих основанием деятельному врачебному искусству», он начинает с этических наставлений. Положение этики Гиппократа об уважении к больному в устах М.Я. Мудрова звучит так: «Начав с любви к ближнему, я должен бы внушить вам всё прочее, проистекающее из одной врачебной добродетели, а именно услужливость, готовность к помощи во всякое время, и днем и ночью, приветливость, привлекающую к себе и робких и смелых, милосердие к чувствительным и бедным;... снисхождение к погрешностям больных; кроткую строгость к их непослушанию... Наряд твой должен быть таков: что встал, то готов. Не только в бодрственном состоянии, но и в самом сне изнемогшего тела твоего при одре болящего ты бодрствуй духом, слыши дыхание его, внимай его требованиям, стенанию, кашлю, бреду, икоте; и воспряни от твоего бодрственного сна».
М Я. Мудров подчеркивает элементы филантропии в профессиональной деятельности врача, считая, что выбравшему эту профессию должно быть присуще бескорыстие. Соответствующее место книги Гиппократа «Наставления» в переводе М.Я. Мудрова звучит так: «...Иногда лечи даром на счет будущей благодарности, или, как говорится: не из барыша, была бы слава хороша...»
В нескольких местах своего «Слова о способе учить и учиться медицине практической» М.Я.Мудров говорит о врачебной тайне: «Хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных; молчание о виденных или слышанных семейных беспорядках... Язык твой, сей малый, но дерзкий уд, обуздай на глаголы неподобные и на словеса лукавствия».
Отношение к безнадежным умирающим больным рассматривается у М.Я. Мудрова в разных аспектах. Тема умирающего больного является частью его клинико-теоретических представлений: «Мы видим четыре рода болезней: одни излечимы, другие неизлечимы; одни полезны для поддержания общего здравия, другие угрожают здранию и жизни». Диагностика неизлечимой болезни, определение фатального прогноза, когда врачу встречается такой случай – это тоже профессиональный долг врача: «Будь готов ещё отвечать на самые трудные вопросы, с коими тебя ожидают родные его в другой комнате, на вопросы: об исходе болезни, о близкой опасности, или о предстоящей смерти». Близким больного это нужно, «дабы при предстоящей опасности исподволь готовились и думали о будущем своем жребии». А врача правильное предсказание спасает от «семейственных упреков» и всегда содействует упрочению его авторитета.
Относительно информирования обреченных больных у М.Я. Мудрова имеются противоречивые рекомендации. В «Слове о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача» говорится: «Многое от больного надобно скрывать, всегда входить к нему с веселым, внушительным лицом... но не открывать настоящего положения болезни и будущего оной исхода...». В «Слове о способе учить и учиться медицине практической...» (преимущественно содержащем собственные медико-теоретические и этические суждения автора) мы читаем: «Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак или незнающего или бесчестного врача». В этом противоречии зафиксирована одна из этических дилемм (имеющих особую актуальность в современной медицине): уважение моральной автономии личности (включающее право любого больного на информацию), с одной стороны, и гуманный характер уважения (врача, окружающих) к страху смерти в душе практически каждого человека, с другой. В самом общем виде у М.Я. Мудрова имеется идея паллиативной помощи безнадежным больным: «Облегчение болезни неизлечимой и продолжение жизни больного». В конечном счёте решение всех вопросов, возникающих во взаимоотношениях врача и больного, М.Я.Мудров как бы сводит к общему знаменателю – завоеванию доверия больного: «Теперь ты испытал болезнь и знаешь больного; но ведай, что и больной тебя испытал и знает, каков ты. Из сего ты заключить можешь, какое нужно терпение, благоразумие и напряжение ума при постели больного, дабы выиграть всю его доверенность и любовь к себе, а сие для врача всего важнее».
Много внимания в своих этических наставлениях М.Я.Мудров уделяет теме отношения врача к своей профессии. Хорошо известный афоризм М.Я.Мудрова – «Во врачебном искусстве нет врача, окончившего свою науку» содержит в себе и идею непрерывного профессионального образования специалистов-медиков, и вполне осознанную только в будущем проблему их постдипломной подготовки.
Истинный врач не может быть посредственным врачом: «... врач посредственный более вреден, нежели полезен. Больные, оставленные натуре, выздоровеют, а тобою пользованные умрут». А отсюда следует его совет студенту, если тот окажется не готов к постижению огромного массива медицинских знаний, к освоению труднейших секретов врачебного искусства: «Кто не хочет идти к совершенству сим многотрудным путем, кто звания не хочет нести с прилежностью до конца дней своих, кто не призван к оному, но упал в оное препнувшись, тот оставь заблаговременно священные места сии и возвратись восвояси».
Обсуждая вопросы межколлегиальных отношении врачей, М.Я.Мудров говорит, что всякий честный врач в случае профессионального затруднения обратится за помощью к товарищу-врачу, а умный и благожелательный врач не будет из зависти поносить коллег.
Прямо следуя Гиппократу, М.Я.Мудров говорит о своих учителях: «За добрые советы и мудрые наставления врачам Фрезу, Зыбелину, Керестурию, Скиадану, Политковскому, Миндереру и приношу здесь достодолжный фимиам».
В некотором смысле вся жизнь и в особенности смерть М.Я.Мудрова «имеет достоинство этического аргумента» (как сказал А.А.Гусейнов о жизни самого знаменитого врача XX в. А.Швейцера). М.Я.Мудров умер летом 1831 года во время эпидемии холеры. Он заразился после многомесячной работы, занимаясь лечением холерных больных и организуя мероприятия по борьбе с эпидемией сначала в Поволжье, а потом в Петербурге. Надпись на его могильной плите, в частности, гласит: «Под сим камнем погребено тело Матвея Яковлевича Мудрова...окончившего земное поприще свое после долговременного служения человечеству на христианском подвиге подавания помощи заражённым холерою в Петербурге и падшего от оной жертвой своего усердия».
Ярчайшую страницу в истории отечественной медицины представляет врачебная и общественная деятельность Ф.П.Гааза (1780-1853), известного своим афоризмом: «Спешите делать добро!» Молодой немецкий врач, доктор медицины Фридрих Йозеф Гааз прибыл в Россию в качестве домашнего врача княгини Репниной в 1806 г., затем он военным врачом прошёл с русской армией от Москвы до Парижа, вернулся в Москву, где в 1825-1826 гг. был назначен штадт-физикусом (главным врачом) Москвы, а с 1829 г. до самой смерти в 1853 г. был секретарем Комитета попечительства о тюрьмах и главным врачом московских тюрем.
Полувековая врачебная деятельность Гааза в России, которого привыкли называть здесь Федором Петровичем, снискала ему славу «святого доктора». Свою легендарную славу Ф.П.Гааз обрел благодаря подвижнической деятельности в Комитете попечительства о тюрьмах. Этот замечательный врач, у которого охотно лечилась знать, все свои силы отдавал самым обездоленным - ссыльным, каторжанам и т.д.; в условиях тогдашней социально-политической организации и при тогдашнем состоянии медицинских служб в России он стремился охранять особые права заключенных на защиту, охрану их здоровья и медицинскую помощь; его усилиями была построена «Полицейская больница» для больных бродяг и арестантов (в конце века ей присвоили имя Александра III, но в Москве все ее называли Гаазовской); везде он неустанно вводил устройство ванных и отдельных для мужчин и женщин ретирад (туалетов); десять лет длилась его борьба с министерством внутренних дел за отмену так называемого «прута» (шедшие по этапу ссыльные попарно приковывались к длинной железной палке - вперемежку мужчины и женщины); он сконструировал облегченные кандалы, проведя на себе эксперимент - можно ли, будучи закованным по ногам и рукам, пройти 5-6 верст, и т.д. и т.п.
Необходимо подчеркнуть, что деятельность Ф.П. Гааза осуществлялась за несколько десятилетий до возникновения в 1859-1863 гг. Международного движения Красного креста, поставившего задачей помощь всем раненым во время боевых действий - независимо от гражданства, национальности и т.д. И тем более Ф.П. Гааз предвосхитил принятие множества современных документов международного права, запрещающих любые формы жестокого, бесчеловечного обращения с людьми и в особенности выделяющих роль врачей, медицинского персонала при этом.
Приведем хотя бы несколько примеров, основанных на документах, характеризующих высочайший уровень врачебной этики Ф.П.Гааза. Осенью 1830 г. в Москве началась эпидемия холеры (той самой, что унесла жизнь М.Я. Мудрова): «В госпиталь принесли первого холерного... Вот, коллеги, - сказал Гааз, - наш первый больной... Здравствуй, голубшик, мы тебя будем лечить, и ты с Божьей помощью будешь здоров. Наклонившись к дрожащему от озноба и судорог больному, он поцеловал его».
Кроме так нужного врачу терапевтического оптимизма, кроме внушения так нужной больному веры в выздоровление, здесь есть еще один важный момент: долгом врача является борьба с паническими настроениями, преодоление в массе населения ужаса, фобий перед эпидемией.
Еще один пример. В 1891 г. профессор Новицкий рассказал про случай, свидетелем которого он был в молодости. Это была 11-летняя крестьянская девочка, лицо которой было поражено так называемым «водяным раком» (в течение 4-5 дней уничтожившем половину лица вместе со скелетом носа и одним глазом). Разрушенные, омертвевшие ткани распространяли такое зловоние, что не только медицинский персонал, но и мать не могли сколько-нибудь долго находиться в палате. «Один Федор Петрович, приведенный мною к больной девочке, пробыл при ней более трех часов кряду и потом, сидя на ее кровати, обнимал ее, целуя и благославляя. Такие посещения повторялись и в следующие дни, а на третий - девочка скончалась...». В контексте собственно медицинской этики следует обратить внимание на религиозные истоки мировоззрения Ф.П.Гааза: «Я прежде всего христианин, а потом уже врач». С нашей точки зрения, особенность духовного строя личности Ф.П.Гааза была в том, что для него как бы не существовало феномена удвоения морали - имеющегося в любом обществе разрыва между нравственным идеалом (должным) и реальными нравами (сущим). Ф.П.Гааз не оставил трудов по медицинской этике, но сама его жизнь есть олицетворение врачебного долга.
Младшим современником М.Я.Мудрова и Ф.П.Гааза был Н.И.Пирогов (1811-1881). Вскоре после окончания Московского университета, а именно в 1836 г., Н.И.Пирогов приступает к работе профессора и заведующего хирургической клиникой Дерптского (Тартуского) университета. Его отчет за первый год работы в Дерпте исключительно важен в контексте истории медицинской этики. В отчете рассматривается одна из самых острых проблем профессиональной этики врача - проблема врачебных ошибок. В предисловии к первому выпуску «Анналов хирургического отделения клиники императорского Дерптского университета» (1837) Н.И.Пирогов пишет: «Я считал... своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих».
Перед входом в старинные анатомические театры еще и сегодня можно прочитать афоризм «Здесь мертвые учат живых». Отношение Н.И.Пирогова к врачебным ошибкам побуждает нас углубить смысл этой сентенции в нравственно-этическом плане. Да, врачебные ошибки – это зло. Но тот, кто останавливается на пессимистичной и апатичной констатации «врачебные ошибки неизбежны», находится на позиции этической капитуляции, что безнравственно и недостойно звания врача. Согласно «Анналам» Н.И.Пирогова, врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Н.И.Пирогов считал, что такая моральная позиция может возместить (искупить) «зло врачебных шибок».
Знаменательно, что в качестве эпиграфа к «Анналам» автор приводит цитату из «Исповеди» Руссо. «Анналы» Н.И.Пирогова - тоже исповедь. Однако то, что для Руссо было духовным подвигом философа, Н.И. Пирогов делает профессиональной этической нормой врача. То есть у Н.И.Пирогова искупление «зла врачебных ошибок» дополняется ещё одним условием - беспощадной самокритикой, абсолютной честностью перед самим собой. Получается, что речь идет о следовании моральной норме, которая требует от врача духовного подвига. И.П.Павлов о самом факте издания Н.И.Пироговым «Анналов» писал: «Такая беспощадная, откровенная критика к себе и к своей деятельности едва ли встречается где-нибудь еще в медицинской литературе. И это - огромная заслуга! В качестве врача около больного, который отдает судьбу в ваши руки, и перед учеником, которого вы учите в виду почти всегда непосильной, но, однако, обязательной задачи - у вас одно спасение, одно достоинство - это правда, одна неприкрытая правда».
В свете тенденций развития медицинской этики в конце XX в. необходимо обратить внимание на этическое содержание принципов «сортировки» раненых, предложенных Н.И.Пироговым во время Крымской войны 1853 - 1856 гг. Вспоминая в 1876 г. о зарождении и организации движения русских сестер милосердия, Н.И.Пирогов, в частности, говорит, что помощь раненным в осажденном Севастополе осуществлялась таким образом, что все они при поступлении «сортировались по роду и градусу болезни» на: 1) требующих срочных операций; 2) легкораненных, получающих медицинскую помощь и сразу переправляемых в лазареты для долечивания; 3) нуждающихся в операциях, которые, однако, можно произвести через день или даже позднее; 4) безнадежно больных и умирающих, помощь которым («последний уход и предсмертные утешения») осуществляли только сестры милосердия и священник. Мы находим здесь предвосхищение идей современной медицинской этики -отказа при фатальном прогнозе от экстраординарной терапии (пассивной эвтаназии) и права безнадежно больного на смерть с достоинством.
Подход Н.И.Пирогова к проблеме врачебных ошибок стал своего рода этическим эталоном для его учеников и последователей. Приведем два примера. Известный профессор акушерства и гинекологии (руководитель кафедры Петербургской Медико-хирургической академии) А.Я.Крассовский оперировал молодую женщину с гигантской кистой яичника. Через 40 часов после операции пациентка умерла. На вскрытии выяснилось, что врач оставил в брюшной полости тампон из губки. А.Я.Крассовский детально описал этот случай в популярном врачебном журнале «Медицинский вестник» (№1, 1870), методично обсуждая вопросы: «1. Когда и как попала губка в брюшную полость? 2. Были ли приняты надлежащие предосторожности для того, чтобы все губки были вовремя удалены из брюшной полости? 3. Насколько губка могла быть причиной несчастного исхода операции? 4. Какие меры должны быть приняты для избежания подобных случаев на будущее время?» В заключение врач-ученый рекомендует пересчитывать губки до и после начала операции, а также снабжать их длинными тесемками. В 1886 г. не только медицинская общественность, но и средства массовой информации обсуждали самоубийство С.П.Коломнина - профессора-хирурга Петербургской военно-медицинской академии. Он оперировал женщину по поводу язвы прямой кишки. Проведя анестезию раствором кокаина в виде клизмы 4 раза по 6 гран (1,5 грамма), хирург произвел выскабливание язвы с последующим прижиганием. Через 45 минут после операции состояние больной резко ухудшилось, неотложные лечебные мероприятия (в том числе трахеотомия) эффекта не дали, и больная умерла спустя 3 часа после операции. На вскрытии была подтверждена версия отравления кокаином. Еще перед операцией коллега С.П.Коломнина профессор Сущинский высказал мнение, что максимальная доза кокаина в данном случае должна быть 2 грана. Профессор С.П.Коломнин основывался на данных литературы, согласно которым доза применявшегося уже два года в европейских клиниках кокаина колебалась от 6 до 80 и даже до 96 гран. Несколько вечеров провел С.П.Коломнин (вместе со своим ассистентом) за анализом соответствующей научной литературы. С.П.Боткин, к которому С.П.Коломнин приходил в эти дни советоваться, принося с собой кипы медицинских книг и журналов, позднее говорил, что ошибиться в данном случае мог бы каждый. Однако ситуация усугублялась тем, что в самом начале С.П.Коломнин неверно поставил диагноз, предполагая туберкулез, а у больной на самом деле был сифилис, то есть операция ей вообще не была показана. Отвечая на уговоры товарищей не придавать этому случаю особого значения, С.П.Коломнин говорил: «У меня есть совесть, я сам себе судья». Спустя 5 дней после операции он застрелился. Его поступок имел огромный общественный резонанс. Было опубликовано множество воспоминаний о нем, рисующих образ врача, обладающего высоким профессионализмом, кристально честного и благородного.
Признанным лидером клинической медицины в России был С.П.Боткин (1832-1889), возглавлявший почти 30 лет кафедру терапевтической клиники в Военно-хирургической академии, а с 1878 г. и до конца жизни - Общество русских врачей им. Н.И. Пирогова. С.П. Боткин - участник двух войн: в Крымскую войну он работал под руководством Н.И. Пирогова, в русско-турецкой войне 1877-1878 гг. участвовал в качестве лейб-медика при царской ставке. Его «Письма из Болгарии» (к жене) представляют собой интересный и важный исторический документ. В одном из писем С.П. Боткин, отметив «хороший нравственный уровень, на котором стояли наши врачи в этой кампании», далее пишет: «Врачи-практики, стоящие на виду у общества, влияют на него не столько своими проповедями, сколько своей жизнью». В своих «Клинических лекциях» (1885-1890 гг.) С.П.Боткин затрагивает различные вопросы врачебной этики. Например, его решение проблемы информирования безнадежных больных дается здесь в духе ортодоксального врачебного патернализма: «Я считаю непозволительным врачу высказать больному сомнения о возможности неблагоприятного исхода болезни... Лучший тот врач, который умеет внушить больному надежду: во многих случаях это является наиболее действенным лекарством».
Другим выдающимся отечественным клиницистом последней трети XIX в. Был Г.А.Захарьин (1827-1897), более 30 лет возглавлявший факультетскую терапевтическую клинику Московского университета. О Г.А.Захарьине - враче и диагносте складывались легенды. Г.А.Захарьин лечил Л.Н.Толстого и его домашних, при этом между врачом и его пациентом установились дружественные отношения. Клинический метод Г.А.Захарьина, в котором исключительное внимание уделялось сбору анамнеза, врачебной наблюдательности, индивидуальному, а не шаблонному подходу к больному, с необходимостью всегда включал в себя психотерапевтический элемент. Один из биографов знаменитого врача Н.Ф.Голубов отмечает, что на распутывание сложных случаев тот тратил 1,5 - 2 и более часов. В контексте медицинской этики врачебная деятельность Г.А. Захарьина представляет интерес по крайней мере в двух отношениях. Во-первых, доверие к нему больных было обратной стороной его огромного врачебного авторитета, того достоинства личности, которое современники отмечают во всех его поступках. Ежедневно он посещал клинику (изменив этой привычке лишь в последние годы) - не исключая праздников. Он говорил своим помощникам: в страданиях больного перерывов нет. Примечательно, что однажды, консультируя с молодым врачом пациентку, Г.А.Захарьин не согласился с лечащим врачом и отменил все его назначения. Наблюдая, однако, за течением болезни, профессор убедился в своей неправоте и признался в ошибке перед родственниками больной, изъявляя готовность письменно объяснится в связи с этим с лечащим врачом. Во-вторых, поучительны противоречия этического характера (иногда доходившие до состояния острого социального конфликта), имевшие место во врачебной деятельности Г.А.Захарьина. Известно, что как прославленный клиницист Захарьин был приглашен лечить императора Александра III, страдавшего тяжелым заболеванием почек. В последние месяцы жизни император находился в Крыму под наблюдением Захарьина и приглашенного из Берлина доктора Лейдена. Из психотерапевтических соображений лейб-медикам приходилось сочинять бюллетени, обнадеживающие больного, который до последнего дня читал эти сообщения в русской и иностранной прессе. После смерти императора в придворных кругах стали говорить, что Захарьин допустил грубые ошибки и неправильно лечил больного, а в народе распространились слухи, что он даже отравил императора. Захарьин вынужден был дать публичное разъяснение, какие врачебные назначения делались покойному императору. Вообще же об отношении к тяжелым больным Захарьин говорил: «Для самого успеха лечения врач должен ободрить больного, обнадежить выздоровлением или по крайней мере, смотря по случаю, поправлением здоровья, указывая на те хорошие стороны состояния больного, которых последний в своем мрачном настроении не ценит...» Большой резонанс во врачебной среде имел конфликт Захарьина с врачем Боевым. Сравнительно недавно начавший практиковать Боев привел на консультацию к Захарьину своего пациента. Профессор, убедившись, что в данном случае лечащий врач не обеспечил больного квалифицированной медицинской помощью, посоветовал последнему обратиться к другому врачу - известному специалисту. После этого 70 московских врачей подписали письмо, опубликованное в медицинской печати, квалифицирующее поступок Захарьина как неколлегиальный. Думается, что здесь по-своему были правы обе стороны, и потому правильнее было бы разрешить этот конфликт компромиссно.
Наиболее тяжкие обвинения предъявлялись Захарьину в последний период жизни – в связи с его частной практикой. Профессиональный революционер С.И.Мицкевич, учившийся в начале 90-х годов на медицинском факультете Московского университета, вспоминая о своих профессорах, в частности, подчеркивает, что к тому времени Захарьин имел крупное состояние, приобретенное врачебной практикой. «Стяжательские приемы захарьинцев» (имелись в виду также его ассистенты) подверглись критике в общей и медицинской печати. В 1896 году, за год до смерти, Г.А. Захарьин вынужден был подать в отставку.
