Челюстно-лицевая ортопедия и травматология.

Является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает: 1) ортопедическое лечение переломов челюстей и их последствий;

2).протезирование при врожденных и приобретенных дефектах лица и черепа;

3).устранение деформаций жевательного аппарата ортопедическими методами;

4).ортопедические мероприятия при восстановительной хирургии лица и челюстей;

 5) лечение заболеваний жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

Целью челюстно-лицевой ортопедии и травматологии является реабилитация больных с дефектами жевательного аппарата. Для достижения этой цели проводятся:

1) изучение частоты, этиопатогенеза, клиники и диагностики дефектов и деформаций жевательно-речевого аппарата;

2) разрабатываются методы протезирования при дефектах лица и челюстей;

3) осуществляется профилактика посттравматических и послеоперационных деформаций лица и челюстей.

Дефекты твердого и мягкого неба могут быть врожденными и приобретенными. Первые относятся к порокам развития жевательно-речевого аппарата, вторые возникают вследствие травмы (огнестрельной, механической) и после удаления опухолей. Дефекты неба при сифилисе и туберкулезной волчанке в настоящее время встречаются крайне редко.

Приобретенные дефекты имеют различную локализацию и форму. В отличие от них, врожденные располагаются посредине неба и имеют форму расщелины. Приобретенные дефекты могут располагаться в области твердого или мягкого неба, или в том и другом месте одновременно. Эти изъяны, в отличие от врожденных, сопровождаются рубцовыми изменениями слизистой оболочки. Различают передние, боковые и срединные дефекты твердого неба.

Передние дефекты могут сочетаться с изъяном альвеолярного отростка. При этом переходная складка искажена рубцами, верхняя губа западает, имеется сообщение полости рта с полостью носа, возникают нарушения эстетики. В боковой части неба дефект также может распространиться на альвеолярный отросток с образованием сообщения с верхнечелюстной и носовой полостью. Переходная складка также деформирована рубцами.

Характер тканей по краю дефекта имеет большое значение при создании обтурирующей части протеза. У одних пациентов дефект твердого неба ограничен костью, покрытой слизистой оболочкой различной степени податливости (твердый край). У других пациентов край дефекта образован лишь мягкими тканями, лишенными костной основы (мягкий край) и легко смещающимися при пальпации.

Дефекты неба вызывают нарушения функции жевания и глотания вследствие сообщения полости рта с полостью носа. Нарушается прием пищи, жидкая пища попадает в полость носа, вызывая хроническое воспаление слизистой оболочки. Изменение речи проявляется в виде открытой гнусавости.

Рубцовое укорочение мягкого неба в результате травмы вызывает расстройство глотания и может привести к изменению слуха. Как известно, мышца, напрягающая мягкое небо, начинается от хрящевой и перепончатой части слуховой трубы, способствуя прохождению воздуха в барабанную полость. Повреждение этой мышцы приводит к зиянию слуховой трубы, что и является причиной хронического воспаления внутреннего уха и как следствие этого – снижение слуха.

Протезирование дефектов неба проводится лишь при противопоказаниях к пластике или при отказе больного от операции. Целью протезирования является разобщение полости рта и полости носа и восстановление утраченных функций. Протезирование при дефектах неба у каждого больного имеет свои особенности, определяемые наличием на верхней челюсти зубов, локализацией и величиной дефекта и состоянием тканей его края.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДЕФЕКТАХ ЛИЦА (ЭКЗОПРОТЕЗЫ)

 Дефекты лица образуются в результате огнестрельных ранений, механических повреждений и после удаления опухолей. Специфические хронические заболевания (сифилис, туберкулезная волчанка) приводят к появлению дефектов носа и губ.

Дефекты лица делают человека инвалидом, вызывая нарушения функции жевательного аппарата и способствуют появлению неврозов. Обезображивание лица приводит к исключению человека из общества, делают его замкнутым, углубленным в свои переживания. Потеря трудоспособности связана с утратой кожных покровов лица и обнажением тканей, не способных переносить контакт с внешней средой. Дефекты мягких тканей, окружающих ротовую щель, вызывают выпадение пищи во время жевания и постоянное слюнотечение.

Дефекты лица замещаются путем пластических операций и протезированием. Замещаются протезированием обширные дефекты лица и сложные по форме части лица (ушная раковина, нос). При отказе больного от операции протезируют также дефекты лица, имеющие небольшие размеры.

Протезирование направлено на восстановление внешнего вида и речи пациента, защиту тканей от воздействия внешней среды, устранение слюнотечения и выпадения пищи, профилактику психических нарушений. Таким образом, протезирование дефектов лица заканчивает комплекс мероприятий по реабилитации пациентов с повреждением лица.

Протезы лица делают из мягкой или жесткой пластмассы. В некоторых случаях применяют комбинацию пластмасс. Для получения эстетического эффекта необходимо создать соответствие цвета протеза цвету кожи лица. Мягкие пластмассы окрашиваются специальными красителями. Цвет протеза подбирается по расцветке. Лицевой протез из жесткой пластмассы окрашивают двумя способами. Лучший результат дает окрашивание протеза масляными красками. Второй способ заключается в добавлении в полимер красителей (ультрамарин, крон свинцовый, кадмий красный и др.). красители смешивают с порошком и добавляют мономер. Опытным путем получают необходимый цвет протеза.

Экзопротезы укрепляют с помощью очковой оправы, специальных фиксаторов, вводимых в естественные и искусственные отверстия, внутрикостных имплантантов, путем приклеивания к коже лица или соединяют с протезами челюстей. Самым надежным способом фиксации протеза является применение очковой оправы. Для этих целей лучше всего применять очки с металлическими дужками.

БОКСЕРСКИЕ ШИНЫ

Боксерские шины готовят из эластичных пластмасс. Они предназначены для предупреждения травмы зубов, слизистой оболочки верхней губы и височно-нижнечелюстного сустава у боксеров во время боя. Шина при ортогнатическом прикусе покрывает всю верхнюю челюсть до переходной складки (зубы, альвеолярный отросток, твердое небо). Для зубов нижней челюсти на свободной поверхности шины имеются отпечатки. При обратном смыкании передних зубов шина покрывает зубы и альвеолярную часть нижней челюсти с обеих сторон, и на свободной ее поверхности имеются отпечатки зубов верхней челюсти.

Для создания шины снимают полные анатомические оттиски альгинатными массами с верхней и нижней челюстей. На гипсовых моделях отмечают границу шины. Со стороны преддверия она доходит до переходной складки, огибая уздечки и тяжи слизистой оболочки и покрывая верхнечелюстные бугры. На небной стороне шина захватывает зону поперечных складок, оставляя свободным небный шов.

Для составления моделей в положении центральной окклюзии готовят восковой валик высотой 2,5 мм подковообразной формы. С помощью этого разогретого валика в полости рта определяют центральную окклюзию. При установлении центральной окклюзии между зубными рядами должно быть разобщение в пределах 1,5-1,8 мм. Модели гипсуются в окклюдатор, и из воска моделируют каппу подковообразной формы. Воск заменяют на пластмассу в соответствии с технологией ее полимеризации.

1. Металлы – это химические вещества, занимающие основное место в периодической системе Менделеева (82 элемента из 104). От не металлов они отличаются характерными металлическими и межатомными связями с обобщенными и подвижными электронами. Эти связи придают металлом определенные свойства – электро-теплопроводность, прочность. Также металлом свойства пластичность, ковкость, металлический блеск. Химические свойства металлов определяются активностью подвижных электронов, непрочно связанных с атомами.

В природе металлы встречаются в виде руд – химический соединений, и только небольшая группа металлов, устойчивых к коррозии (золото, платина), в виде самородков.

В твердом состоянии металлы имеют четко выраженное кристаллическое строение.

Кристаллические зерно по внешнему виду не имеют правильной формы, но они состоят из монокристаллов, которые имеют строго определенную геометрическую форму кристаллической решетки, где атомы, молекулы и ионы строго ориентированы в пространстве. Для зуботехнических целей необходимы металлы обладающими самыми разнообразными свойствами. Но так как металлы в чистом виде не отвечают всем требованиям, необходимым в стоматологии, то используют их сплавы, созданные на способности металлов к взаимному растворению. Соединяя различные металлы, получают сплавы с определенными заданными свойствами.

2. Металлы и сплавы, применяемые в стоматологии должны отвечать следующим требованиям:

1. Обладать высокой коррозийной стойкостью в полости рта.

2. Обладать высокими механическими свойствами. (прочность, пластичность, упругость и др.)

3. Иметь хорошие технологические свойства (легко подвергаться паянию, литью, сварке, штамповке, полировке, протяжке).

4. Иметь необходимые физические характеристики (цвет, малая усадка, невысокая температура плавления).

5. Должны без особых приспособлений, большой затраты времени формоваться в протезы.

6. Должны быть дешевыми, доступными, массовыми материалами.

   Так же, металлы должны обладать определенными свойствами в полости рта.

1. Быть абсолютно безвредными, не оказывать как местного так и общего влияния на организм человека.

2. Принимать и сохранять форму утерянного органа (зуба), не вступать в реакцию со слюной и пищевыми продуктами.

3. Выдерживать силы жевательной нагрузки (индивидуальной).

4. Быть относительно эстетичными.

3. Сплавы благородных металлов. Золото и его сплавы.

Золото – это металл светло-желтого цвета с характерным.

Металлическим блеском. В природе встречается в самородках, в рудах, в виде примесей. Чистое золото это мягкий металл и по этой причине не используется для протезов. Но прочность золота очень велика – образец сечением 1 мм при испытании на растяжение выдерживает 12 кг., а удлинение достигает 40-50 %.

Золото устойчиво к коррозии. На него не действуют кислоты и щелочи, кроме «Царской водки» (смесь 3 частей хлористо-водородной и 1 части азотной кислот). Высокие антикоррозийные свойства используют при выделении чистого золота из сплавов. Этот метод носит название аффинажа.

  Для изготовления зубных протезов золото использует очень давно. Обнаруженные при расконках этрусских гробниц золотые протезы датируются еще 9-6 веками до нашей эры.

  В настоящее время в ортопедической стоматологии используются различные сплавы на основе золота. Подбирая компоненты в определенных соотношениях, получается сплавы с определенными свойствами пластичные ковкие (для получения штампованных деталей (упругие) для получения проволоки, эластичных дуг, штифтов и т.д.). Сплавы различают по проценту содержания золота. Чистое золото обозначают 1000 пробой. Для изготовления протезов используют золотые сплавы 900-й, 750-й пробы и припои. Для определения пробы золота используют определенные реактивы. В состав которых входят хлорид золота или кислотные растворы. Сплав 900-й пробы. Этот сплав содержит наибольшее количество золота (90%) имеет принятый желтый цвет устойчив к коррозии.

  Обладает большой пластичностью, вязкостью, жидко текучестью, легко поддается штамповке, вальцеванию и ковке. Из этого сплава выпускают диски диаметром 18,20,23 и 25 мм, толщиной 0,28-0,3 мм. из которых изготавливают коронки и слитки по 5 гр. Из слитков отливают промежуточные части мостовидных протезов.

  Сплав имеет невысокую твердость и легко подвергается истиранию. Поэтому при изготовлении штампованных коронок во внутрь их на жевательную поверхность или режущий край заливают припой. При штамповке или вальцевании изделий из золота в них образуется наклон, который необходимо снять отжигом. Если гильза из золота подвергалось штамповке на штампике из легкоплавкого сплава, то перед отжигом ее следует обработать хлористо-водородный кислотой для удаления частиц свинца и висмута которые в последствии могут соединиться с золотом и сделать его хрупким, проявится в виде темных пятен.

Сплав 750 пробы- в его состав входит 75 % золота, серебро 8 %, платина 9 % и медь 8 %. Этот сплав имеет желтый цвет, менее характерный для золота. Наличие платины и повышенное по сравнению с 900-й пробой более твердый и упругий. Он имеет небольшую усадку при литье, поэтому из него можно получить точные части протезов методом литья. Сплав не подлежит обработке давлением. Этот сплав применяют при получении частей протезов методом литья и которые должны обладать повышенными упругими свойствами: каркаса бюгельных протезов, шинирующие протезы, кламмера, штифты, вкладки и т.д.

Если в сплав 75-й пробы, добавляют 5,10% кадмия, то температура плавления снижется до 800 градусов и это делает возможным использовать его в качестве припоя для золотых сплавов высоких проб.

Платина в природе встречается в виде руд вместе с другими металлами (Палладин, серебро, золото, иридии и др.) или в самородном состоянии. Платина металл серовато-белого цвета, имеющий очень большую плотность. Это свойства используется для простейшего выделения платины из природы.

Из сплавов платину можно получить аффинажем.

Платина тверже золото и серебра, но обладает высокой пластичностью и вязкостью. Она хорошо обрабатывается давлением, в расплавленном виде обладает хорошей жидкотекучестые. Платина имеет высокую химическую стойкость, растворяется только в царской воде. При ингревании не окисляется. Она входит в состав ряды сплавов, в том числе золотых. Введение платины в золотой сплав приводит к повышению его механических свойств.

Серебро. Находится в природе в виде самородков, а также в химических соединениях с серой, хлором и другими элементами. Серебро добычи серебра из руд основан на отделении его металлом. Серебро- белый с голубоватым оттенком металл.

Серебро хорошо обрабатывается давлением вследствие большой пластичности. Показателями пластичности его может быть то, что из 1 г. серебра можно вытянуть проволоку длиной 1800 мм, получить фольгу толщины до 0,00001 мм.

Серебро достаточно устойчиво к окислению. Оно растворяется в горькой серной и азотной кислоте. Хлористоводородная кислота действует на него слабо.

Палладий. Это серебристо белый металл из группы платиноидов.

Палладий наиболее часто встречается в природе в полиметаллических рудах, содержащих платину, иридий, серебро и другие металлы. Чистый палладий добывают из платиновых концентратов методом аффинажа, в результате многооперационной пирометрической и электрохимической переработки.

В химическом отношении палладий обладает большой стойкостью. В агрессивных средах не поверхности палладия и его сплавов образуется защитная от коррозии пленка.

Палладий тверже платины, но хуже обрабатывается давлением. Он обладает довольно высокой ковкостью и хорошо поддается прокалыванию.

Для зуботехнических целей применяют сплавы, содержащие палладий, серебро, золота и другие металлы. Их используют для изготовления несъемных зубных протезов методом штамповки и литья.

Палладий входит в состав сплавов, принимаемых для изготовления металлокерамических зубных протезов, так как направляемая фарфоровая масса лучше соединяется с поверхностной окисной пленкой сплавов, содержащих палладий.

Сплавы на основе серебра и палладия. Поиски новых относительно недорогих материалов с высокими антикоррозийными свойствами, механической прочностью и хорошими технологическими качествами привели к созданию ряда сплавов на основе серебра и палладия.

В 60-е годы В.Ю. Куляндский и соавтор разработали сплавы ЦД-190 и ПД-250, в которых соответственно содержится 19-25 % палладия и небольшие добавки других металлов. Сплавы на основе серебра и палладия подвергается коррозии в полости рта, изменяют цвет, особенно при кислой реакции слюны, даже при рН 7,2-7,4, их нежелательно принимать с какими либо другими сплавами одному пациенту.       

В большинстве таких сплавов серебро является основой, палладий придает им коррозийную устойчивость. Для улучшения литейных свойств и защита от нежелательных свойств серебра (олигодинамическое действие коррозии) в сплав добавляют золото.

В настоящее время испытывают сплав, содержащий серебра 72 %, палладий 22% и золота 6 %. Этот сплав особенно хорош для литых деталей зубных протезов, защиток в мостовидных протезах, вкладок.

  Такие сплавы имеют температуру плавления около 1100-1200 градусов. 

4. Железо. Широко распространенный в природе металл. Железные руды. содержат химические соединения его с кислородом. Важнейшими железными рудами являются магнитный железняк (магнетит) Fе 304, красный железняк (гематит), бурый железняк. Железо получают также из руд, содержащих хром (хромиты), хромоникелевых руд.

Чистое железо имеет синевато-серебристый цвет, в химическом не устойчиво. Во влажней среде оно подвергается коррозии. Растворы солей и кислот растворяет железо.

Широкое применение нашли различные сплавы на основе железа, из которых наиболее распространенными различные стали. В зубопротезной практики нашли применения малоуглеродные стали с содержанием углерода до 0,15 %. Большое количества углерода делает, стал более твердой и менее устойчивой к коррозии.

Нержавеющая сталь, применяемая в ортопедической стоматологии, - многокомпонентный сплав. В него входят железа, хром, никель, углерод, титан и ряд других добавок. Главным компонентом, обеспечивающим коррозионную устойчивость сплава, является хром. Его содержится сплаве 17-19 %. Минимальное содержание хромаобеспечивающие корзинную устойчивость сплава должно быть не менее 12-13 %.

Для повышения пластичности сплава в него добавляют 8-11 % никеля. Присутствие никеля делает сплав в ковким, что облегчает обработку давлением. В промышленности виды стали принята обозначать марки. Компоненты, входящей в состав сплава обозначает буквами: кремний – С, хром – Х, никель – Н, титан – Т и т. д. Цифрами обозначают процент содержание компонентов сплаве. Первое цифра марки обозначает содержание углерода десятых долях процента.

Наиболее распространенной в зубоврачебной практике является нержавеющая сталь марки 1Х18Н9Т. Этот сплав состоит из 72 % железа, 18 % хрома, 9 % никеля, 0,1 % углерода и до 1 % титана. В небольшом количестве всегда присутствуют посторонние примеси, среди которых наиболее нежелательными являются сера и фосфора.

Железо с углеродом в сплавах может находиться в различные сочетаниях: в виде химического соединения – карбида железа или в виде твердого расплава, когда атомы углерода располагаются в кристаллической решетке между атомом и железа.

Углерод в сплаве может находится в свободном состояния в виде графита. Различные виды связи железа с углеродом наблюдаются при термической обработке

стали ее кристаллизации из расплава.

Встречаются следующие структурные виды связи железа и углерода:

1. Аустенит – твердый раствор углерода в железе, характеризующиеся пластичностью, ковкастью сплава при твердости около 20 мм по Бринеллю.

2. Феррит – твердый раствор углерода, очень мягкий, пластичный, твердость 80 кгс/мм2 по Бринеллю.

3. Цементит – карбин железа, очень твердый и хрупкий.

4. Перлит – смесь кристаллов цементита и ферлита, получсется из аустенита в результате его распада при температуре 723 С, твердый и хрупкий.

5. Ледебурит – смесь перлита и цементита очень твердый и хрупкий.

Аустенитная структура нержавеющей стали, отвечает всем основным требованиям, предъявляемым к зубопротезным материалам, поэтому при термической и механической обработке стали ее стараются в конечном итоге фиксировать в аустенитной структуре.               

Для улучшения житкотекучести и жаростойкости стали, используемой для литья, в нее вводят 2,5 % кремния сплав ЭИ-95.

Нержавеющая сталь нашла широкое применение при изготовлении зубных протезов. Из нее делают различные виды несъемных зубных протезов, металлические части съемных протезов. Нержавеющая сталь ауистенитной структуры благодаря пластичности и ковкости хорошо обрабатывается методом давления.

Для изготовления штампованных коронок промышленность выпускает стандартные гильзы. Их получают из листа стали марки 1Х18Н9Т толщиной 0,25-0,3 мм методом холодной штамповки.

Сталь марок ЭИ –95 и ЭЯ1Т имеет хорошие лейтейные свойства и применяется для отливки различных деталей зубных протезов. Недостаткам ее является относительно большая усадка при литье (до 3 %), низкий предел прочности (около 30 кгс/мм2), показывающий величину нагрузки, необходимую, чтобы остаточную деформацию материала.

Эту сталь используют и для промышленного изготовления стандартных защиток для фасеток и зубов, которые комплектуют гарнитурами (передние и боковые зубы). Стандартные зубы применяют крайне редко, главном образом района где нет условии для организации индивидуального литья.

Кобальт. Кобальт встречается в природе в виде рудных соединений: мышьяковисто-кобальтовых, сернисто-кобальтовых и других. Кобальт выделяется из руд в результате сложного технологического цикла.

Кобальт серебристо-белый металл с красноватым оттенком. На воздухе и воде не окисляется, стоек к воздействию органических кислот, слабо растворяется в их растворах. В крепкой азотной кислоте кобальт пассируется.

Кобальт имеет высокие механические свойства, обладает достаточно хорошей пластичностью. Его используют для получения стали, с повышенной прочностью, твердость сплавов для режущего инструмента (победить, стеллит и др.), сплавов с высокими магнитными свойствами. В зубопротезной технике нашли широкое применение сплавы на основе кобальта и хрома, где кобальт обеспечивает высокие механические свойства.

Хром. Хромистый железняк является основной рудой для получения хрома. Извлечение металлического хрома производится путем восстановления его приплавке.

Хром – белый с синеватым оттенком металл. Он имеет высокую коррозийную стойкость. На хром не действует азотная кислота.

Широкое применение хром находит в промышленности для получения различных антикоррозийных сплавов, покрытия металлических изделий тонкой хромовой оболочкой (хромирование). В ряде случаев применяют хром для покрытия паянных стальных несъемных зубных протезов, главным образом для защиты от коррозии припоя. Хром придает, стали большую твердость, высокую антикоррозийность. Окись хрома используют для приготовления полировочных паст, применяемых для полировки металлических частей протезов.                                    

Никель. Никель в природе встречается в виде различных соединений, среди которых наиболее распространены гарниерит и мышьяков никелевый блеск

Никель – блестящий, серебристо-белый металл, обладающий хорошей вязкостью и ковкостью. Он хорошо вальцуется и вытягивается. Обладает устойчивостью к окислению на воздухе и в воде. Хлористоводородная, серная и крепкая азотная кислота действует на него слабо. Устойчив к щелочам.

Никель является необходимым компонентам всех нержавеющих сталей. В нержавеющей стали, применяемой зубопротезной технике, никеля содержится 8-11 %. Иногда его добавляют в золотые сплавы вместо платины (5-10%). Такие сплавы обретают повышенную прочность.

Сплавы на основе кобальта, хрома и никеля. В нашей стране и зарубежом уже много лет широко применяют кобальтохромоникельевые сплавы. Этому способствовало предпочтение, отдаваемое при ортопедическом лечении конструкциям, позволяющим создавать избирательную нагрузку на зубы, группы зубов, слизистую оболочку протезного ложа. Такие сложные конструкции являются, как правила, бюгельными и могут быть фиксированы на зубных рядах при условии их высокой и объемной, линейной точности. Изготовление конструкций высокой точности возможной только методом литья из металлических сплавов, обладающих хорошими механическими свойствами, имеющих небольшую усадку. Для этих целей можно применят сплав золота с платиной, однако, их малая прочность большая плотность, дефицит и высокая стоимость ограничивают возможности его применения. Кобальтохромоникельевые сплавы более прочны, дают точные отливки.

В первые такие сплавы для зуботехнических целей были предложены в начала 40-х годов. В 1953 году в нашей стране А.И. Дойниковым и соавтором разработан и выпускается промышленностью кобальтохромоникельевый сплав КХС. Он состоит из (%): кобальта – 67, хрома-26, никеля-6, молибдена и марганца - по 0,5.

Основу сплава составляет кобальт, имеющий высокие механические свойства. Хром вводится для придания сплаву твердости и антикоррозийных свойств. Молибден сообщает сплаву мелкокристаллическую структуру, что усиливает прочностные свойства сплава. Никель повышает вязкость сплава. Марганец в небольших количествах повышает качества литья, улучает житкотекучесть.