Для оплаты амбулаторной помощи применяются следующие способы: сметное финансирование, оплата за услугу, подушевое финансирование, за больного, за посещение, глобальный бюджет.
Сравнительная характеристика различных способов оплаты амбулаторно-поликлинической помощи представлена в табл. 1.
----------------------------+------------------------------------
¦ Достоинства ¦ Недостатки ¦
+---------------------------+------------------------------------+
¦ Сметное финансирование ¦
+---------------------------+------------------------------------+
¦1. Расходы заранее ¦1. Нет экономической ¦
¦предсказуемы. ¦заинтересованности медицинских ¦
¦2. Административные расходы¦работников в улучшении здоровья ¦
¦минимальны. ¦населения и в эффективном ¦
¦ ¦использовании средств. ¦
¦ ¦2. Невозможность полного контроля за¦
¦ ¦приписками. ¦
¦ ¦3. Стремление медицинских работников¦
¦ ¦направить пациентов в ¦
¦ ¦другие учреждения и к другим ¦
¦ ¦специалистам. ¦
¦ ¦4. Недостаточно информации для ¦
¦ ¦углубленного изучения структуры ¦
¦ ¦оказываемой медицинской помощи. ¦
¦ ¦5. Может иметь место сокращение ¦
¦ ¦объемов оказываемой помощи отдельным¦
¦ ¦пациентам. ¦
+---------------------------+------------------------------------+
¦ Оплата за посещение ¦
+---------------------------+------------------------------------+
¦1. Заинтересовывает ¦1. Нет экономической ¦
¦медицинских работников в ¦заинтересованности медицинских ¦
¦оказании помощи ¦работников в улучшении здоровья ¦
¦максимальному числу ¦населения и в эффективном ¦
¦пациентов. ¦использовании средств. ¦
¦2. Административные расходы¦2. Невозможность полного контроля ¦
¦достаточно невелики. ¦за приписками. ¦
¦ ¦3. Недостаточно информации для ¦
¦ ¦углубленного изучения структуры ¦
¦ ¦оказываемой медицинской помощи. ¦
¦ ¦4. Может иметь место сокращение ¦
¦ ¦объемов оказываемой помощи ¦
¦ ¦отдельным пациентам. ¦
¦ ¦5. Объем финансирования заранее ¦
¦ ¦непредсказуем. ¦
+---------------------------+------------------------------------+
¦ Оплата отдельных медицинских услуг ¦
+---------------------------+------------------------------------+
¦1. Заинтересовывает ¦1. Нет экономической ¦
¦медицинских работников в ¦заинтересованности медицинских ¦
¦оказании максимального ¦работников в улучшении здоровья ¦
¦объема помощи каждому ¦населения и в эффективном ¦
¦пациенту. ¦использовании ресурсов. ¦
¦2. Позволяет собирать ¦2. Пациентам оказываются не ¦
¦детальные данные о ¦требующиеся им услуги. ¦
¦структуре оказываемой ¦3. Объем расходов непредсказуем. ¦
¦помощи. ¦4. Нет экономической взаимосвязи с ¦
¦ ¦другими этапами помощи. ¦
¦ ¦5. Большие административные расходы ¦
¦ ¦в связи с необходимостью обработки ¦
¦ ¦большого объема информации. ¦
¦ ¦6. Отсутствие возможности контроля ¦
¦ ¦за приписками. ¦
+---------------------------+------------------------------------+
¦ Балльная оплата отдельных медицинских услуг ¦
+---------------------------+------------------------------------+
¦1. Заинтересовывает ¦1. Нет экономической ¦
¦медицинских работников в ¦заинтересованности медицинских ¦
¦оказании максимального ¦работников в улучшении здоровья ¦
¦объема помощи каждому ¦населения и эффективном ¦
¦пациенту. ¦использовании средств. ¦
¦2. Позволяет получать ¦2. Пациентам могут оказываться не ¦
¦детальные данные о ¦требующиеся им услуги. ¦
¦структуре оказанных услуг. ¦3. Нет экономической взаимосвязи с ¦
¦3. Затраты на оказание ¦другими этапами помощи. ¦
¦помощи заранее предсказуемы¦4. Большие административные расходы ¦
¦ ¦в связи с необходимостью обработки ¦
¦ ¦большого объема информации. ¦
¦ ¦5. Невозможность полного контроля за¦
¦ ¦приписками. ¦
+---------------------------+------------------------------------+
¦ Оплата законченных случаев лечения (за больного) ¦
+---------------------------+------------------------------------+
¦1. В некоторой степени ¦1. Нет экономической ¦
¦ограничиваются общие ¦заинтересованности медицинских ¦
¦расходы. ¦работников в улучшении здоровья ¦
¦2. Относительно небольшой ¦населения и в эффективном ¦
¦объем обрабатываемых ¦использовании средств. ¦
¦счетов. ¦2. Могут иметь место случаи ¦
¦3. Медицинские работники ¦сокращения объемов оказываемой ¦
¦заинтересованы в сокращении¦помощи отдельным пациентам. ¦
¦сроков лечения. ¦3. Объем финансирования заранее ¦
¦ ¦непредсказуем. ¦
¦ ¦4. Нет экономической взаимосвязи с ¦
¦ ¦другими этапами лечения. ¦
¦ ¦5. Возможное завышение тяжести ¦
¦ ¦случаев заболевания. ¦
+---------------------------+------------------------------------+
¦ Подушевое финансирование с учетом половозрастной структуры ¦
+---------------------------+------------------------------------+
¦1. Медицинские работники ¦1. Может иметь место сокращение ¦
¦заинтересованы в улучшении ¦объемов оказываемой помощи отдельным¦
¦здоровья прикрепленного ¦пациентам. ¦
¦населения. ¦2. Недостаточно информации для ¦
¦2. Медицинские работники ¦углубленного изучения структуры ¦
¦заинтересованы в ¦оказываемой медицинской помощи. ¦
¦эффективном использовании ¦3. Могут отсутствовать стимулы для ¦
¦ресурсов. ¦медицинских работников к ¦
¦3. Расходы заранее ¦интенсификации труда. ¦
¦предсказуемы. ¦ ¦
¦Административные расходы ¦ ¦
¦минимальны. ¦ ¦
+---------------------------+------------------------------------+
¦ Глобальный бюджет ¦
+---------------------------+------------------------------------+
¦1. Расходы заранее ¦1. Возможно сокращение объемов ¦
¦предсказуемы. ¦помощи отдельным пациентам. ¦
¦2. Административные расходы¦2. У медицинских работников ¦
¦минимальны. ¦отсутствуют стимулы к внедрению ¦
¦3. Медицинские работники ¦современных медицинских технологий. ¦
¦заинтересованы в ¦3. Недостаточно информации для ¦
¦максимальном удовлетворении¦углубленного изучения структуры ¦
¦потребностей пациентов в ¦оказываемой помощи. ¦
¦пределах согласованных ¦4. Могут отсутствовать стимулы для ¦
¦объемов. ¦медицинских работников к ¦
¦4. Стимулирует медицинских ¦интенсификации труда. ¦
¦работников к повышению ¦ ¦
¦эффективности использования¦ ¦
¦ресурсов. ¦ ¦
L---------------------------+-------------------------------------
Новости 2015.
С первого января 2015 года все поликлиники страны перешли на подушевое финансирование, при котором деньги из городского фонда ОМС выделяются ровно на то количество населения, которое за этой поликлиникой закреплено. За каждого прикрепленного пациента, вне зависимости от того, как часто и с какими проблемами он обращался в поликлинику, раз в год поступит фиксированная сумма денег. Менять поликлинику можно один раз в год. Как считают в Минздраве, когда деньги пойдут за пациентом, каждое лечебное учреждение будет заинтересовано его удержать, а значит, будет улучшать качество своей работы. В 2015 году средний подушевой норматив финансирования составляет 11,6 тысячи рублей. В поликлиники будет направляться половина этой суммы. Оставшиеся 50% пойдут на оплату стационара, если пациента направил туда врач поликлиники.
14. Методы оплаты стационарной помощи.
При оплате стационарной помощи используются следующие главные единицы учета объемов:
1. койко-день;
2. законченный случай лечения, может быть по отдельным специальностям (например, средний хирургический случай лечения) или по отдельным нозологическим единицам, диагностическим группам или другим единицам, взятых за основу кодирования услуг (например, случай лечения астмы);
3. оплата на основе плановых объемов стационарной помощи.
Под законченным случаем понимается соответствие достигнутого результата действующим стандартам. Чаще всего медико-экономические стандарты. Они устанавливают требования к процессу оказания помощи по каждому диагнозу (используемые лекарства, необходимые исследования, консультации и проч.) и к результату лечения. Выполнение этих требований дает основания говорить о законченности случая лечения.
Каждая из перечисленных единиц учета может быть использована при оплате за фактические и за плановые объемы стационарной помощи. Например, можно оплачивать больнице те случаи, которые сама больница определила для стационарного лечения (т.е. согласилась со всеми направлениями поликлиники), используя при этом законченный случай лечения как единицу учета. А можно вести расчеты за плановое число таких случаев на основе той же единицы учета.
1. Оплата проведенных койко-дней (был основным методом). Сумма выплат в этом случае равна произведению фактического числа койко-дней на фиксированную ставку затрат на койко-день. В России обычно используется показатель койко-дней по профилям отделений.
Достоинство метода — его простота. Расчет с больницами сводится к подсчету числа дней, проведенных пациентом в стационаре.
Недостатки:
1. метод стимулирует увеличение сроков пребывания пациентов на больничной койке. Поскольку основная нагрузка в стационаре приходится на первые дни пребывания больного, а последующие дни лечения обходятся намного дешевле, у больницы появляется заинтересованность в увеличении числа менее «дорогостоящих» дней лечения;
2. этот метод слабо учитывает различия в интенсивности и стоимости лечения больных с разными диагнозами.
2. Оплата законченного случая стационарного лечения. Этот метод отражает реальную структуру работ в стационаре. В качестве единицы расчетов принимается законченный случай по отдельным диагнозам или чаще – по диагностическим группам. В отдельную группу выделяются заболевания с примерно одинаковыми затратами на лечение. Для каждой группы устанавливается единый тариф. При расчете используются медико-экономические стандарты.
Оплата за пролеченного больного осуществляется не на основе фактических затрат, а по заранее определенной стоимости лечения законченного случая.
Достоинство метода в том, что возникает заинтересованность в интенсификации лечения и сокращении срока госпитализации. Больница не заинтересована держать пациента до окончания нормативного срока госпитализации.
Недостатки метода:
1. так как оплачивается фактическое число случаев, то возникающая экономия от сокращения сроков госпитализации может легко перекрываться потерями от наращивания необоснованных госпитализаций. Общее число койко-дней будет расти.
2. больница заинтересована в снижении объема услуг;
3. большинство случаев госпитализации стараются отнести к группе с более высокими ставками возмещения;
4. возникает стимул к увеличению повторных госпитализаций. Один и тот же случай лечения превращается в два случая, подлежащих оплате.
Эти недостатки могут компенсироваться проведением медико-экономической экспертизы.
3. Метод оплаты на основе плановых объемов стационарной помощи — это метод стимулирования конкуренции медицинских организаций. План-заказ страховщика может размещаться на конкурсной основе. При этом важно обеспечить возможность сравнивать параметры заявок, с которыми выступают отдельные организации. Это важно не только для страховщика как покупателя медицинской помощи, но и для самих медиков. На такой основе можно корректировать заявки с учетом действий других организаций.
Параметры конкурсного отбора — это, прежде всего, объемы помощи, которые больница готова оказать, а также требования к качеству медицинских услуг. Последние формируются органом управления здравоохранения и страховщиком. Предпочтение отдается тем больницам, которые способны обеспечить более высокие показатели качества.
Кроме того, конкурсное размещение заказа может быть основано на цене услуг.
14. Методы оплаты стационарной помощи.
Применяются следующие основные методы оплаты стационарной медицинской помощи:
■ по смете доходов и расходов (сметное финансирование);
■ отдельных услуг;
■ по количеству койко-дней (был основным методом);
■ по числу пролеченных больных;
■ законченных случаев госпитализации;
■ согласованных объемов медицинской помощи (глобальный бюджет).
Сметное финансирование. Этот метод финансирования стационаров имеет те же самые характеристики, что и сметное финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений. Отличие состоит в том, что планируются расходы на питание больных, чего обычно не предусматривается при финансировании амбулаторно-поликлинических учреждений. В качестве показателей пропускной способности стационаров, используемых при установлении нормативов затрат и расчете потребности в финансовых ресурсах, берутся показатели количества коек.
Метод оплаты отдельных услуг. Его применение для оплаты стационарной помощи ничем не отличается от оплаты амбулаторно-поликлинической помощи. Следует лишь отметить, что этот метод редко применяется в общественных системах финансирования здравоохранения.
Метод оплаты по количеству койко-дней. Работа стационара оплачивается по количеству фактически проведенных в нем пациентами койко-дней. В простейшем варианте устанавливается единый тариф оплаты одного койко-дня вне зависимости от типа заболевания и сложности лечения. В более развитых вариантах применяются тарифы, дифференцированные по отделениям стационара: для терапевтического, общего хирургического, гинекологического и т.д., устанавливаются разные значения тарифа за один койко-день.
В отличие от сметного финансирования, данный метод обеспечивает прямую зависимость доходов стационара от фактического, а не планируемого объема оказанной помощи. Но измерение этого объема ведется в слишком агрегированных показателях. Это побуждает стационары к необоснованному с клинической точки зрения сокращению количества медицинских услуг, предоставляемых пациентам, и к изменению структуры заболеваний пролеченных больных. Стационары заинтересованы лечить больше пациентов с менее сложными заболеваниями. Выгодным становится удлинение сроков госпитализации, так как экономической особенностью стационарного лечения являются большие затраты на пациента в первые дни его госпитализации (проведение диагностических исследований, операции или интенсивного терапевтического лечения, послеоперационная интенсивная реабилитация) и меньшие расходы на этапе реабилитации.
В сравнении с методом оплаты отдельных услуг данный метод требует меньших административных расходов и меньшего объема обрабатываемой информации, но при этом усложняется контроль за объемами оказанных услуг.
Метод оплаты по числу пролеченных больных. Оплата осуществляется по фактическому числу лечившихся больных по средней стоимости лечения одного больного в каждом профильном отделении (терапевтическом, общей хирургии, урологическом и т.д.). Этот метод стимулирует к сокращению сроков госпитализации, но одновременно – к сокращению объема оказываемых услуг и отбору пациентов с менее сложными случаями. Административные издержки, связанные с применением этого метода, аналогичны издержкам в случае оплаты по количеству койко-дней.
Метод оплаты законченных случаев госпитализации. Оплата производится по тарифам, дифференцированным в соответствии с клинико-статистическими группами заболеваний или медико-экономическими стандартами лечения отдельных групп заболеваний (например, случаи лечения острого аппендицита, холецистита, инфаркта миокарда и т.д.). Медико-экономические стандарты устанавливаются таким образом, чтобы учесть различия в сложности лечения разных случаев заболеваний: например, разные стандарты лечения и разные тарифы предусматриваются для случая астмы и для случая астмы с сопутствующим заболеванием. Этим ослабляются стимулы к отбору больных с относительно простыми для лечения случаями.
Внедрение данного метода требует больших затрат на разработку системы медико-экономических стандартов и использования относительно больших объемов текущей информации, чем в случаях оплаты койкодней и пролеченных больных. Однако здесь получаемый стационаром доход в большей мере отражает результаты его работы. Вместе с тем этот метод создает стимулы к сокращению сроков лечения и одновременно к необоснованному сокращению объемов медицинской помощи, оказываемой каждому больному. Для противодействия этому необходимо контролировать соблюдение установленных стандартов лечения различных заболеваний.
Метод оплаты согласованных объемов стационарной медицинской помощи.Этот метод имеет еще одно, часто используемое название – метод глобального бюджета. Его суть состоит в том, что финансируется предварительно согласованный объем медицинской помощи, но в отличие от сметного финансирования, средства выделяются стационару без разбивки по статьям расходов, а общая сумма не зависит от его мощностных характеристик. Финансирующая сторона согласовывает со стационаром количество пациентов по каждому профильному отделению или даже по отдельным нозологическим группам заболеваний, которое он обязуется пролечить в течение года, и общий размер выделяемых ему финансовых средств. Получив средства, стационар далее самостоятельно определяет направления их расходования. В случае если было пролечено меньшее количество пациентов, чем планировалось, недовыполненные объемы все равно оплачиваются либо полностью, либо с уменьшающим коэффициентом (например, 75% тарифа). Если пролечено большее количество пациентов, то это превышение либо вообще не оплачивается, либо возмещается по уменьшенному тарифу.
Главные преимущества этого метода состоят в том, что с помощью планирования объемов оказываемой помощи можно оптимизировать структуру загрузки стационаров и потоков пациентов. Другие методы финансирования предполагают оплату фактически оказанных объемов медицинской помощи, измеренных с помощью тех или иных показателей. Они воспроизводят сложившуюся структуру оказания медицинской помощи. Напротив, применение метода оплаты согласованных объемов помощи дает возможность преодолеть практику сохранения нерационально используемого коечного фонда, и в частности закрыть ненужные мощности.
Рассматриваемый метод оплаты дает больницам право свободно распоряжаться поступившими средствами и оставлять себе получаемую экономию. Он создает наиболее сильные стимулы к эффективному использованию имеющегося ресурсного потенциала, и в частности к расширению масштабов применения более экономичных по сравнению с госпитализацией стационарозамещающих технологий. Вместе с тем данный метод стимулирует необоснованное уменьшение объемов предоставляемых пациентам медицинских услуг, недолечивание пациентов, уклонение от соблюдения согласованных показателей структуры и объемов оказываемой помощи. Для противодействия этому нужна развития система внешнего мониторинга за работой стационара, количеством и качеством оказываемых услуг.
В нашей стране наиболее распространенным в настоящее время является метод оплаты законченных случаев госпитализации. Активно применяется и метод оплаты по количеству койкодней (см. табл. 2.3). Метод оплаты согласованных объемов медицинской помощи пока применяется в единичных случаях в экспериментальном порядке. Управленцам представляется менее сложным и более надежным контролировать объемы и качество оказанной медицинской помощи при оплате фактических показателей работы ЛПУ (по числу пролеченных больных, законченных случаев госпитализации и т.п.), чем при использовании метода глобального бюджета.
Предпочтительность выбора того или иного метода оплаты определяется степенью его соответствия целям политики в области общественного финансирования здравоохранения и сравнительной величиной издержек его применения. Обычно они связываются с затратами на разработку соответствующих показателей, форм отчетности и с ежегодными затратами на выполнение соответствующих расчетов, заполнение форм, подготовку отчетов и т.д. Однако издержки внедрения нового метода (институциональные издержки) включают также издержки контроля за соблюдением установленных правил. В российских условиях наиболее существенными ограничениями для организационно-экономических нововведений являются возможности государственных учреждений обеспечить полноценное внедрение нововведений и контролировать соблюдение фондами ОМС, страховыми организациями, ЛПУ установленных государством требований к объемам и качеству медицинской помощи, оказываемой гражданам. В наших условиях жизнеспособными являются те институциональные нововведения, издержки по контролю за соблюдением которых невысоки, а издержки уклонения, наоборот, значительны. При учете вышеуказанных соображений наиболее предпочтительной представляется следующая схема оплаты стационарной помощи: совместное планирование медицинской организацией и страховщиком согласованных объемов медицинской помощи и размеров их оплаты; произведение оплаты законченных случаев госпитализации по факту, но в пределах запланированных объемов.
15. Тарифы на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования.
Тарифы на медицинские услуги - цены, устанавливаемые по соглашению сторон. Они устанавливаются только на те виды медицинской помощи, которые включаются в территориальные программы обязательного медицинского страхования и отражают денежные суммы, определяющие уровень возмещения расходов медицинских организаций по выполнению этой программы и состав этих расходов.
На каждой территории величина тарифов и их состав соответствуют финансовым воз-можностям субъектов Федерации.
В структуре тарифов на медицинские услуги не выделяется ни себестоимость, ни прибыль.
Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС устанавливаются соглашением между страховыми медицинскими организациями, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями.
Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.
Расчет между страховыми организациями и учреждениями здравоохранения осуществляется по прейскуранту. Прейскурант разрабатывается в соответствии с методикой расчета тарифов на медицинские услуги.
Тарифы установлены на основании Тарифного соглашения. В Тульской области это Тарифное соглашение от 01.01.2015 На оплату медицинской помощи по ОМС на территории Тульской области. Ниже следуют выдержки из этого соглашения относительно стоимости услуг (цены в рублях).
Кардиология и ревматология (одно посещение кардиолога профилактическое или лечебное) 309,70. Педиатрия (одно посещение педиатра профилактическое или лечебное) 410,20. Терапия (одно посещение врача терапевтического профиля профилактическое или лечебное) 272,00. Эндокринология (одно посещение эндокринолога профилактическое или лечебное) 559,60. Аллергология (одно посещение аллерголога профилактическое или лечебное) 515,40. Неврология (одно посещение невролога профилактическое или лечебное) 322,70. Инфекционные болезни (одно посещение инфекциониста профилактическое или лечебное) 408,40. Хирургия (одно посещение врача хирургического профиля профилактическое или лечебное) 289,80. Урология (одно посещение уролога профилактическое или лечебное) 234,50. Акушерство-гинекология (одно посещение акушера-гинеколога профилактическое или лечебное) 379,70. Оториноларингология (одно посещение отоларинголога профилактическое или лечебное) 225,80. Офтальмология (одно посещение офтальмолога профилактическое или лечебное) 193,60. Дерматология (одно посещение дерматолога профилактическое или лечебное) 233,70. Средний медицинский работник 171,70. Посещение при оказании неотложной медицинской помощи врача - 440,30. Посещение при оказании неотложной медицинской помощи СМР - 276,10.
Обращение с заболеванием ревматологического профиля 959,1. Обращение с заболеванием кардиологического профиля 959,1. Обращение с заболеванием терапевтического профиля 747. Обращение с заболеванием эндокринологического профиля 1401,7. Обращение с заболеванием аллергологического профиля 1337,2. Обращение с заболеванием неврологического профиля 940,6. Обращение с заболеванием инфекционного профиля 968,3. Обращение с заболеванием хирургического профиля 866,9. Обращение с заболеванием урологического профиля 608,7. Обращение с заболеванием акушерско-гинекологического профиля 1429,4. Обращение с заболеванием отоларингологического профиля 922,2. Обращение с заболеванием офтальмологического профиля 728,5.
1. Диспансеризация мужчин возрастной группы 21-33 года 851,50. 2. Диспансеризация мужчин возрастной группы 36 лет 851,50. 3. Диспансеризация мужчин возрастной группы 39 лет 1245,90. 4. Диспансеризация мужчин возрастной группы 42 года 874,40 5. Диспансеризация мужчин возрастной группы 45 лет 1280,00 6. Диспансеризация мужчин возрастной группы 48 лет 908,50 7. Диспансеризация мужчин возрастной группы 51, 57, 63 года 1560,00 8. Диспансеризация мужчин возрастной группы 54, 60 лет 1090,50 9. Диспансеризация мужчин возрастной группы 66, 72,78,84,90,96 лет 1059,90 10. Диспансеризация мужчин возрастной группы 69,75,81,87,93,99 лет 1529,40 11. Диспансеризация женщин возрастной группы 21-36 лет 905,0032 12. Диспансеризация женщин возрастной группы 39 лет 1532,70 13. Диспансеризация женщин возрастной группы 42 года 1161,20 14. Диспансеризация женщин возрастной группы 45 лет 1566,90 15. Диспансеризация женщин возрастной группы 48,54,60 лет 1195,40 16. Диспансеризация женщин возрастной группы 51,57,63 года 1665,00 17. Диспансеризация женщин возрастной группы 66,72,78,84,90,96 лет 1164,60 18. Диспансеризация женщин возрастной группы 69,75,81,87,93,99 лет 1634,20. И другие тарифы.
