Социальное страхование - система защиты граждан от факторов социального риска, к которым относятся болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнства, старость, безработица и смерть родственников.
Медицинское страхование - система отношений по защите финансовых интересов физических лиц при наступлении страховых случаев, связанных с нарушением здоровья.
Объектом медицинского страхования является страховой риск (случай).
Цель медицинского страхования - сохранение и укрепление здоровья народа, создание экономической ответственности и заинтересованности в этом граждан, а также предприятий, учреждений и организаций; гарантирование гражданам квалифицированной медицинской помощи, финансирование профилактических мероприятий.
Обязательное медицинское страхование - это государственная система всеобщего социального страхования, обеспечивающая всем гражданам равные гарантии бесплатной медицинской помощи в объеме страховых программ за счет целевых взносов, поступающих в фонд ОМС.
Принципы страховой медицины:
· общественная солидарность - здоровый платит за больного, работающий за неработающего
· бесплатность - отсутствие непосредственных расчетов между пациентом и врачом (платит государство или работодатель)
· заинтересованность гражданина в сохранении своего здоровья
· заинтересованность предприятий в укреплении здоровья своих работников
Субъекты медицинского страхования:
· гражданин (застрахованный)
- страхователь (для работающих работодатель, для неработающих администрация)
- страховщик (страховая компания или в отдельных случаях территориальный фонд ОМС, или филиалы ОМС)
- медицинская организация (имеющая лицензию на данный вид деятельности)
Источники финансирования:
А. Внутренние:
государственные:
1) федеральный, региональный, местный, бюджетный,
2) бюджет государства – социальные внебюджетные фонды (ОМС, пенсионный, социальный страховой),
негосударственные:
1) средства юридических лиц:
- в ЛПУ направлено на платные услуги,
- средства, направленные на ДМС (коллективное),
- благотворительные пожертвования,
- средства от предпринимательской деятельности ЛПУ,
2) средства физических лиц:
- средства на ДМС (индивидуальные),
- средства, направленные в ЛПУ на оплату платных услуг,
- благотворительность.
Б. Внешние:
Безвозмездные международные пожертвования, не связанные с государственным внешним заимствованием и т.д.
Обязательное медицинское страхование - основные понятия, характеризующие объект страхования и страховое обеспечение (ст.3).
Статья 3. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе
Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия:
1) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;
2) объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;
3) страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;
4) страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;
5) страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;
6) страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;
7) застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;
8) базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;
9) территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
