Лекция №3. Цереброваскулярные болезни
Цель лекции: изучить основные клинические симптомы преходящих нарушений мозгового кровообращения, геморрагических и ишемических инсультов, возможные осложнения ОНМК, факторы риска, причины цереброваскулярных болезней
План лекции:
1. Нарушения мозгового кровообращения(статистика, этиология, классификация)
2. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения
3. Преходящие нарушения мозгового кровообращения
4. Инсульты
5. Прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения.
Нарушения мозгового кровообращения делятся на нарушения церебрального и спинального кровообращения.
Классификация НМК
Согласно Российской классификации расстройства мозгового кровообращения делят на:
А. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК)
Б. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК)
1. Транзиторные и ишемические атаки
2. Гипертонические и церебральные кризы. Острая гипертоническая энцефалопатия.
В. Инсульт
1. Субарахноидальные кровоизлияния
2. Геморрагический инсульт
3. Ишемический инсульт
4. Малый инсульт
5. Последствия ранее перенесённого инсульта(более года)
Г. Прогрессирующее нарушение мозгового кровообращения (дисциркуляторная энцефалопатия)
Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения:
Этот диагноз указывает на начальные клинические проявления недостаточности кровоснабжения мозга и выделяется с целью привлечь внимание к наиболее ранним формам сосудистого поражения мозга, чтобы своевременно начать лечение и предотвратить развитие болезни.
Причины возникновения:
-атеросклероз
-артериальная гипертония
-вазомоторная дистония.
Клиника: в обычных условиях пациенты чувствуют себя нормально, но в ситуациях, требующих повышенного кровоснабжения мозга (напряженная умственная работа, физическое переутомление, душное помещение и др.), возникает ряд жалоб.Больных беспокоят: головная боль, головокружение, шум в голове, ухудшение памяти, снижение работоспособности.
Диагноз начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) выставляется, в том случае, если эти признаки повторялись у больного не реже одного раз в неделю на протяжении последних трех месяцев.При этом органические симптомы поражения нервной системы отсутствуют.
Лечение:
Проводят лечение основного сосудистого заболевания - Коррекция артериального давления - Назначение средств улучшающих кровоснабжение головного мозга (цинаризин, кавинтон) - Седативные препараты (настойка пустырника, валерианы) - Поливитамины - Ноотропы (аминалон, пикамилон, ноотропил).
Необходимо нормализовать режим больного, удлинить сон до 8-9 час, скорректировать диету.
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Преходящие нарушения мозгового кровообрашения (ПНМК)
ПНМК - это остро наступающие нарушения мозгового кровообращения, проявляющиеся очаговыми или общемозговыми симптомами или их сочетанием, длящимся не более 1 суток. Ими могут быть небольшие кровоизлияния или инфаркты, возникающие в результате закупорки небольшого сосуда, тромбоэмболии, ангиоспазма, нарушения гемодинамики с уменьшением кровоснабжения мозга и других механизмов.
ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОНМК
Обычно под фактором риска понимают модель поведения или другие состояния, связанные с повышенной вероятностью развития определенного заболевания.
Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) определяет фактор риска как «какое-либо свойство или особенность человека, или какое-либо воздействие на него, повышающие вероятность развития болезни или травмы».
Выделение факторов риска особенно важно для построения программ профилактики хронических неинфекционных заболеваний. Для учета риска развития хронических неинфекционных заболеваний, а также прогнозирования смертности от них, используют как корригируемые, так и не корригируемые факторы риска.
Факторы риска развития транзиторной ишемической атаки (ТИА) и ОНМК делятся на корригируемые (управляемые) воздействие на которые возможно в результате проведения тех или иных профилактических программ. К таким факторам можно отнести:
- Артериальную гипертензию
- Ишемическую болезнь сердца
- Патологию магистральных артерий головы (атеросклеросклероз сосудов головного мозга)
- Нарушения липидного обмена
- Сахарный диабет
- Гемостатические нарушения
- Остеохондроз шейного отдела позвоночника
- Курение
- Злоупотребление алкоголем
- Прием оральных контрацептивов
Артериальная гипертензия - фактор риска развития как геморрагического, так и ишемического инсульта. Риск у больных с артериальным давлением выше 160/95 мм рт.ст. возрастает приблизительно в 4 раза по сравнению с лицами, артериальное давление которых ниже 140/90 мм рт.ст., а при артериальном давлении выше 200/115 мм рт.ст. - в 10 раз.
Различные заболевания сердца увеличивают риск развития ОНМК. Наиболее значимым заболеванием является мерцательная аритмия - риск инсульта при данной патологии возрастает в 3-4 раза; при наличии ишемической болезни сердца - в 2 раза, гипертрофии миокарда левого желудочка, по результатам проведенной электрокардиографии, - в 3 раза, при сердечной недостаточности - в 3-4 раза. Врожденные пороки сердца бывают причиной ТИА у детей. При асимптомном атеросклеротическом каротидном стенозе риск развития инсульта составляет около 2% в год, он существенно увеличивается при стенозе сосуда более чем на 70% его просвета и при появлении транзиторных ишемических атак достигает 13% в год.
Системный атеросклероз охватывает церебральные сосуды, как внутримозговые, так и экстрацеребральные (сонные и позвоночные артерии). Образующиеся атеросклеротические бляшки зачастую являются причиной окклюзии сонных артерий, нарушающими кровоток в позвоночных и внутримозговых артериях.
С другой стороны, они выступают источником тромбов и эмболов, которые разносятся дальше по кровотоку и обуславливают окклюзию более мелких церебральных сосудов.
Атеросклероз сосудов головного мозга, и артериальная гипертензия играют роль взаимоусугубляющих факторов.
У больных с сахарным диабетом чаще встречаются нарушения липидного обмена, артериальная гипертензия и различные проявления атеросклероза.
Гемостатические нарушения, тромбофилия являются независимыми факторами риска развития ОНМК, а также прогрессирования стеноза сонных артерий.
Дефицит факторов свертывания, глубокая тромбоцитопения могут приводить к кровоизлияниям, а дефицит естественных антикоагулянтов, нарушение вязкости крови - к инфаркту мозга.
Повышенный уровень фибриногена также является независимым фактором риска возникновения инсульта, а также прогрессирования стеноза сонных артерий.
Курение увеличивает риск развития инсульта вдвое. Степень риска зависит от интенсивности (число выкуриваемых в день сигарет) и длительности (число лет) курения. Прекращение курения приводит через 2-4 года к снижению риска инсульта.
Большие дозы алкоголя приводят к развитию и утяжелению течения артериальной гипертонии, кардиомиопатии, нарушениям ритма сердца, что увеличивает риск как ишемии, так и кровоизлияния в мозг.
При использовании оральных контрацептивов с содержанием эстрогенов более 50 мг достоверно повышается риск ишемического инсульта (уровень убедительности доказательства А). Особенно неблагоприятен прием оральных контрацептивов у лиц с повышенным артериальным давлением или сочетание приема с курением.
Некорригируемые (неуправляемые) факторы это факторы воздействие на которые невозможно. К ним относятся:
- Возраст
- Пол
- Наследственность
Хотя некорригируемые факторы, или маркеры риска, не поддаются исправлению, их наличие позволяет идентифицировать лиц с высоким риском развития ОНМК и снизить у них влияние корригируемых факторов. Почти 2/3 всех случаев ОНМК развивается у лиц старше 60 лет.
Инсульт в 11,25 раз чаще встречается у мужчин, однако в связи с большей продолжительностью жизни женщин их суммарное число, умерших от инсульта, оказывается большим.
Хорошо известен факт "семейных" случаев инсульта. Установлено, что наличие инсульта у родителей (в равной степени как у отца, так и у матери) увеличивает риск развития острого нарушения мозгового кровообращения у детей.
Полагают, что повышенный риск инсульта реализуется через наследуемую предрасположенность к развитию артериальной гипертонии, нарушениям углеводного, липидного обмена и патологии системы гемостаза.
Другие этиологические факторы обуславливают оставшиеся 5% случаев ТИА. Как правило, они действуют у лиц молодого возраста. К таким факторам относят: воспалительные ангиопатии (болезнь Такаясу, болезнь Бехчета, антифосфолипидный синдром, болезнь Хортона), врожденные аномалии сосудов, расслоение стенки артерий (травматические и спонтанное).
ПНМК - подразделяются на транзиторные ишемические атаки (ТИА) и гипертонические кризы, гипертоническая церебральная энцефалопатия.
Транзиторные ишемические атаки (ТИА)
Транзиторная ишемическая атака (ТИА) МКБ-10 G45 - временное острое расстройство мозгового кровообращения, сопровождающееся появлением неврологической симптоматики, длящейся от нескольких секунд до 10-15 минут, которая полностью регрессирует не позднее чем через 24 часа, и характеризуется очаговой симптоматикой и отсутствием общемозговых симптомов (или их слабой выраженностью).
Наиболее часто ТИА встречается в пожилом возрасте. В возрастной группе от 65 до 70 лет среди заболевших доминируют мужчины, а в группе от 75 до 80 лет – женщины. Частота ТИА в более молодом возрасте 45-64 лет составляет 0,4% населения.
Главным отличием ТИА от ишемического инсульта (ИМ) является краткосрочность расстройств церебрального кровотока и полная обратимость возникших симптомов. Однако транзиторная ишемическая атака значительно повышает вероятность церебрального инсульта. Последний отмечается примерно у трети пациентов, перенесших ТИА, причем 20% таких случаев приходятся на 1-й месяц после ТИА, 42% - на первый год
ТИА - чаще возникают в вертебробазилярном бассейне, реже - в каротидном.
При нарушениях в вертебробазилярном бассейне появляется:
-головокружение
-тошнота
-рвота
-боли в затылке
-нарушение зрения (двоение, выпадение полей зрения)
-снижение слуха
-неустойчивость
-нарушение ходьбы
При нарушении в каротидном бассейне:
-нестойкие центральные парезы
-параличи
-нарушения чувствительности по гемитипу
-расстройства речи и письма.
Диагностика ТИА
Жалобы, анамнез,КТ.
Гипертонический церебральный криз
При гипертензивном церебральном кризе артериальное давление повышается внезапно, отмечаются критические цифры, что приводит к нарушению кровоснабжения в отделах головного мозга.Характеризуется головной болью, тошнотой, рвотой; иногда оглушением, заторможенностью или психомоторным возбуждением, на фоне артериальной гипертонии. В связи с отеком мозга возникают менингеальные симптомы. Гипертонический криз отличается от острой гипертонической энцефалопатии отсутствием стойких органических симптомов.
Все симптомы, свойственные преходящим нарушениям мозгового кровообращения, регрессируют в течение 24 час. Если же симптоматика не регрессирует в течении 24 часов, можно заподозрить кровоизлияние или ишемический инсульт.
Лечение ПНМК
-покой
-постельный режим во весь период проявления неврологической симптоматики, а также 2-3 недели после ее исчезновения.
-медикаментозное лечение проводится по схемам терапии инсультов.
Инсульт
Инсульт является вторым по частоте «убийцей» людей во всем мире. В современной России среди причин смертности на втором месте после инфаркта миокарда стоит инсульт головного мозга. Ежегодно 450000 человек переносят инсульт, фактически это население большого города. Показатели смертности населения в России в 4 раза выше, чем в США и Канаде. Среди европейских стран показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний в России самый высокий. Среди всех инсультов 80% составляют инсульты ишемического характера. По количеству смертельных исходов во всем мире инсульт занимает прочное второе место после инфаркта миокарда (в России более 20% смертей происходит в результате этого заболевания). При этом 25% больных погибает в течение первого месяца, еще 30% - в течение года. После перенесенного инсульта полностью восстанавливаются не более 20% выживших больных.
Этиологические факторы, которые непосредственно приводят к инсульту:
1. Атеросклероз. Его особенность – он ранний у мужчин, а у женщин вследствие защиты эстрогенами наблюдается в позднем возрасте. В начале поражаются коронарные артерии, далее каротидные, причем левая сонная артерия поражается атеросклерозом чаще, чем правая, это связано с меньшей турбулентностью тока крови в связи с анато-мическими особенностями, затем поражается и система кровоснабже-ния мозга. Повреждены бывают чаще магистральные артерии, а в них участки бифуркации, где в основном и расположены баро-, хемо- н тензорецепторы, следовательно это ведет к различным нарушениям регуляции. У интеллектуалов атеросклероз сосудов мозга менее выражен, т.к. от усиленной работы головой холестерол быстро метаболизируется в серотонин, лейкотриены, которые используются в мозговой деятельности.
Гипертония. Мягкая гипертония (до 150/100 мм.рт.ст) является основным фактором срыва – подготавливает сосуды мозга для дальнейших повреждений (нарушаются адаптационные реакции и усиливается атеросклероз).
Сочетание атеросклероза и гипертонии, причем первый часто способствует второму, путем замуровывания ангиорецепторов и извращения тем самым реакций сосудов на гормоны.
Болезни сердца – инфаркт миокарда (8% больных с инфарктом мио-карда в течение первого месяца получают инсульт, 25% из них приобретают инсульт в течение полугода, 36% имеют хроническую дисфункцию мозгового кровообращения).
