Лекция № 4
По теме: «Расспрос, осмотр и пальпация при заболеваниях поджелудочной железы, желчевыводящих путей. Лабораторные и инструментальные методы обследования поджелудочной железы и желчевыводящих путей»
Поджелудочная железа
Расспрос
Расспрос больных позволяет выявить жалобы на боль в области поджелудочной железы. Боль локализуется в эпигастральной области, обычно различной интенсивности (при хроническом панкреатите опухоли сопровождаются болью средней интенсивности, а при остром панкреатите возникают очень интенсивные боли). Боли иррадиируют в спину, принимая характер опоясывающих. Они достаточно эффективно купируются приемом ненаркотических анальгетиков, спазмолитиков. Их возникновение связано с отеком и некрозом клеток поджелудочной железы.
Постоянные опоясывающие боли в сочетании с постепенным развитием желтухи могут быть связаны с опухолевым перерождением ее головки.
Нарушение внешнесекреторной функции железы вызывает жалобы диспептического характера. Панкреатит сопровождается тошнотой и обильной многократной рвотой. Провоцируют приступ панкреатита погрешности в диете, прием большого количества жирной, жареной пищи в сочетании с алкоголем.
Чаще всего острые панкреатиты развиваются через сутки после этого. Нарушения стула проявляются наклонностью к поносам, сменой запоров и поносов. Стул принимает характерный вид, в результате стеатореи он содержит значительное количество жира. Стеаторея, креаторея и амилорея возникают в результате нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Возникает значительное похудание. Панкреатиты сопровождаются непереносимостью ряда пищевых продуктов. Наличие опухоли головки поджелудочной железы сопровождается появлением обтурационной желтухи, развивающейся постепенно, сопровождающейся выраженным зудом и похуданием. У таких больных появляются тупые интенсивные боли в области правого подреберья. Если поражены тело и хвост железы, боли возникают в левой половине живота, иррадиируют в спину, иногда крестец. Нарушения внутрисекреторной функции поджелудочной железы могут сопровождаться гипергликемией.
Осмотр
Возраст больных обычно старше 40 лет. Чаще это женщины, больные опухолевыми заболеваниями поджелудочной железы старше 50 лет. Больные острым панкреатитом часто находятся в тяжелом состоянии. При осмотре живота над проекцией поджелудочной железы может отмечаться мраморный оттенок кожи, что объясняется развитием панкреонекроза. При нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы больные могут иметь недостаточную массу тела. Значительное истощение больных наблюдается в терминальной стадии рака головки поджелудочной железы. У таких больных при осмотре отмечаются желтушное окрашивание кожных покровов, кожа оливкового, землистого оттенка, очень интенсивные расчесы на коже, кровоизлияния, при измерении температуры тела нередко отмечается субфебрилитет. При заболеваниях поджелудочной железы живот нередко вздут вследствие метеоризма. Пальпация поджелудочной железы осуществляется крайне редко. Такие состояния, как опухоли или кисты, позволяют определить поджелудочную железу при пальпации. Нормальная поджелудочная железа представляет собой неподвижное безболезненное образование диаметром до 3 см. При наличии опухолей поверхность железы становится бугристой, неровной. При опухоли поджелудочной железы может определяться симптом Курвуазье – увеличенный, безболезенный, подвижный желчный пузырь.
Желчевыводящая система
Основные жалобы:
– боли в правом подреберье;
– приступы желчной колики;
– желтуха, кожный зуд;
– горечь во рту;
– тошнота;
– рвота желчью;
– обесцвечивание стула;
– потемнение мочи;
– лихорадка
Осмотр
Желчный пузырь доступен осмотру крайне редко (при дряблой брюшной стенке и выражен- ном его увеличении и перерастяжении).
Перкуссия не имеет важного диагностического значения. При сильном перерастяжении выявляется тупой звук.
Пальпация
В нормальных условиях желчный пузырь не пальпируется. При его увеличении прощупываться в виде грушевидного тела различной величины в области пересечения наружного края прямой мышцы живота с нижним краем печени (правая реберная дуга).
Пальпация желчного пузыря проводится по той же методике, что и нижнего края печени. Пузырь легче всего можно обнаружить движением пальцев поперечно его оси.
При остром воспалении возможно некоторое увеличение желчного пузыря в размерах в результате наполнения его серозным или гнойным содержимым, камнями.
Обтурация желчного пузыря камнем при ЖКБ редко сопровождается значительным увеличением его размеров (возможно сморщивание желчно- го пузыря в результате хронического воспаления). Симптом Курвуазье (пальпация резко увеличенного в размерах желчного пузыря) является следс- твием сдавления раковой опухолью головки под- желудочной железы.
При длительно существующей обтурации желчных путей возможно всасывание желчи и заполнение желчного пузыря транссудатом – развивается водянка желчного пузыря.
Как правило, при водянке и камнях желчного пузыря пальпация безболезненна, при воспалении больные отмечают значительную болезненность.
Помимо выявления болезненности желчного пузыря с целью диагностики холецистита, пери- холецистита, ЖКБ определяют болевые точки желчного пузыря:
– пузырная точка – на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота с ребер- ной дугой;
– холедохо-панкреатическая точка – между срединной линией и биссектрисой угла между срединной и горизонтальной пупоч- ной линией на 5 см выше и вправо от пупка;
– точка n. phrenici – между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (давление на n. phrenicus, иннервирующий серозную оболочку желчного пузыря);
– у нижнего угла правой лопатки;
– у свободных концов XI и XII правых ребер.
Симптомы, выявляемые при пальпации желчного пузыря:
1. Симптом Курвуазье – желчный пузырь увеличенный, безболезненный, наполненный жел- чью вследствие закупорки общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы 2. Симптомы холецистита:
– Грекова–Ортнера: болезненность при поколачивании по правой реберной дуге;
– Образцова–Мерфи: непроизвольная задержка дыхания на вдохе из-за резкой боли при пальпа- ции области правого подреберья;
– Кера: болезненность при пальпации правого подреберья при вдохе;
– Мюсси–Георгиевского (френикус-симптом): болезненность в точке диафрагмального нерва при надавливании между ножками m. sternocleidomastoideus dextra
Наряду со специфическими симптомами при пальпации живота могут также выявляться симптомы мышечной защиты, раздражения брюшины
Особенности болей при заболеваниях желчевыводящих путей
1. Желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит) – заболевание, обусловленное наличием желч- ных камней в желчном пузыре и желчных протоках. Конкременты представляют собой плотные обра- зования, количество которых может составлять от одного до нескольких сотен, величина может дости- гать нескольких сантиметров в диаметре.
Приступы желчной колики – очень сильные, мучительные боли в правом подребе-
рье, иррадиирующие вверх, вправо, под правую лопатку, иногда в область сердца (дифференцировать со стенокардией!). Приступы возникают внезапно, длятся от нескольких минут, часов до несколь- ких дней, их провоцируют жирная пища, физические нагрузки, тряская езда.
2. Острый холецистит
Острые боли в правом подреберье, могут напо- минать желчную колику, но обычно менее выраженные, продолжаются несколько дней. Сопутствующие симптомы: лихорад- ка, тошнота, рвота желчью, возможна жел- туха; лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
3. Хронический холецистит
Тупые, ноющие боли в правом подреберье, ирра- диируют в правую половину грудной клетки, возникают после приема жирной, жареной пищи через 1–3 ч. Характерны диспепсичес- кие явления, субфебрильная температура
Дополнительные методы исследования
Рентгенологическое исследование
Обзорная рентгенограмма брюшной полости позволяет обнаружить кальцификаты в железе.
Ультразвуковое исследование живота
Это наиболее часто применяемый метод визуализации поджелудочной железы. Он позволяет оценить состояние паренхимы железы, обнаружить в поджелудочной железе кисты и новообразова ния, а также определить её отёк или уплотнение (фиброз).
Компьютерная томография
У больных с ожирением и кишечной непроходимостью прове дение УЗИ обычно вызывает затруднения, поэтому проведение КТ более целесообразно.
Ангиография артерий
Селективная ангиография артерий, снабжающих кровью под желудочную железу, имеет важное значение при диагностике опухолей.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Это исследование считают одним из наиболее ценных методов визуализации панкреатического и жёлчного протоков. Через эндоскоп в общий жёлчный проток вводят йодсодержащее контраст ное вещество и затем проводят рентгенографию, что позволяет не только установить причину механической желтухи, но и выявить изменения поджелудочной железы, характерные для воспалительного и неопластического процессов. При хроническом панкреа тите проток может быть деформирован, видны участки сужения и расширения. При наличии опухоли возможен изолированный сте ноз протока или полная его обструкция.
Радиоизотопное исследование
Это исследование поджелудочной железы с применением ме тионина, меченного радиоактивным изотопом селена, в целом на именее точно, чем перечисленные выше методы исследования.
