Основные жалобы
– маточное кровотечение и изменение овариоменструального цикла по типу задержек на несколько дней или месяц.
– Либо месячные могут быть в срок, но характерна гиперполименорея: затягивается процесс отторжения эндометрия, матка хуже сокращается, из зияющих сосудов продолжается кровотечение.
Диагностика:
1. Анамнез.
2. УЗИ: при немассивном кровотечении:
§ увеличение высоты эндометрия до 12-15 мм (в норме перед десквамацией высота эндометрия составляет 10-12 мм) – это гиперпластический процесс
§ Эхоструктура неоднородна, с эхопозитивными и эхонегативными участками за счет наличия сгустков и некротизированной ткани.
3. Гистероскопия: выполняется при немассивном кровотечении:
§ утолщенный эндометрий: складки и гребни различной высоты
§ слизистая бледно-розового или ярко-розового цвета
§ при проведении иследования в период кровянистых выделений наблюдают участки десквамированного эпителия, которые кровоточат.
4. Рентгенографическое исследование не применяется, так как оно малоинформативно.
5. Цитологическое исследование: берут мазок аспирата из полости матки и находят в нем:
§ фрагменты эпителиальной ткани
§ скопления железистой ткани
§ резкое расширение желез с наличием пролиферации выстилающего их эпителия
§ в эпителии – явления дисплазии или дегенерации.
6. Гистологическое исследование - проводится для подтверждения диагноза.
Таким образом, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия – это гистологический диагноз.
Материал получают после выскабливания:
– раздельное выскабливание – проводят при немассивном кровотечении
– общее выскабливание (abrasio cavi uteri) – при массивном кровотечении.
При исследовании материала:
§ большое количество хорошо развитых желез с гиперплазированной стромой
§ железы различны по форме и по величине
§ железы кистозно расширены, выстланы однослойным призматическим эпителием с ядрами в несколько рядов
§ ядра содержат большое количество хроматина, могут быть полихромными
§ стромальные клетки увеличены, в них могут быть фигуры митоза.
Лечение:
Производят лечебно-диагностическое выскабливание: убирается гиперплазированная слизистая.
Затем проводят противорецедивное лечение (с целью восстановления овуляции или подавления синтеза гормонов) – применяют различные гормональные препараты.
Молодым женщинам назначают эстроген-гестагенные препараты в циклическом режиме. Чаще это монофазные, низкодозированные препараты:
· марвелон
Иногда назначают высокодозированные, иногда – трехфазные препараты:
· три-регол
· тризистон
· триквилар
Эти препараты также работают на отмену по принципу обратной связи: изменение выработки фолликулстимулирующего и лютеинизирующего гормонов приводит к овуляции.
Если нет эффекта от этих препаратов, то стимулируют овуляцию кломифеном: по 50-100 мг на 5, 9 дни цикла.
Можно применять чистые гестагены в циклическом режиме, то есть во вторую фазу цикла: чаще это 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК) по 125 мг (1 амп 12,5 %) на 14, 17, 21 дни цикла.
Таблетированные препараты: норколут 5-10 мг с 15 по 26 день цикла.
Лечение проводят 6 месяцев, если нет эффекта – то 3 месяца.
Затем производят контрольное диагностическое выскабливание, а перед ним – УЗИ для определения высоты эндометрия.
Если при выскабливании повторно получают железисто-кистозную гиперплазию эндометрия, то ее называют рецедивирующей железисто-кистозной гиперплазией эндометрия, которая расценивается как предрак.
В более позднем возрасте железисто-кистозная гиперплазия эндометрия лечится гормональными препаратами в непрерывном режиме.
Цель – полный блок выработки гормонов, то есть медикаментозная аменорея.
Применяют 17-ОПК по схеме с равными промежутками без учета цикла по 250 мг 2 раза в неделю или в месяц.
Лечение длится 6 месяцев, затем производят контрольное диагностическое выскабливание.
Эндометриоидные полипы.
Клиника:
1. Наиболее часто характерна большая продолжительность менструаций и большое количество теряемой крови, то есть гиперполименорея.
2. Могут быть ациклические кровотечения.
3. Кровотечения могут быть в виде кровомазания.
Диагностика:
1. УЗИ: неравномерное утолщение эндометрия с наличием полиповидных разрастаний.
2. Гистероскопия: разрастания эндометрия и полиповидные образования. Под контролем гистероскопии производят удаление полипа и всей слизистой с последующей гистологией.
3. Некоторые считают, что в дальнейшем гормональном лечении нет необходимости. Серов, Савельева (академики) считают оправданным применение синтетических прогестинов в циклическом режиме, чистых гестагенов во вторую фазу.
4. Диагностическое выскабливание не проводится.
Через 6 месяцев проводят УЗИ или гистероскопию.
Предрак
Это атипичная гиперплазия эндометрия (называют также – аденоматоз).
Он может быть по некоторым классификациям:
1. Общий.
2. Очаговый (полип).
Российская классификация по Серову и Савельевой:
1. Рецедивирующая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, особенно у женщин пременопаузного периода.
2. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическими и нейроэндокринными нарушениями
3. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия с атипией (аденоматоз) – это структурная перестройка эпителия и интенсивная пролиферация желез.
Микроскопически: преобладают железистые элементы над стромальными.
Два вида аденоматоза:
1. Резко выраженный аденоматоз.
2. Нерезко выраженный аденоматоз.
Существует 3 группы аденоматоза по выраженности:
1. Слабый.
2. Умеренный.
3. Выраженный (наиболее опасен в плане перехода в рак).
Для всех степеней типично:
· тесное расположение желез
· между железами имеются узкие прослойки стромы
Выраженность атипичных изменений эпителиальных клеток, которые выстилают железы, различная – соответственно степеням выраженности.
Причины возникновения – как при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия.
Клиника:
Клиника как при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, особенностей нет.
Диагностика:
Данные УЗИ и гистероскопии аналогичны данным при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, без особенностей.
Поэтому диагностика только чисто гистологическая: берут соскоб эндометрия, биопсию.
Лечение:
Применяют гормональные преператы.
Нецелесообразно применять препараты, содержащие эстрогены.
Применяются только антиэстрогены:
чистые гестагены
Ø у молодых женщин – в циклическом режиме,
Ø а в более позднем возрасте – в непрерывном режиме:
- депо-провера по 150-300 мг 2 раза в неделю или в месяц
В преклимактерическом возрасте с выраженной атипией: 17ОПК по 500 мг ежедневно или через день.
Лечение проводится 3-6 месяцев, в зависимости от возраста и гистологии.
Затем производят УЗИ и контрольное диагностическое раздельное выскабливание.
При получении в соскобе аденоматоза:
- в молодом возрасте – повторный курс гормонального лечения с изменением схемы лечения и со сменой препарата
- в более позднем возрасте – это показание к оперативному лечению (экстирпация матки).
Показания к операции:
1. Неэффективность консервативного лечения.
2. Непереносимость гормональных препаратов.
3. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия в сочетании с другой женской патологией. Наиболее часто встречается миома матки, а также внутренний эндометриоз.
Наиболее частый объем операции – экстирпация матки:
¨ без придатков (до 50 лет)
¨ с придатками (после 50 лет).
Рак эндометрия
Занимает 3 место по частоте встречаемости среди онкозаболеваний половых органов.
Характерно омоложение рака эндометрия.
Среди больных раком эндометрия увеличивается процент нерожавших, небеременевших, не живших половой жизнью женщин.
Географическое распространение рака эндометрия.
Реже он встречается в Индии.
Наиболее часто встречается он в США, Швеции, на Гавайях.
Все это свидетельствует о влиянии факторов внешней среды, образа жизни, отношения к фертильности на развитие рака эндометрия.
Наиболее часто рак эндометрия встречается в возрасте от 45 до 65 лет.
Этиология и патогенез рака эндометрия.
1) Нарушение эндокринного обмена
2) Этническая и генетическая предрасположенность
3) Действие канцерогенных агентов.
При гормональном дисбалансе (нарушение синтеза стероидных гормонов) происходит развитие гиперпластических или гипопластических изменений эндометрия.
Эндометрий – это гормонально чувствительная ткань, в которой при изменении синтеза гормонов происходит развитие новообразований.
Но для развития рака эндометрия необходимо наличие предрасполагающего фактора и производящего фактора (канцерогена).
Но не всегда у больных раком эндометрия наблюдается
1) гиперэстрогения.
Может иметь место 2) гипоэстрогения либо даже 3 ) нормоэстрогения.
Но при этом наблюдается нарушение соотношения фракций эстрогенов в сторону преобладания активной фракции – эстрадиола.
Кроме того, может иметь место 4) замедленное антиэстрогенное действие прогестерона.
Также может происходить 5) нарушение синтеза гормонов на уровне перехода андрогенов в эстрогены.
Чаще всего это наблюдается в жировой ткани, то есть нарушается экстрагонадный синтез.
Выделяют три основных условия развития рака эндометрия (помимо гормонального дисбаланса):
1) Увеличение пула пролиферирующих клеток
2) Снижение способности к репарации ДНК
3) Угнетение противоопухолевого иммунитета.
Выделяют 2 патогенетических варианта рака эндометрия:
1. гормонально-зависимый
2. гормонально-независимый вариант.
1. Гормонально-зависимый вариант рака эндометрия.
Встречается в 70% случаев.
- часто сочетается с нарушениями обмена жиров, углеводов и патологией других органов и систем.
Наиболее частая сопутствующая патология:
- сахарный диабет
- гипертоническая болезнь
- ожирение
Может возникать:
- на фоне ановуляторных дисфункциональных маточных кровотечений
- у женщин с длительным бесплодием
- у длительно менструирующих женщин (сохранение менструации после 50-55 лет)
2. Гормонально-независимый (автономный) вариант рака эндометрия.
Встречается в 30% случаев.
- не связан с эндокринными нарушениями
- может не быть сопутствующей патологии
- чаще развивается на фоне атрофии (гипоплазии) эндометрия
При I варианте опухоль более дифференцирована, менее злокачественна.
При II варианте опухоль низко дифференцирована (недифференцирована), более злокачественна.
I вариант рака эндометрия лучше поддается терапии.
I и II вариант отличаются также по скорости прогрессирования процесса и скорости метастазирования.
При I варианте рака эндометрия клинические проявления появляются постепенно, длительное течение без метастазирования.
При II варианте рака эндометрия клиника короткая, быстро возникает метастазирование.
При I варианте рака эндометрия наблюдается поверхностная инвазия.
При II варианте рака эндометрия наблюдается глубокая инвазия.
Прогноз при I варианте рака эндометрия более благоприятный.
Прогноз при II варианте рака эндометрия - неблагоприятный.
Морфологические формы рака эндометрия.
1) аденокарцинома
2) аденоакантома
3) железисто-плоскоклеточный рак
4) недифференцированный рак.
По ВОЗ выделяют 3 степени рака эндометрия:
1 степень: высокодифференцированный
2 степень: умереннодифференцированный
3 степень: низкодифференцированный (недифференцированный) железистый рак.
Классификация по стадиям (1977г.).
0 стадия: cancer in situ – аденоматоз
1 стадия: рак ограничен телом матки
1А – длина полости матки 8 см и менее
1Б – длина полости матки более 8 см
2 стадия: опухолевый процесс поражает тело и шейку матки, но не распространяется за пределы матки.
3 стадия: опухолевый процесс распространяется за пределы матки, но не выходит за пределы малого таза
4 стадия: опухолевый процесс распространяется за пределы малого таза, имеется прорастание соседних органов – мочевого пузыря, прямой кишки.
Классификация, принятая в России.
1 стадия: внутриэпителиальный рак (опухолевый процесс поражает только эндометрий)
2 стадия:
2А – прорастает в миометрий
2Б – прорастает в параметрий
2В – поражение шейки матки
3 стадия:
3А – опухолевый процесс поражает параметрий с переходом на стенки малого таза
3Б – имеются регионарные метастазы
4 стадия: имеются отдаленные метастазы; имеется прорастание соседних органов – мочевого пузыря, прямой кишки.
Наиболее часто рак эндометрия локализуется в дне матки и области углов матки.
Типы роста опухоли:
1. эндофитный
2. экзофитный
3. смешанный.
Распространение рака эндометрия:
1) чаще – лимфогенное
2) реже – гематогенное.
Региональные лимфоузлы:
· подвздошные
· парааортальные
Отдаленные метастазы:
· во влагалище
· в легкие
· в печень
· в кости.
Клиника рака эндометрия.
1. Ациклические маточные кровотечения
- наиболее характерный симптом рака эндометрия, особенно он специфичен для женщин в менопаузу или в перименопаузальном периоде.
2. Водянистые выделения
- могут быть на ранних стадиях процесса.
3. Боль
- возникает на поздних стадиях заболевания – при прорастании опухоли в параметральную клетчатку:
- ноющая, может быть грызущая
- постоянная
- не купируется анальгетиками
- может иррадиировать в поясницу, крестец, прямую кишку
4. Симптомы поражения соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки).
При распаде опухоли могут быть:
1) выделения в виде «мясных помоев»
2) ихорозный запах выделений
3) выделение кусочков распадающихся тканей
4) профузное кровотечение.
Диагностика рака эндометрия.
Анамнез.
1. нарушения овариоменструального цикла
2. половая жизнь
3. детородная функция
4. гинекологическая патология и ее лечение.
Объективно.
На ранних стадиях – без патологии.
На поздних стадиях:
1) бледность кожи
2) снижение аппетита
3) резкая потеря в весе
4) снижение тургора кожи.
Гинекологическое исследование.
1. При поражении миометрия и параметрия:
- матка увеличена
- поверхность ее бугристая
2. При параметральном варианте:
- определяются деревянистые, безболезненные инфильтраты
3. При поражении шейки матки:
- шейка увеличена
- каменистой плотности
4. При наличии регионарных метастазов:
- пальпируются увеличенные лимфоузлы
Ректальное, ректовагинальное исследование
- проводятся для определения:
1. степени распространенности по параметрию
2. имеется ли переход на стенки таза
3. имеется ли переход на прямую кишку
Гистероскопия с биопсией
- проводятся для верификации диагноза
