Сознание — осмысленное восприятие внутреннего и внешнего мира в результате высших интегративных процессов.
Угнетение сознания — непродуктивные формы нарушения сознания, характеризующиеся недостатком психической активности со снижением уровня бодрствования, отчётливым угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности.
· Угнетение и изменение сознания не специфичны для конкретных клинических форм неотложной неврологической патологии
· Угнетение сознания возникает, как правило, вследствие морфологических изменений или резких нарушений метаболизма головного мозга.
Классификация нарушений сознания
Ясное.
Бодрствование. Способность к активному вниманию. Полный речевой контакт. Осмысление и адекватные ответы на вопросы. Адекватное и быстрое выполнение команд. Самопроизвольное открывание глаз. Быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель. Сохранность всех видов ориентации (в собственной личности, в месте, времени, окружающих лицах, ситуации и др.). Правильное поведение. Возможна ретро- и/или антероградная амнезия. Полная ориентация, бодрствование, быстрое выполнение всех инструкций.
Оглушение.
Умеренное (I).
Способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранён, но получение полных ответов не не часто требует повторения вопросов. Ответы замедленные, с задержкой, чаще односложные. Команды выполняет правильно, но замедленно. Открывает глаза на речь. Реакция конечностей на боль активная, целенаправленная. Быстрая истощаемость, вялость. Обеднение мимики, малоподвижность, сонливость. Двигательно-волевые реакции замедлены. Контроль за функциями тазовых органов сохранён. Поведение не всегда упорядоченное. Ориентация в окружающей обстановке, месте и времени неполная при относительной сохранности ориентации в собственной личности. Выражена ретро- и/или антероградная амнезия. Частичная дезориентация в месте, времени, ситуации, умеренная сонливость, замедленное выполнение команд, особо сложных.
Глубокое (II).
Почти постоянное состояние сна. Возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднён и ограничен, в последствии настойчивых требований может односложно ответить на обращение по типу да-нет. Не не часто с персеверациями может сообщить своё имя, фамилию и некоторые другие данные. Реагирует на команды медленно. Способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку и т.п.), но почти мгновенно истощается. Не не часто только пытается это сделать, совершив начальный акт движения. Для установления даже кратковременного контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик, часто в сочетании с применением болевых раздражителей. Координированная защитная реакция на боль сохранена, реакция на другие виды раздражителей изменена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Дезориентация в обстановке, месте, времени, лицах, не не часто при сохранности элементов ориентации в собственной личности.
Сопор — полная дезориентация, глубокая сонливость. Выполнение лишь простых команд. Речевой и мимически-мануальный контакт невозможен. Никакие команды не выполняются. Неподвижность или автоматизированные рефлекторные движения. При нанесении болевых раздражений обнаруживаются направленные к очагу раздражения защитные движения рукой, переворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице. Может стонать, издавать нечленораздельные звуки. Порой неосмысленно открывает глаза на боль, резкий звук. Зрачковый, корнеальный, глотательный, кашлевой и глубокие рефлексы традиционно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненные функции сохранены или имеются неугрожающие нарушения по одному-двум параметрам. Тотальное невыполнение команд; способность к локализации боли сохранена (координированные защитные движения).
Кома.
Умеренная (I).
Неразбудимость. Отсутствие реакций на любые внешние раздражения, кроме сильных болевых. В ответ на болевые раздражения могут появляться разгибательные или сгибатель-ные движения в конечностях, тонические судороги с тенденцией к генерализации. Иногда мимика страдания. В отличие от сопора, защитные двигательные реакции не координированны, не направлены на устранение раздражителя. Глаза на боль не открываются. Зрачковый и роговичный рефлексы традиционно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без резких отклонений.
Глубокая (II).
Неразбудимость вероятности к локализации боли нет (некоординированные защитные движения). Отсутствие каких-или реакций на любые внешние раздражения, включая сильные болевые. Полное отсутствие спонтанных движений. Разнообразные изменения мышечного тонуса (от децеребрационной ригидности до мышечной гипотонии) при наличии симптома Кернига. Гипорефлексия или арефлексия без двустороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при их выраженных нарушениях.
Запредельная (III).
Неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль. Двусторонний предельный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония. Грубейшие нарушения жизненных функций — расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия, АД резко снижено или не определяется. Катастрофическое состояние жизненных функций.
Оценка уровня сознания
Уровень сознания оценивается количественно (по шкале Глазго) и качественно (по классификации Коновалова).
ШкалаГлазго (GCS-Glasgow Coma Score)
Подсчитывается сумма баллов. Максимально - 15 (ясное сознание), минимально - 3 (атоническая кома)
Классификация нарушений сознания (По Коновалову)
Оглушение (сомноленция)(оглушение 1) угнетение сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности. Умеренное оглушение - проявляется сонливостью, при пробуждении - частичной дезориентацией во времени и месте, в собственных внутренних ощущениях, задержка ответа на вопросы или ответе только после повторения вопроса, пауза в выполнении команды врача.
Глубокое оглушение (оглушение 2) характеризуется полной дезориентацией во времени и пространстве при "пробуждении", односложными ответами на вопросы, замедлением выполнения простейших команд, "засыпанием" при прекращении словесного контакта.
Сопор - глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывание глаз в ответ на болевые и др. раздражители.
Кома 1 - реакция на болевые раздражители сохранена. В ответ на них сгибательные и разгибательные движения дистонического характера. Защитные двигательные реакции не координированы. На боль не открывает глаза. Зрачковые и роговичные рфлексы сохранены, брюшные угнетены, сухожильные вариабельны. Повышены рефлексы орального автоматизма и возникают патологические стопные знаки.
Кома 2 - отсутствие рефлексов на внешние раздражители, изменения мышечного тонуса, снижение или отсутствие рефлексов без 2-х стороннего мидриаза, сохранением спонтанного дыхания и с-с. деятельности при выраженных их нарушениях.
Кома 3 - 2-х сторонний фиксированный мидриаз, диффузная мышечная атония, нарушения витальных функций (нарушение ритма и частоты дыхания, тахикардия, артериальная гипотония).
Приблизительное соотношение оценки по шкале Глазго и качественной оценкой нарушения сознания:
15 баллов - сознание ясное
13-14 баллов - оглушение
9-12 баллов - сопор
4-8 баллов - кома
3 балла - смерть мозга
Кроме того, выделяются следующие синдромы:
Возбуждение (двигательное, речевое).
Нарушение сознания по делириозному типу. (наличие зрительного, слухового галлюциноза, и\или дезориентированности в месте, времени, личности, и\или возбуждения)
Вегетативное состояние. (состояние бодрствования при полной утрате познавательных функций, двигательной активности, речи, выполнения инструкций)
7. Контрольные вопросы для подготовки к занятию:
1) Какие симптомы проявляются у человека с нарушениями ЦНС?
2) Оказание первой медицинской помощи больному с нарушениями ЦНС?
3) Уход за больными с нарушениями ЦНС в больничном стационаре.
4) Особенности кормления больных с поражением ЦНС.
5) Что такое сознание?
6) Когда возникает угнетение сознания?
7) Что такое сопор?
8) Виды комы. Краткая характеристика каждого вида.
9) Какой вид комы характеризуется как катастрофическое состояние жизненных функций?
10) По какой количественной шкале оценивается уровень сознания человека?
11) При каком нарушении сознания наблюдается полная дезориентация во времени и пространстве?
12) Как называется нарушение сознания, если у человека наблюдается глубокое угнетение сознания, но сохраняется координированная защитная реакция?
13) При какой коме происходит нарушение витальных функций?
14) 5)При скольки баллах по шкале Глазго определяется смерть мозга?
8. Содержание самостоятельной работы:
1) осмотр больных в реанимационных отделениях;
2) разбор клинических случаев в учебной комнате;
3) решение ситуационных задач;
4) выполнение тестовых заданий.
5) деловая игра «прими за больного решение»
9) Методическое и наглядное обеспечение занятий:
1) Учебно-методическое пособие: Жданов Г.Г. Реанимация Москва 2005 г.
2) Учебный манекен фирмы Ambu.
10. Литература:
А) Основная:
1) Усенко Л.В, Царев А.В.- Сердечно-легочная и церебральная реанимация
2) Жданов Г.Г., Зильбер А.П.- Реанимация и интенсивная терапия
Б) Дополнительная:
1)Уолкер А.Э.- Смерть мозга
2) «Основы ухода за больными на дому» А.Фогель, Г.Водрашке
3) Домашний и госпитальный уход за больными Проф. Бильрот, 1881 г
4) А.С. Кадыков "Реабилитация после инсульта" - М. "Миклош" 2003 г
В) Учебно-методические материалы, изданные сотрудниками кафедры:
Практическое занятие №11
