1. Право на конфиденциальность. Этико-юридические аспекты конфиденциальности в медицине.
2. Врачебная тайна: сфера действия, ограничения и практика.
3. Информирование пациента как медико-этический принцип. Правило правдивости.
«Кто владеет информацией, тот владеет всем миром» – этот афоризм постиндустриальной эпохи очень четко определяет отношения власти в современном обществе, основным предметом которых становится информация. Носитель информации (информационный агент) наделяется властными полномочиями относительно тех, кому эта информация необходима. Но не всякая информация с точки зрения этических и правовых норм может свободно распространяться. И здесь на первый план выступает понятие конфиденциальности – то есть принципа сообщения информации, предполагающего ее неразглашение. Конфиденциальность (приватность, доверительность) – это особый вид социальных связей и отношений между людьми, в рамках которых формируется информация, подлежащая сохранению в тайне. Конфиденциальность в медицине – это особый случай конфиденциальности вообще. Стоит отметить, что конфиденциальность невозможна без уверенности в человеке, которому сообщается информация, и доверия к нему. Следовательно, именно формируя доверительные отношения с пациентом, врач может рассчитывать на конфиденциальную информацию о самочувствии пациента, его болезнях, подробностях личной жизни и пр., необходимую для составления полной картины заболевания.
Даже в партнерской модели взаимоотношений врача и пациента их отношения не могут трактоваться как отношения абсолютно равных: пациент всегда находится в более уязвимом положении. Особенность данных отношений требует от пациента, если он хочет эффективного лечения, пересказывать большой информации о себе, ставить себя в ранимое положение. Причем, уже обращаясь в медицинское учреждение, регистрируясь на прием, пациент отдает себя «в руки» медработников, обязанных хранить и сам факт обращения в тайне. Т.е., в определенном смысле понятие тайны шире принципа конфиденциальности, поскольку конфиденциальность как доверительность отношений пациенту и врачу еще только предстоит установить, а действие врачебной тайны уже началось с факта обращения в ЛПУ. Это дает основания считать понятие «медицинская тайна» более верным, чем «врачебная тайна», поскольку тайной информацией является не только та, что стала известна врачу, но и та, что известна прочим медработникам учреждения (в регистратуре, в отделе статистики и пр.). Каждый человек имеет право на неприкосновенность частной жизни. Принцип конфиденциальности между врачом и пациентом является не только выражением этого права, но и его защитой. Информация о диагнозе пациента может повлиять на его положение в обществе (потеря работы, социальная изоляция, стигма и т.д.), поэтому конфиденциальность служит также гарантом защиты социального статуса пациента. Доверие пациента к врачу, основанное на принципе конфиденциальности, обеспечивает откровенность общения, престиж и имидж врача.
Таким образом, понятие «врачебная тайна» напрямую связано с принципом конфиденциальности. Врачебная тайна – деонтологическое требование к работникам здравоохранения не разглашать сведения о больном. Обязательство хранить в тайне сведения о больном изложено в клятве Гиппократа, и сама врачебная тайна есть одно из применений гиппократовой заповеди «Primumnonnocere!» (Прежде всего не навреди!) к нравственно-психологической сфере взаимоотношений медиков с пациентами, а также с их родственниками и всеми окружающими их людьми. При этом, отмечает М.А. Капустина, определение понятия «врачебная тайна» отсутствует в ст. 2 «Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе» ФЗ «Об основах». Нет и ссылочной статьи данном законе на нормативный правовой акт, содержащий дефиницию понятия «тайна» вообще и «врачебная тайна», в частности. Таким образом, установить смысл, который вкладывал законодатель в понятие «врачебная тайна» применительно к реализации принципа соблюдения врачебной тайны (ст. 13 ФЗ «Об основах»), затруднительно.
Институт врачебной тайны сформировался как инструмент защиты интересов, прав и свобод пациента. С одной стороны, понятие врачебной тайны содержит элементы служебной тайны или профессиональной тайны, поскольку доступ ктакого рода сведениям ограничен, и располагать ими могут только лица в силу исполнения своих профессиональных медицинских обязанностей (либо приравненные к ним по закону лица). С другой стороны, сведения, составляющие врачебную тайну, являются также персональными данными, поскольку относятся к фактам, событиям и обстоятельствам частной жизни, могут составлять личную или семейную тайну, а также позволяют идентифицировать личность гражданина. Принцип соблюдения врачебной тайны выступает юридической гарантией прав человека в сфере здравоохранения, в частности, препятствует дискриминации по признаку наличия у человека (как конкретного человека, так и члена его семьи) какого-либо заболевания. Таким образом, понятие «врачебная тайна» имеет не только этико-деонтологическое, но и правовое содержание. Исторически существует множество определений врачебной тайны, приведем некоторые из них:
· Гиппократ (клятва): «Что бы при лечении, а также и без лечения я не увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной».
· В средние века понятие профессиональной тайны нашло отражение в Уставах 1171 и 1600 гг. Парижского медицинского факультета, запрещавших выдавать тайны больных.
· «Факультетское обещание» врача (в период дореволюционной России): «Обещаю… свято хранить доверяемые мне семейные тайны и не употреблять во зло оказываемого мне доверия».
· Международный кодекс медицинской этики (ВМА, 1983): «Врач должен сохранять в абсолютной тайне всё, что он знает о своем пациенте в силу доверия, оказываемого ему».
· Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации (2012): «Я буду уважать доверенные мне тайны, даже после смерти моего пациента».
Данные определения отражают следующие этические аспекты формирования отношений врача и пациента:
· суверенитет человеческой личности;
· уважение прав и свобод других;
· доверие, на основе которого строятся отношения врача и пациента.
Лица, которым по закону переданы сведения, составляющие врачебную тайну, несут за ее разглашение ответственность (с учетом причиненного пациенту ущерба) так же, как врачи. В противном случае, они несут уголовную (нарушение неприкосновенности частной жизни, совершенное лицом с использованием своего служебного положения) и гражданскую (моральный вред) ответственность. Складывающаяся в России в последние годы судебная и административная практика свидетельствует о существенном (в сравнении с советским периодом отечественной судебной истории и первым десятилетием правовых реформенных преобразований) росте правовой грамотности пациентов и их родственников, проявляющейся, в том числе, в увеличении обоснованных претензий к врачебному персоналу, вызванных нарушением врачебной тайны. Новейшая история законодательного регулирования врачебной тайны сегодня насчитывает более двадцати лет: 12 декабря 2013 г. исполнилось 20 лет со дня принятия Конституции РФ, которая сформулировала правовые основы для защиты врачебной тайны; 22 июля 2003 г. – 20 лет со дня утверждения Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, определивших объем врачебной тайны и субъектов ответственности за ее разглашение, а также ограничивших случаи предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина. И наконец, 21 ноября 2011 г. был принят Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в котором правовому регулированию охраны врачебной тайны посвящена статья 13. Ч. 1 ст. 23 Конституции устанавливает право каждого гражданина на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну. Закрепление данного права на конституционном уровне определяет принадлежность права на неразглашение врачебной тайны к числу основных конституционных прав человека и гражданина, что гарантирует ему особую правовую защиту.
Правовому режиму врачебной тайны до 1 января 2012 г. была посвящена ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденная Верховным Советом России 22.07.1993 № 5487-1. На данный момент на смену ей пришла ст. 13 ФЗ «Об основах». Соблюдение врачебной тайны было включено в список принципов охраны здоровья (п. 9 ст. 4 ФЗ «Об основах»). Важным отличием двух нормативно-правовых актов стало то, что была изменена формулировка соответствующего права пациента: от «сохранения в тайне» перешли к «защите сведений, составляющих врачебную тайну» (ст. 30 «Основ» 1993 г. и п. 7 ч. 5 ст. 19 ФЗ «Об основах») для единообразного понятийного аппарата в законодательстве.Т.о., в соответствии с п. 9 ст. 4 ФЗ «Об основах», соблюдение врачебной тайны отнесено законодателем к основным принципам охраны здоровья. В соответствии с частями 1, 2 ст. 13 ФЗ «Об основах», сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.
Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, установленных частями 3 и 4 ст. 13. Таким образом, врачебная тайна, являясь личной тайной, доверенной врачу, относится к так называемым профессиональным тайнам, наряду с адвокатской тайной, банковской тайной, тайной нотариального действия. Необходимо указать, что обязанность хранить медицинскую тайну действует бессрочно.
С согласия пациента или его законного представителя возможна передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам. Прежде всего – должностным лицам в интересах обследования и лечения, для проведения научных исследований, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях. Без разрешения пациента (или его представителя) передача сведений о нем незаконна и считается разглашением врачебной тайны.
Ст. 4 «Об основах» определяет случаи предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного (исходя из Конституции список исчерпывающий и не подлежащий расширительному толкованию):
1) в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органов прокуратуры в связи с осуществлением ими прокурорского надзора, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно;
3.1) в целях осуществления уполномоченными федеральными органами исполнительной власти контроля за исполнением лицами, признанными больными наркоманией либо потребляющими наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо новые потенциально опасные психоактивные вещества, возложенной на них при назначении административного наказания судом обязанности пройти лечение от наркомании, диагностику, профилактические мероприятия и (или) медицинскую реабилитацию (п. 3.1 введен Федеральным законом от 13.07.2015 N230-ФЗ). Как отметил И.Л. Петрухин, существуют три процессуальных способа установления сведений, составляющих врачебную тайну: 1) допросы медицинских работников в качестве свидетелей; 2) поручение врачам проведения судебно-медицинских и судебно-психиатрических экспертиз; 3) осмотр и выемка медицинских документов: историй болезни, рентгеновских снимков, лабораторных анализов и др.;
4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему (до 15 лет) для информирования одного из его родителей или иного законного представителя;
5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий; при этом на враче не лежит обязанность представлять информацию о каждом таком случае. Закон только устанавливает, что предоставление таких сведений не является нарушением врачебной тайны. Врач будет обязан сделать это в случае, если ему достоверно известно, что произошло преступление или этим он укрывает преступника и то только по тем составам, за укрывательство которых предусмотрено наступление уголовной ответственности;
6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;
7) в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, а также несчастного случая с обучающимся во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность, несчастного случая с лицом, проходящим спортивную подготовку и не состоящим в трудовых отношениях с физкультурно-спортивной организацией, не осуществляющей спортивной подготовки и являющейся заказчиком услуг по спортивной подготовке, во время прохождения таким лицом спортивной подготовки в организации, осуществляющей спортивную подготовку, в том числе во время его участия в спортивных соревнованиях, предусмотренных реализуемыми программами спортивной подготовки;
8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства РФ о персональных данных;
9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования;
10) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Однако данный список, отмечает Д.В. Шибаев, постоянно претерпевает изменения. Это вызвано тем, что круг субъектов, которые могут запрашивать такую информацию, растет. Помимо названных случаев, отдельными федеральными законами урегулированы ситуации, когда согласия не требуется: например, в ФЗ от 02.07.2013 № 197-ФЗ16 установлено, что информация о состоянии здоровья пациента может быть предоставлена без его согласия по запросу органов опеки и попечительства в целях подтверждения наличия или отсутствия заболеваний, представляющих опасность для окружающих, у лиц, с которыми гражданин, выразивший желание стать усыновителем, опекуном, попечителем или приемным родителем, совместно проживает.
А Семейный кодекс РФ устанавливает, что результат обследования лица, вступающего в брак, составляет медицинскую тайну и может быть сообщен лицу, с которым оно намеренно заключить брак, только с согласия прошедшего обследование (п. 2 ст. 15). Международные критерии созвучны высказыванию А.Ф. Кони: врач в любом случае вначале должен предложить пациенту самому сообщить своему партнеру о наличии столь опасного заболевания. В последующем возможно разглашение сведений об инфекции, но при обязательном уведомлении пациента. Международные принципы подчеркивают, что по возможности имя инфицированного даже при беседе с его половым партнером не должно разглашаться. Общество заинтересовано в выявлении данного заболевания, но оно же заинтересовано и в том, чтобы человек самостоятельно обращался за профессиональной помощью. Подобное возможно только при атмосфере терпимости к таким больным и гарантированной анонимности. При этом международные принципы специально закрепляют, что обязательное тестирование оправдано только при донорстве органов и (или) тканей. Особое внимание в практике законодательного регулирования уделяется шифрованию данных о ВИЧ-инфицированных в информационных системах: упоминание в документах, предназначенных для широкого круга использования, не допускается, устанавливается режим секретности, фамилии больных кодируются.
Особый интерес вызывает «конфликт» законов об охране здоровья и адвокатской деятельности. В ФЗ от 31 мая 2002 г. № 63-Ф3 «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации» адвокатам предоставляется право на сбор сведений, необходимых для оказания юридической помощи, в том числе право запрашивать справки и иные документы от органов государственной власти, органов местного самоуправления, общественных объединений и других организаций. Указанные органы обязаны в порядке, установленном законодательством, выдавать адвокату запрошенные им документы или их заверенные копии. Но судебная практика, отмечает А.А. Александров, подобного подхода к толкованию данной нормы не разделяет. Верховный Суд РФ прямо указал, что поскольку действующее законодательство не называет адвоката в числе субъектов, которым могут быть представлены сведения, составляющие врачебную тайну, указанная информация им представлена быть не может. Существует и еще одна точка зрения, согласно которой адвокаты вправе получать информацию, составляющую врачебную тайну, но лишь в отношении своих доверителей (подзащитных) при наличии разрешения органа или лица, назначивших экспертизу. Предоставление адвокату сведений конфиденциального характера (содержащих врачебную тайну) на других лиц авторы считают недопустимым. Конституционный Суд РФ также исходит из того, что положения ФЗ «Об основах» не исключают возможность получения адвокатом составляющих врачебную тайну сведений об оказании медицинской помощи своему доверителю при условии предъявления в орган здравоохранения надлежащим образом оформленных документов, подтверждающих его полномочия как защитника данного гражданина. Т.о., одного адвокатского статуса (и закрепленного за ним права собирать информацию) недостаточно для того, чтоб медицинская организация предоставила адвокату какую-либо конфиденциальную информацию: на основании ФЗ «Об основах» медработники откажут адвокату, опирающемуся на свое право, закрепленное в ФЗ «Об адвокатской деятельности». Но при наличии официальной доверенности от самого пациента, адвокат может получить доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну. Системное толкование действующего законодательства позволяет сделать вывод, что статус адвоката не предоставляет лицу право получать сведения, составляющие врачебную тайну, без согласия пациента.
Необходимо отдельно остановиться на ситуации, когда адвокат является защитником лица в рамках уголовного процесса. В отличие от ФЗ «Об адвокатской деятельности», УПК РФ не содержит оговорки, что истребование защитником справок и документов от организаций должно происходить в порядке, установленном законодательством. Следовательно, можно сделать вывод, что полномочия адвоката в уголовном процессе в качестве защитника шире, нежели в иных случаях, отмечает Д.В. Шибаев. Но на деле допуск адвоката к конфиденциальной информации о своем клиенте возможен только при наличии доверенности от клиента (получить информацию о состоянии здоровья других лиц, участвующих в том или ином деле, – невозможно).
Не менее спорным вопросом является получение сведений, составляющих врачебную тайну страховыми медицинскими организациями. Как следует из ст. 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией и страховой медицинской организацией. При этом такой договор должен содержать указание на обязанность медицинской организации предоставлять страховой медицинской организации сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи. На законодательном уровне определен порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий медицинской помощи. Проблема возникает тогда, когда запрос страховой организации касается, например, умершего пациента, заключившего договор страхования жизни и здоровья. Подобные договоры зачастую заключаются при получении гражданином кредита в банке. Закон от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» устанавливает, что организации и индивидуальные предприниматели обязаны предоставлять страховщикам по их запросам документы и заключения, связанные с наступлением страхового случая и необходимые для решения вопроса о страховой выплате, в соответствии с законодательством. При этом страховая организация вправе запрашивать сведения о состоянии здоровья застрахованного только если есть согласие гражданина, выраженное письменно.
В контексте изучаемой проблемы следует обратить внимание на одно из условий, когда возможно разглашение врачебной тайны без согласия гражданина, а именно «при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства РФ о персональных данных».
С точки зрения ФЗ-152 «О персональных данных», информация, составляющая врачебную тайну, в соответствии со ст. 10, относится к специальной категории. Обработка возможна, если:
· субъект персональных данных дал согласие в письменной форме на обработку своих персональных данных;
· данные сделаны общедоступными субъектом персональных данных;
· обработка персональных данных необходима для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов субъекта персональных данных либо жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов других лиц и получение согласия субъекта персональных данных невозможно;
· обработка персональных данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну.
При этом ФЗ «О персональных данных» и «Об основах» вступают между собой в противоречие по факту разглашения врачебной тайны без согласия пациента, уточняет А.В. Чернышев. В ФЗ «Об основах» такое возможно «при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства РФ о персональных данных». А ФЗ «О персональных данных» утверждает, что обмен информацией между медицинскими организациями, в т. ч. размещенной в медицинских информационных системах, должен осуществляться только с согласия субъекта персональных данных (ПД). При этом субъект ПД должен иметь право требования исключения ПД, размещенных в информационных системах.
ФЗ «О персональных данных» уточняет, что «в случае смерти субъекта персональных данных согласие на обработку его персональных данных дают наследники субъекта персональных данных, если такое согласие не было дано субъектом персональных данных при его жизни». Следовательно, ни ФЗ «О персональных данных», ни «Об основах» не решают проблему доступа к врачебной тайне и персональным данным после смерти пациента в целях исследования и обучения, если такое согласие не дано самим гражданином или его законным представителем. Закон «О похоронном деле» также не урегулирует данную проблему.
Вопрос о доступе студентов медицинских вузов к информации, составляющей врачебную тайну, А.В. Чернышев предлагает решить в следующем порядке, сформулировав такие рекомендации:
Для сохранения врачебной тайны работодателю следует разработать локальный нормативный акт (приказ), в котором должны быть определены:
· сведения, которые составляют врачебную тайну;
· порядок допуска лиц к работам, связанным с использованием охраняемой законом тайны;
· порядок хранения документов, содержащих сведения, составляющие врачебную тайну;
· перечень должностей (профессий) работников, которые будут иметь доступ к врачебной тайне.
Также работодатель должен включить в трудовой договор, заключенный с каждым из работников, чья должность включена в перечень, условие о неразглашении врачебной тайны. Включить в бланки информированного согласия медицинских организаций, взаимодействующих с медицинским вузом, следующие формулировки, когда пациент дает согласие на:
· «использование информации, содержащейся в медицинской документации и полученной от пациента для проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе, без указания персональных данных пациента»;
· «использование материалов и данных, содержащихся в медицинской документации и полученных при опросе, а также в процессе лечения и обследования, в учебном процессе студентов, интернов, ординаторов, слушателей курсов и т. п. с учетом соблюдения врачебной тайны»;
· «доступ преподавателей медицинского вуза и обучающихся к процессу лечения и обследования»;
· «привлечение к процессу рассмотрения жалоб и обращений от моего имени, при проведении консилиумов и консультаций, экспертов и консультантов, являющихся сотрудниками кафедр медицинского вуза и иных организаций».
Рассмотрим подробнее вопрос об ответственности за разглашение врачебной тайны. В УПК РФ законодатель объединил данное преступление с иными противоправными действиями, отмечает Д.В. Шибаев, в результате чего предусмотрел уголовную ответственность за разглашение врачебной тайны в ст. 137 «Нарушение неприкосновенности частной жизни». Так, согласно ч. 1 ст. 137 противоправными действиями являются «незаконное собирание или распространение сведений о частной жизни лица, составляющих его личную или семейную тайну, без его согласия либо распространение этих сведений в публичном выступлении, публично демонстрирующемся произведении или средствах массовой информации».
В нашем случае чаще всего будет применяться ч. 2 ст. 137, которая предусматривает уголовную ответственность за «те же деяния, совершенные лицом с использованием своего служебного положения». Анализируя санкцию данной статьи, можно прийти к выводу, что устанавливая наказание в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, законодатель говорит о профессиональной непригодности работника, разгласившего личную информацию, в нашем случае — врачебную тайну пациента. Более мягкой формой ответственности является административная ответственность, которая предусмотрена ст. 13.14 Кодекса об административных правонарушениях «Разглашение информации с ограниченным доступом». Законодатель и здесь приравнивает ответственность за разглашение врачебной тайны к разглашению закрытой информации вообще. Разглашение информации, доступ к которой ограничен федеральным законом, лицом, получившим доступ к такой информации в связи с исполнением служебных или профессиональных обязанностей, влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от 500 до 1 тыс. руб., на должностных лиц – от 4 тыс. до 5 тыс. руб.
Существует также дисциплинарная ответственность медицинских работников за допущенные ими нарушения, в том числе и в части разглашения врачебной тайны. Она предусмотрена Трудовым кодексом Российской Федерации (ст. 192) и предусматривает три вида взыскания, налагаемых на работников за совершение дисциплинарного проступка, т.е. неисполнение или ненадлежащее исполнение по вине работника возложенных на него трудовых обязанностей: замечание, выговор и увольнение по соответствующим основаниям. Однако привлечение к любому из вышеописанных видов ответственности не освобождает виновного от обязанности возместить пострадавшему причиненный вред.
В гражданском законодательстве понятие врачебной тайны включается в понятие личной тайны. Согласно ст. 150 Гражданского кодекса Российской Федерации жизнь и здоровье, достоинство личности, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна, иные личные неимущественные права и другие нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом. Согласно ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. В данном случае следует помнить, что согласно ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, т.е. денежную компенсацию пациенту будет выплачивать не причинитель вреда, а организация, в которой он работает. Таким образом, ответственность за нарушение врачебной тайны несет как непосредственно лицо, допустившее подобное нарушение (дисциплинарная, административная или уголовная ответственность), так и само медицинское учреждение (гражданско-правовая ответственность).
Таким образом, проблема конфиденциальности в медицине и защиты сведений, составляющих врачебную тайну, имеет множество нюансов. Имея как этическое, так и правовое измерение, врачебная тайна лежит в основе уважительного отношения к миру медицинского знания и лечебного дела.
Информация как предмет взаимоотношений врача и пациента подразумевает не только сообщение пациентом сведений о своем самочувствии, но и информирование пациента относительно сущности происходящих с ним процессов. Общая схема того, что необходимо сообщать пациенту, определена законом. Но остается вопрос – насколько подробно стоит информировать пациента? При определении объема и содержания сообщаемой информации необходимо руководствоваться особыми нормами, получившими в биоэтике название «стандарты информирования». Наибольший практический интерес представляют собой три разновидности стандарта:
· Врачебный профессиональный стандарт – объем и содержание определяется практикой, традиционно сложившейся в данном медицинском сообществе. B процессе обучения врач перенимает от учителей не только приемы врачевания, но и элементарные навыки общения c пациентами. B стабильном обществе со сложившейся системой здравоохранения и устоявшимися общественно признаваемыми моральными нормами врачевания этот стандарт достаточно эффективен.
· Стандарт рациональной личности предлагает взять за основу усредненного гражданина и ответить на вопрос: какая информация и в каком объеме ему может понадобиться для того, чтобы принять обоснованное решение, касающееся согласия или несогласия на медицинское вмешательство, либо на участие в биомедицинском исследовании? Врач должен уметь моделировать в воображении рациональное поведение своего пациента или испытуемого и строить тактику информирования в соответствии c результатом такого мысленного эксперимента.
· Субъективный стандарт предполагает как учет независимых информационных потребностей и желаний пациента, так и учет индивидуальных психосоматических особенностей пациента. Этот стандарт требует, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента. C точки зрения этики, «субъективный стандарт» является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений. Информация должна дифференцироваться, поскольку y пациента могут быть индивидуальные или неортодоксальные убеждения, а также необычные проблемы, связанные со здоровьем.
Современное законодательство, принципы и правила биоэтики ориентируют врача на то, что ему следует информировать пациента о цели предстоящего медицинского вмешательства, сущности диагноза, прогнозе, рисках и вариантах (альтернативах) диагностики, лечения. C этической точки зрения объяснение альтернатив предложенному лечению является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет o наиболее приемлемом варианте лечения. Но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей, здравого смысла и жизненного опыта. Таким образом, врач относится к пациенту как к цели, a не как к средству для достижения другой цели. Особое внимание при информировании уделяется также риску, связанному c лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность материализации. Поскольку речь идет o раскрытии существенного риска, то возникают вопросы, в каких случаях считать риск существенным; скажем, будет ли «существенным» серьезный риск, вероятность материализации которого минимальна. B некоторых штатах Америки законодательные или подзаконные акты включают перечни риска, o котором врач должен информировать пациента. Такой подход, по мнению американских ученых, облегчает врачу его задачу, но ведет к деперсонализации отношений «врач-пациент». Это противоречит этико-юридическому смыслу информированного согласия.
Предоставляя пациенту информацию, врач прежде всего должен быть правдивыми, то есть сообщать пациенту то, что c точки зрения самого сообщающего соответствует действительности. Иногда это правило выражается в форме запрещения говорить ложь, то есть то, что c точки зрения говорящего является ложными. Ряд специалистов в области биоэтики считают, что в понятие правдивости следует ввести еще и право слушающего собеседника на получение правдивого сообщения. Согласно правилу правдивости, человек обязан говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду.
Правдивость является необходимым условием нормального общения и социального взаимодействия врача и пациента. Соблюдение правила правдивости обеспечивает взаимное доверие партнеров по социальному взаимодействию. Чем шире пространство доверительных социальных отношений, тем более продуктивно осуществляется лечебный процесс. B медицине правило правдивости приобретает свою особую специфику, согласно которой нецелесообразно говорить правду, если она может повредить самочувствию пациента, вызвать y него негативные эмоции, депрессию и т.д.
Отказ от патерналистской модели, a также развитие правосознания и правовых отношений в здравоохранении основываются на признании пациента равноправным партнером в лечебном процессе. Взаимодействие не может быть равноправным, если одна из сторон умышленно скрывает (возможно, и из благих побуждений) жизненно важную для другой стороны информацию. Такая ситуация может превратить пациента из активного субъекта терапевтических отношений в объект манипуляции.
В то же время и пациент обязан предоставлять правдивую информацию, касающуюся своей болезни. Долг медицинского работника – стремиться во всех ситуациях получить максимально правдивую информацию. Это определяется его профессиональным предназначением – лечить больных. Только полная и достоверная информация об условиях возникновения и протекания заболевания может гарантировать эффективное лечение. Важнейшим условием реализации этого долга является обеспечение доверия пациента к данному конкретному врачу и к медицинской профессии в целом.
Право врача сообщать пациенту правдивую информацию о состоянии его здоровья ограничивается требованием передавать ее в доступной форме и так, чтобы не причинить больному вреда. Право на доступ к медицинской информации и лечебно-диагностическим действиям должно быть обусловлено добровольным согласием больного или членов его семьи. Но право говорить правду не безгранично, неприкосновенность частной жизни другого человека является важнейшей правовой нормой и моральной ценностью современных цивилизованных сообществ. Правило правдивости предполагает взаимную ответственность врача и пациента строить свои отношения на доверии и говорить правду. Требования соблюдения правила правдивости аргументируются обязанностью и этическим долгом говорить правду, правом пациента на правдивую информацию, необходимостью продуктивного терапевтического сотрудничества врача и пациента. Врач должен быть правдив и с ребенком, и с психиатрическим больным, и с безнадежным больным.
Таким образом, вопрос o том, целесообразно ли говорить правду, можно назвать инструментальным. Когда правдивость выступает в роли средства, то, как и любое средство, она предполагает умение им пользоваться. Вопрос состоит также и в том, чтобы будущие врачи смогли научиться пользоваться словами c наибольшей пользой для своих пациентов, работали над своей культурой общения.
Долгое время установка «что полезно для больного – то правда, если даже это ложь» считалась истинной. С точки зрения современной биоэтики она проблематична, и к ее содержанию следует относиться скептически. Попробуем оценить эту установку через призму следующих вопросов:
· Можем ли мы считать принцип «не навреди» и принцип «польза» основанием лжесвидетельства пациенту?
· Не лишает ли ложь возможности осознания пациентом (особо безнадежно больного пациента) решающего итогового момента прожитой жизни?
· Возможно ли, что сокрытие от пациента информации о безысходном состоянии под предлогом сохранения его душевного комфорта, лишает больного адекватного компетентного принятия решения?
· Не может ли так стать, что сокрытие правдивой информации от пациента будет причиной его недоверия к врачу?
· А как быть с долгом и обязанностью врача говорить правду пациенту и правом пациента на информацию?
· Несет ли сама по себе ложь благо больному?
Современная биоэтика, подкрепленная законодательством, делает выбор в пользу полного правдивого информирования пациента. И тем не менее каждый врач обладает привилегией умолчания информации от пациента в том случае, если он убежден, что ее раскрытие будет иметь вредное действие на состояние или здоровье пациента.
Данная «терапевтическая привилегия» имеет три условия применения:
· использование привилегии должно основываться на индивидуальном подходе к каждому пациенту, при учете фактических обстоятельств;
· врач, основываясь на личном знании человека, должен быть, убежден, что полное раскрытие информации принесет вред пациенту. Простой факт, что пациент будет встревожен плохими известиями, не является достаточным оправданием ее использования;
· в любом случае необходима разумная осторожность в способе и степени раскрытия информации. Врач не имеет права на утаивание всей информации.
Использование терапевтической привилегии имеет и свои ограничения:
· привилегией нельзя пользоваться, если причиной для утаивания информации является уверенность врача в отказе пациента от лечения при сообщении ему всей информации;
· привилегией нельзя оправдать искажение существенных фактов или обман со стороны врача при информировании пациента о методах лечения, возможных осложнениях и результатах этого лечения.
Стоит отметить, что терапевтическая привилегия, если ею пользоваться нерационально, может привести к нарушению прав пациента. Речь должна идти о том, что в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна быть в деликатной форме сообщена гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
Таким образом, многоаспектность проблемы информации в пространстве медицинского учреждения делает данную сферу этико-правового регулирования чрезвычайно сложной и требующей слаженного анализа со стороны медиков, правозащитников, гуманитариев, общественных деятелей.
Контрольные вопросы и задания:
1. Что лежит в основе права пациента на конфиденциальность? В чем специфика конфиденциальности в медицине?
2. Что такое врачебная тайна? Как определяется врачебная тайна в Этическом кодексе российского врача и ФЗ «Об основах»?
3. Что составляет содержание врачебной тайны, и какова сфера ее действия?
4. Существуют ли пределы действия принципа врачебной тайны, и как они определяются в Этическом кодексе российского врача и ФЗ «Об основах»?
5. В каких случаях наступает административная или уголовная ответственность медицинского работника за нарушение врачебной тайны?
6. Что такое терапевтическая привилегия?
7. Что такое субъективный стандарт информирования?
Темы рефератов:
1. Конфиденциальность, конфиденциальные сведения: содержание понятия.
2. Феномен врачебной тайны в России и за рубежом.
3. Ложь как благо: аргументы за и против.
4. Искусство врачевания.
5. Лечение словом: культура общения с пациентом.
Обязательная литература:
1. Шибаев, Д.В. Правовой режим врачебной тайны как информационно-правового объекта [Текст] / Д.В. Шибаев // Право. Журнал Высшей школы экономики. – 2015. – № 3. – С. 66-77.
2. Шамов, И.А. Биомедицинская этика [Текст]: учебник / И. А. Шамов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 286 с.
3. Биоэтика. Этические и юридические документы, нормативные акты [Текст]: учеб. пособие по этическим и юридическим документам и нормативным актам / составители И.А. Шамов, С.А. Абусуев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 357 с.
4. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 03.04.2017).
5. Федеральный закон «О персональных данных» ФЗ-152.
Дополнительная литература:
Александров А.А. Некоторые особенности понятия врачебной тайны в уголовном судопроизводстве // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Право. Выпуск № 6 (223) / 2011
Чернышев А.В. Врачебная тайна и информированное согласие в учебном процессе и научных исследованиях // Вестник ТГУ, т.19, вып.2, 2014. С. 765-767.
Ситуационные задачи
Задача №1
Большой Р. требует амбулаторную медицинскую карту на руки для хранения дома. Администрация поликлиники ему для этих целей карту выдать отказалась, сославшись на то, что больной имеет право получить только копии медицинских документов.
Правомерны ли действия администрации?
Задача №2
Больной А. запретил врачу передавать информацию о состоянии своего здоровья жене. Врач не выполнил данный запрет, согласившись на то, что «жена должна знать все о состоянии своего мужа ».
Какие сведения составляют врачебную тайну? Какие есть основания для их передачи без согласия больного? Прав ли врач?
Задача №3
Ребенок известных родителей самостоятельно обратился в травмпункт по факту побоев со стороны сверстников, направлен на госпитализацию в состоянии средней тяжести. В тот же день некто, представившись родственником потерпевшего, запросил по телефону информацию по факту обращения ребенка. В информации было отказано. В тот же день по факту обращения данного пациента было несколько личных запросов со стороны периодической прессы и адвоката, нанятого родителями потерпевшего.
Правомерны ли отказы в предоставлении информации о состоянии пациента, полученные всеми перечисленными людьми?
Задача №4
Большой Т. 58 лет занимает руководящую должность в крупной форме. Поступил в клинику в тяжелом состоянии, при обследовании поставлен диагноз системной красной волчанки. Совет директоров фирмы прислал запрос о состоянии здоровья Т. Руководствуясь соблюдением правил медицинской этики, врачи не представили информацию о заболевании пациента, удалось добиться ремиссии волчанки. Пациент вышел на работу в той же должности.
О каком принципе в данном случае идет речь?
В каких случаях этот принцип может быть нарушен?
Задача №5
К дерматовенерологу обратился мужчина 40 лет, у которого после осмотра и сдачи необходимых анализов, подтвердился сифилис. Врач, возвращаясь с работы, в непринужденной беседе с друзьями назвал фамилию и диагноз этого больного. Через третьих лиц о заболевании стало известно семье больного, которая впоследствии распалась.
В соответствии с каким принципом врач не имел право называть фамилию и диагноз своего пациента?
Должен ли врач информировать семью пациента о подобном заболевании?
Задача №6
Пациент Л. Получил от лечащего врача информацию о своем диагнозе: гепатит В. Постепенно состояние его здоровья ухудшалось, угасал интерес к жизни, ожидания. Вокруг Л. возник определенный социально-психологический вакуум: друзья перестали заходить и звонить, испортились отношения с супругой.
Насколько этично поступил врач, сообщив тяжелый диагноз пациенту? Имел ли врач право умолчать о нем? Каждый ли пациент способен выдержать подобную правду, понять её и принять рационально?
