Передпухлинні захворювання і пухлини прямої кишки. Клініка, діагностика та лікування. Реабілітація хворих.

 

      Захворюваність населення України на рак прямої кишки в 1993 році складала 14,3 і в 1998 зросла до 15,7 на 100 тис населення, в абсолютних числах це 7428 і 7900 хворих. В структурі онкологічних захворювань РПК становить близько 5% - 9 місце. Найчастіше він зустрічається в віці 40-60 років у чоловіків і рідше у жінок.

До передпухлипних захворювань відносять поліпи, геморой, хронічні запальні процеси в прямій кишці, тріщини. Пряма кишка являє собою дистальний відділ товстої кишки, який розташований у порожнині малого тазу, що закінчується в області промежини. У місці переходу сигмоподібної кишки в пряму зникає брижа сигмоподібної кишки, а зовнішній повздовжній м'язовий шар рівномірно розподіляється по всій окружності прямої кишки, і зникають тенії, типові для ободової кишки. М'язові шари прямої кишки представлені внутрішнім циркулярним шаром і потужним зовнішнім поздовжньоорієнтованим шаром. Виділяють чотири основних відділи прямої кишки: задній прохід (довжиною від 1.5 до 4 см), нижньоампулярний відділ (до 6 см від заднього проходу), середньоампулярний (7 - 12 см від заднього проходу) і верхньоампулярний (від 12 до 15 см від нижнього краю заднього проходу), і ректосигмоїдний відділ з 15 до 18 см.

Верхньоамнулярний відділ прямої кишки покритий очеревиною з трьох сторін, а починаючи з рівня 4 хребця крижової кістки пряма кишка спереду прилягає у чоловіків до насінних пухирців, передміхурової залози, мембранозної частини сечівника, а в жінок — до задньої стінки піхви. Задня поверхня прямої кишки повторює хід хрестця і куприка, проте між власною фасцією прямої кишки (капсула Амюсса) і окістям є тонкий жировий прошарок, потім фасція Вальдеєра-Пірогова, під яким розташовується переднє крижове сплетіння. Протяжність задньопрохідного каналу від шкіри промежини до аноректальної (зубцюватої) лінії складає 1,5-4 см. Канал покритий незроговілим плоским епітелієм, що містить потові залози і волосяні фолікули. В шкірній частині каналу епітелій змінюється на багатошаровий плоский зроговілий. Вся основна частина прямої кишки вкрита одношаровим призматичним епітелієм. Однією з причин розвитку раку є метаплазія циліндричного та плоского епітелію.

На рівні заднього проходу відбувається потовщення внутрішнього циркулярного м'язового шару прямої кишки, що утворює внутрішній анальний сфінктер. Його товщина складає 0,9-1 см. Внутрішній гладком'язевий сфінктер оточений зовнішнім сфінктером (поперечнопосмугований м'яз), що складається з трьох частин —глибокої, поверхневої та підшкірної. М'язове волокно підшкірної частини перехрещуються спереду від заднього проходу і прикріплюються до шкіри, що оточує задній прохід. Поверхнева частина зовнішнього сфінктеру бере свій початок від сухожилкового центру промежини і прикріплюється частково до шкіри, частково до окістя куприка. Найглибша — третя частина зовнішнього сфінктера складається з циркулярних волокон, у вигляді циліндру, то охоплюють внутрішній сфінктер. Між ними розташовується міжсфінктерпий простір, представлене фіброзно-зміненим повздовжнім м'язовим прошарком прямої кишки. Волокна глибокої частини прикріплюється ззаду до куприка, а попереду в чоловіків зливаються з луковично-пещеристим м'язом, а в жінок — із стискачем піхви. На рівні верхнього краю глибокої частини зовнішнього сфінктеру у стінку прямої кишки вплітаются волокна м'яза, що підіймає задній прохід. Ця її частина має назву пуборектального м'яза, ніжки якого починаються від лобкових кісток і перехрещуються за прямою кишкою. Саме цей м'яз завдяки добре розвинутим лімфатичним анастомозам з прямою кишкою може містити інтрамуральні метастази і бути причиною рецидивів після оперативного лікування. Пуборектальний м'яз, верхній край зовнішнього сфінктеру та внутрішній сфінктер утворюють аноректальне кільце, яке добре пальпується при пальцьовому дослідженні прямої кишки. Особливості кровопостачання різних відділів прямої кишки зумовлюють особливості перебігу гематогенного метастазування, (наприклад пухлини верхньоампулярного відділу метастазують в печніку, на томісць пухлини нижньоампулярного відділу прямої кишки метастазують в легені). Варто притримуватися правила, відповідно до якого в будь-якого хворого, що має скарги на кишковий дискомфорт (закріпи, хитливий стілець і ін.) і патологічні виділення з прямої кишки, може бути виявлено одне з передпухлинних захворювань, або злоякісна пухлина товстої кишки. У зв'язку з цим таких хворих при першому ж звертанні до лікаря необхідно піддати повному обстеженню, що включає клінічний огляд, пальцьове обстеження прямої кишки, а в жінок — і піхви, ректороманоскопію. У сумнівних випадках показана іригоскопія і фіброколоноскопія. При цьому необхідно враховувати, що злоякісна пухлина може сполучатися з іншими ураженнями товстої кишки: гемороєм, анальною тріщиною, норицями прямої кишки, поліпами і т.п. Внаслідок цього при виявленні будь-якого захворювання прямої кишки необхідно провести обстеження в повному обсязі. Зневага цим правилом призводить до діагностичних помилок. РПК може проростати в будь-які сусідні органи або тканини. Найбільш часто уражаються сечовий міхур, яєчники, матка, задня стінка піхви, передміхурова залоза і насінні пухирці. Проте подібне проростання не завжди супроводжується віддаленим метастазуванням, що пояснює ефективність проведення комбінованих резекцій.

      Макроскопічне розділяють ендофітні форми (виразкова, інфільтративна), екзофітні форми (вузлова, поліповидна) і змішані.

Міжнародна гістологічна класифікація виділяє: аденокарциному, слизистий рак, мукоцелюляр-ний рак, плоскоклітинний рак в прямій кишці.

Міжнародна класифікація за системою ТNМ.

Т - первинна пухлина

ТХ, ТО - стандартні значення

ТІ - пухлина, обмежена слизовою оболонкою

Т2 - пухлина інфільтрує м'язевий шар і серозний

ТЗ - пухлина поширюється на всі шари прямої кишки з інфільтрацією сусідніх структур

Т4 - пухлина поширюється на прилягаючі органи і тканини

N- регіонарні лімфатичні вузли

NХ, N0 - стандартні значення

NІ - є метастази в 1-3-х регіонарних лімфатичних вузлах

N2 - є метає і ази в 4-х і більше регіонарних лімфатичних вузлах.

N3 - уражені юкстарегіонарні (пахвинні.здухвинні) лімфовузли

МО, МХ - стандартні значення

МІ - є віддалені метастази

                                   Групування за стадіями.

N\Т	ТІ	Т2	ТЗ	Т4	МІ
N0	ІА	ІБ	II	II	IV
NІ	III	III	III	III	IV
N2	III	III	III	III	IV
МІ	IV	IV	IV	IV	IV

 

Клініка РПК.

1. Порушення евакуаторної функції товстої кишки: ритму дефекації, зміна форми калу, і поява та посилення закріпів, проносів (частіш закріпи майже до виражених порушень кишкової прохідності)

2.При локалізації пухлини в дистальних відділах сигмоподібної та прямої кишок найбільш характерним симптомом є домішка крові в калових масах (від непомітної домішки в калі до масивних кровотеч). Цей симптом відмічають у 75-90% спостережень. Як правило, виділяється невелика кількість крові, змішаної з каловими масами. Домішка крові до стільцю спостерігають при всіх клінічно вагомих стадіях РПК. Поміж з кров'ю можуть виділятися в різних кількостях слиз та гній.

3. Тенезми (іюліилкові позиви на дефекацію). Найбільше тяжкими для хворих є часті позиви на стілець, супроводжувані виділенням невеличкої кількості крові, слизу, гною, газів. Після дефекації пацієнти не відчувають почуття задоволення та у них залишається відчуття стороннього тіла в прямій кишці.

4. Болі в животі з іррадіацією в крижову кістку у хворих РПК виявляються при наявності місцевого розповсюдження або запального процесу в ділянці пухлини. Лише при раку анального каналу болі є раннім симптомом захворювання. Приступоподібні, спастичні болі в животі є ознакою часткової хронічної товстокишкової непрохідності.

5. Зниження маси тіла при РПК або зовсім не відбувається або наступає в дуже пізніх термінах, при віддалених метастазах. Збільшення пахвинних лімфовузлів може бути результатом метастазування ракової пухлини нижньоампулярного відділу прямої кишки або анального каналу.

Діагностика РПК.

Пальцьове дослідження (обов'язковий метод). Хотілося б підкреслити, що більш 75% усіх злоякісних новоутворень прямої кишки можливо _ виявити за допомогою пальцьового дослідження. Це дослідження зручніше робити в колінно-ліктьовому положенні, а в жінок ще і лежачи на спині в гінекологічному кріслі, що дає можливість оглянути порожнину прямої кишки на відстані від ануса до 9-ІОсм.. Під час пальцьового дослідження прямої кишки оцінюють тонус сфінктерів заднього проходу, визначають відстань нижнього полюсу пухлини від краю заднього проходу. Пухлина являє собою щільне утворення, як правило, що звужує просвіт кишки. Якщо це можливо, встановлюють протяжність пухлини, її рухливість, відношення до навколишніх органів і тканин. У жінок необхідно сполучити пальцьове дослідження прямої кишки з дослідженням піхви. При цьому оцінюють стан придатків матки, рухливість тіла і шийки матки, слизової оболонки задньої стінки піхви і ступінь їхнього залучення в пухлинний процес. Це дає можливість визначити резектабельність пухлини, запланувати комбіноване оперативне втручання на суміжних органах та структурах.

Ректороманоскопія (обов'язковий метод дослідження в хворих на РПК).

Можливо використання як жорсткого так і гнучкого апаратів (ректороманоскопа). У випадку локалізації пухлини в дистальному відділі сигмоподібної кишки і прямої кишки здійснюють візуальну оцінку новоутвору, а при необхідності — біопсію тканини пухлини. Виняткове діагностичне значення ректороманоскопія одержує при утвореннях, недосяжних пальцем. Ректороманоскопія дозволяє визначити точний рівень розташування і протяжність пухлини, і ступінь її рухливості. Крім пухлини в кишці можуть бути виявлені поліпи або інші злоякісні новоутворення.

Цитологічне дослідження

Його здійснюють шляхом обережного доторкання до неї шматочком поролону за допомогою біопсійних щипців. Потім матеріал, що відпечатався на поролон, наносять на предметне скло. Цитологічному дослідженню піддають матеріали, отримані при пункції збільшених пахвинних лімфатичних вузлів, а також черезшкірній пункції метастатичних вузлів печінки. Порівняльна оцінка цитологічного методу і біопсії показала, що збіг діагнозів відбувається в 95,6% спостережень (Л.В.Максимова, 1985).

Біопсія

Взяття матеріалу для біопсії завдає більшу травму пухлині, чим одержання матеріалу для цитологічного дослідження. Його здійснюють під час ректороманоскопічного дослідження.

Ірігографія. Не зважаючи на встановлений діагноз під час ректороманоскопії обов'язково проводять рентгенографію прямої і за можливістю всієї ободової кишки. Це необхідно для встановлення протяжності пухлинного процесу в проксимальному напрямку та виключення можливих синхронних пухлин в інших відділах товстої кишки.

Для отримання додаткової інформації про поширеність пухлини проводять додатково екскреторну урографію, цистографію, уретрографію. Для жінок обов'язковим є огляд гінеколога. Дещо рідше застосовують лімфографію й ангіографію. Останню проводять ще для подальшого внутрішньоартеріального введення цитостатиків. Для виключення віддалених метастазів важливо провести рентгенографію легенів (куди найбільш часто дають метастази пухлини нижньоампулярного відділу прамої кишки), та ехографію печінки.