Письмо Министерства здравоохранения РФ от 29 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3881
Клинические рекомендации (протокол лечения)
"Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях"
Список сокращений:
АД - артериальное давление;
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время;
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
ОЦК - объем циркулирующей крови;
ПДФ/Ф - продукты деградации фибрина/фибриногена;
ПТИ - протромибиновый индекс;
ТЭГ - тромбоэластограмма.
Классификация, факторы риска и принципы диагностики
Классификация акушерских кровотечений по МКБ Х:
О44 - Предлежание плаценты:
О44.0 - предлежание плаценты, уточненное без кровотечения;
О44.1 - предлежание плаценты с кровотечением.
О45 - Преждевременная отслойка плаценты
О45.8 - другая преждевременная отслойка плаценты;
О45.9 - преждевременная отслойка плаценты неуточненная.
О46 - Дородовое кровотечение, не классификационное в других рубриках
О46.0 - дородовое кровотечение с нарушением свертываемости крови;
О46.8 - другое дородовое кровотечение;
О46.9 - дородовое кровотечение неуточненное.
О67 - Роды и родоразрешение, осложнившееся кровотечением во время родов, не классифицированное в других рубриках
О67.0 - кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови;
О67.8 - другие кровотечения во время родов;
О67.9 - кровотечение во время родов неуточненное.
О72 - Послеродовое кровотечение
О72.0 - кровотечение в третьем периоде родов;
О72.1 - другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;
О72.2 - позднее или вторичное послеродовое кровотечение.
Клиническая классификация акушерских кровотечений:
1. Кровотечение во время беременности и в родах
1.1 Предлежание плаценты.
1.2 Преждевременная отслойка плаценты.
2. Кровотечения в послеродовом периоде
2.1 Гипо-, атония матки.
2.2 Задержка в полости матки части последа.
2.3 Разрывы мягких тканей родовых путей.
2.4 Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.
Кровотечение при предлежании плаценты
Клинические признаки предлежания плаценты:
Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки;
Наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной;
Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение;
Развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.
Кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты
Клинические признаки ПОНРП:
Абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки);
Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки;
Кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов; кровотечение чаще внутреннее, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки);
Признаки страдания плода;
При выраженной отслойке клинические проявления сочетанного шока.
Послеродовое кровотечение
Классификация:
По времени возникновения:
- раннее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов;
- позднее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.
По объему кровопотери:
- физиологическая кровопотеря - до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;
- патологическая кровопотеря - от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;
массивная кровопотеря - превышающая 30% ОЦК.
По степени тяжести кровопотери:
| Компенсация | Легкая | Умеренная | Тяжелая | |
| Степень тяжести | I | II | III | IV |
| Кровопотеря | 500-1000 ml (10-15%) | 1000-1500 ml (15-25%) | 1500-2000 ml (25-35%) | 2000-3000 ml (35-45%) |
| Изменение АД (сист) | нет | умеренное снижение (80-100 мм рт. ст) | значимое снижение (70-80 мм рт. ст) | выраженное снижение (50-70 мм рт. ст) |
| Симптомы | Учащенное сердцебиение, головокружение тахикардия | Слабость, тахикардия, потоотделение | Беспокойство спутанность, бледность, олигурия | Коллапс, анурия, сонливость нарушение дыхания |
Метод измерения кровопотери: визуально определенная кровопотеря +30% и гравиметрический.
Факторы риска:
- отягощенный геморрагический анамнез;
- антенатальное или послеродовое кровотечение;
- исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.);
- предлежание плаценты, вращение плаценты;
- длительные роды (особенно с родовозбуждением);
- миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения;
- многоплодная беременность;
- крупный плод или многоводие;
- повторнородящая (многорожавшая - более 3-х родов);
- ожирение (2-3 степени);
- возраст матери старше 40 лет.
Этиология:
Раннее послеродовое кровотечение:
T(tone) - нарушение сокращения матки - гипо- или атония;
T(tissue) - задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;
T (trauma) - травма родовых путей, разрыв матки;
T (trombin) - нарушения свертывающей системы крови.
Позднее послеродовое кровотечение:
- остатки плацентарной ткани;
- субинволюция матки;
- послеродовая инфекция;
- наследственные дефекты гемостаза.
Диагностика:
- пальпация матки;
- осмотр последа и оболочек;
- осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов;
- показатели гемостазиограммы (прикроватный тест, тромбоэластограмма (ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), продукты деградации фибирна/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер);
- УЗИ - диагностика.
Профилактика послеродового кровотечения:
- активное ведение III периода родов (уровень доказательности А);
- установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G) в конце I периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения;
- введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза;
- аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение;
- интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.
2. Алгоритм действий при послеродовом кровотечении:
Первый этап:
Цель:
- установить причину кровотечения;
- предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;
- назначить необходимые обследования.
Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки
Оповещение:
- вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;
- вызвать анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта;
- вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;
- назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;
- при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога, вызвать хирурга, развернуть операционную.
Манипуляции:
катетеризация 2 периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез), внутривенное введение кристаллоидных растворов.
Исследования: клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), прикроватный тест, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф, ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время), определение группы крови, резус-фактора.
Меры остановки кровотечения:
ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно);
наружно-внутренний массаж;
ушивание разрывов мягких родовых путей;
назначение лекарственных средств для лечения атонии;
коррекция нарушений параметров гемостаза.
Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового кровотечения (уровень доказательности А).
| препарат | окситоцин | метилэргометрин | |
| Доза и путь введения | 20 Ед. на 1000 мл или 10 Ед. на 500 мл физиологического раствора или раствора Рингера в/в, 60 капель в минуту. | 0,2 мг в/м или в/в (медленно) | |
| Поддерживающая доза | 20 Ед./л или 10 Ед. на 500 мл физиологического раствора или раствора Рингера в/в, 40 капель в минуту. | повторно 0,2 мг в/м через 15 минут Если требуется повторно 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа | |
| Максимальная доза | не более 3 л раствора, содержащего окситоцин | суточная доза 5 доз (1,0 мг) | |
| Противопоказания | быстрое болюсное введение препарата | гипертензия, заболевания сердца, преэклампсия | |
Второй этап: при продолжающемся кровотечении.
Манипуляции:
- +/- управляемая баллонная тампонада матки (уровень доказательности С);
- +/- компрессионные швы по B-Lynch (во время кесарева сечения) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные компрессионные швы, квадратные компрессионные швы) (уровень доказательности С);
- продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки (см. Приложение 1).
Третий этап: в случае если предшествующие меры оказались неэффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего хирургического лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови, дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества кристаллоидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови (уровень доказательности С).
Первым этапом в хирургическом лечении является наложение компрессионных швов (см. Приложение 2).
Хирургическое лечение включает лапаротомию с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию. В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.
Лигирование маточных сосудов (см. Приложение 2) является эффективным способом лечения послеродового кровотечения. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности предшествующих методов проводится одно- или двусторонняя перевязка яичниковых сосудов (уровень доказательности С).
Лигирование внутренних подвздошных артерий (см. Приложение 2) используется при послеродовом кровотечении, требует высокого профессионализма хирурга (уровень доказательности С).
Ангиографическая эмболизация: альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 1-2 часа и специальное оборудование (уровень доказательности С).
Гистерэктомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении, в случае если необходимо хирургическое лечение и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-гинекологов. К недостаткам операции относятся потеря матки в случае, если женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и длительное время операции (уровень доказательности С).
Четвертый этап:
Проведение реабилитационных мероприятий (коррекция анемии и т.д.).
Приложение 1
