Вмешательства на артериях и венах

В 50-60-е гг. сосудистая хирургия взялась за оперативное лечение еще одной распространенной патологии - заболеваний экстракраниальных артерий головного мозга. Первую успешную эндартерэктомию из внутренней сонной артерии произвел (1953) американский хирург Де Беки, опубликовавший, однако, сообщение о ней только в 1975 г. В связи с этим официально приоритет первой успешной подобной операции получили английские хирурги Г. Исткот, Д. Пикеринг, К. Роб (1949). [Но технику операции тромбэндартерэктомии (на артериях нижних конечностей) разработал в 1951 г. португальский хирург Д. Дос Сантос.]

Операции на брахиоцефальных сосудах делали в ряде хирургических клиник. При поражении общих сонных артерий неспецифическим аорто-артериитом производили резекцию с протезированием, а при поражении обеих сонных артерий - одновременное бифуркационное протезирование. Реконструкцию окклюзированного проксимального сегмента подключичной артерии осуществляли путем резекции с протезированием или при помощи прямого анастомоза конец в бок с общей сонной артерией из надключичного доступа. При проксимальной окклюзии подключичной артерии применяли каротидно-подключичное шунтирование с использованием аутовены.

С конца 50-х - начала 60-х гг. стали производить хирургическое лечение сосудистой недостаточности головного мозга - реконструкцию стенотических поражений экстракраниальных сосудов у определенного контингента больных (американский хирург Д. Томпсон, 1957). При этом осуществляли каротидную эндартерэктомию (атеросклеротическую бляшку удаляли путем эндартерэк-

показано 123 из 147

томии) с наложением во время операции временного обходного шунта.

В нашей стране при проксимальном поражении брахиоцефальных артерий первая операция обходного шунтирования из дуги аорты в правую подключичную и общую сонную артерии была выполнена Б.В. Петровским (1960). Первую в стране успешную резекцию безымянной артерии с протезированием выполнил В.С. Савельев (1961). Позднее, в конце 60-х - начале 70-х гг., шунтирование в области дуги аорты с помощью синтетических протезов сохраняло свое значение, хотя все чаще стали производить эндартерэктомию, особенно на сонных и позвоночных артериях. Лучшие результаты были получены при транзиторных симптомах церебральной ишемии. Для защиты мозга хирургами использовалась краниоцеребральная гипотермия. Имелся также первый и весьма обнадеживающий опыт проведения таких операций в условиях гипербарической оксигенации. В начале 70-х гг. хирурги полагали, что, возможно, эти методы позволят постепенно расширить показания к срочным вмешательствам в острой стадии ишемического инсульта.

Основой современной сосудистой хирургии, подчеркивалось на XXIX Всесоюзном съезде хирургов (1975), является профилактика и лечение ишемии в различных сосудистых системах: головного мозга, почек, кишечника, миокарда, конечностей. Ишемические инсульты головного мозга составляли 44% всех цереброваскулярных нарушений, половина из которых была обусловлена поражением экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий. Основной операцией при стенозе этих артерий должна была быть эндартерэктомия. В общем, оперативное лечение экстракраниальных поражений головного мозга становилось прямой задачей сосудистой хирургии.

Семидесятые годы ознаменовались становлением и развитием хирургии сосудистых заболеваний мозга. Эта новая отрасль характеризовалась оперативным лечением геморрагических и ишемических инсультов, различных аневризм и патологических соустий сосудов головного мозга. Позднее появилась эндоваскулярная нейрохирургия. Разработанные в Институте нейрохирургии методы катетеризации и внутренней окклюзии пораженных сосудов мозга с помощью баллон-катетеров (Ф.А. Сербиненко) позволили излечивать считавшиеся ранее инкурабельными формы сосудистой

показано 124 из 147

стр. 124

из 147

патологии, не прибегая к классическим оперативным вмешательствам.

Новым разделом сосудистой хирургии стало оперативное лечение патологии почечных артерий. Экспериментальные исследования и клинические наблюдения (особенно контрастная ангиография), проведенные в 40-60-х гг., позволили установить роль поражения сосудистой системы почек, в особенности патологии главных почечных артерий, в генезе реноваскулярной (вазоренальной) или окклюзионной почечной гипертонии, которая не поддавалась консервативному лечению. Это послужило основанием для разработки хирургических методов лечения этого заболевания. Были использованы уже освоенные сосудистой хирургией на почечной артерии реконструктивные вмешательства, такие как резекция суженного участка артерии, операция эндартерэктомии, различные переключающие операции, а также операции обходного шунтирования, которые позволяли восстановить магистральный кровоток по почечной артерии, устранить ишемию почки и тем самым воздействовать на причину заболевания.

В нашей стране эту проблему начали изучать научные коллективы под руководством А.Н. Бакулева и Б.В. Петровского. Одними из первых оперативные вмешательства по поводу этого заболевания выполнили в 60-е гг. Б.В. Петровский, А.Я. Пытель, А.В. Покровский, Н.А. Лопаткин, В.С. Савельев, В.С. Работников, В.С. Крылов, М.Д. Князев. Б.В. Петровский (1960) впервые у больного с вазоренальной гипертензией произвел операцию реконструкции стенозированной почечной артерии. А.Я. Пытель (1960) первым в стране наложил прямой артериальный спленоренальный анастомоз. В 1961 г. Б.В. Петровский у 14-летнего больного с неспецифическим аорто-артериитом и стенозом обеих почечных артерий успешно выполнил мезентерико-ренальный анастомоз справа. При такой же патологии у больного 26 лет А.В. Покровский (1965) впервые в стране успешно произвел бифуркационное аортопочечное шунтирование синтетическим протезом.

показано 125 из 147

В середине 70-х гг. в нашей стране было выполнено несколько сотен успешных операций по поводу реноваскулярной гипертонии. Больше всего подобных операций проводилось в НИИ клинической и экспериментальной хирургии, Институте сердечнососудистой хирургии, клинике урологии.

Операции на сосудах использовались и при хирургическом лечении больных с портальной гипертензией. Эти операции были направлены в основном на создание новых путей оттока крови из портальной системы в кавальную с помощью наложения различных видов портокавальных анастомозов. Использовались такие сосудистые операции, как создание новых путей оттока крови из портальной системы (оментопексия, органопексия, портокавальные анастомозы), уменьшение притока крови в портальную систему (перевязка ветвей чревной артерии и т.д.), прекращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы (гастрокавальный анастомоз, тромбирование вен желудка и пищевода и т.д.), а также операции, направленные на усиление процессов регенерации печени и внутрипеченочного артериального кровообращения.

Мысль о создании таких анастомозов была высказана и осуществлена еще в начале ХХ в.: российский хирург Н.А. Богораз (1912) предложил, а немецкий хирург П. Розенштайн (1912) произвел портокавальный анастомоз, соединив верхнюю брыжеечную вену с нижней полой веной. По сути, это было видоизменение впервые созданного в эксперименте Н.В. Экком (1877) анастомоза между боковой поверхностью нижней полой вены и концом воротной вены. Затем появились и другие модификации этой операции портокавального анастомоза. Такой метод лечения в 50-е гг. и в последующем широко применяли отечественные хирургии Ф.Г. Углов, М.Д. Пациора, К.Н. Цацаниди и др.

При лечении портальной гипертензии важен был поиск оптимального метода вено-венозного анастомоза. Хотя было предложено около 200 различных видов оперативного лечения этого патологического процесса, поиск новых методов продолжался. Совершенствовались способы декомпрессии портальной системы посредством создания прямых венных анастомозов и одновременно совершенствовались различные операции создания органных портокавальных анастомозов (оментоорганопексии).

показано 126 из 147

Были применены новые варианты портокавальных анастомозов, направленных на локальную декомпрессию портальной системы (дистальный спленоренальный анастомоз, гастрокавальный анастомоз и т.д.) с сохранением печеночного кровотока. Ташкентский хирург М.Н. Ханин разработал в эксперименте портокавальный анастомоз в сочетании со спленопортальным артериовенозным

анастомозом. При этом достигалась тотальная декомпрессия портальной системы через портокавальный анастомоз, одновременно внутрипеченочное кровообращение компенсировалось тотальной артериализацией печени путем анастомозирования селезеночной артерии с пупочной веной или культей воротной вены. Этот метод использовали и в клинике. Новым вариантом операций по созданию органных портокавальных анастомозов стала операция перемещения декапсулированной селезенки в забрюшинное пространство в сочетании с перевязкой селезеночной артерии.

В конце 60-х гг. были разработаны различные сосудистые портокавальные анастомозы (Б.В. Петровский, М.Д. Пациора, 1968; Г.Л. Ратнер, 1969 и др.). Наиболее эффективными оказались прямые портокавальные анастомозы. Использовались при операциях сложные аутовенозные трансплантаты и полубиологические протезы.

Сосудистые хирургии взялись за лечение еще одной патологии - хронических нарушений висцерального кровообращения, при которых обусловленное эстра- и интравазальными причинами нарушение проходимости висцеральных артерий вызывало ишемию органов брюшной полости. Солидный опыт операций при этой патологии был накоплен в Институте сердечно-сосудистой хирургии: только А.В. Покровский (1979) сделал 125 операций. При экстравазальной компрессии чревной артерии производили декомпрессию из срединной лапаротомии, а при ее атеросклеротическом стенозе из торакофренолюмботомического доступа выполняли трансаортальную эндартерэктомию. При этом в случае реконструкции чревного ствола использовалось не шунтирование, а более физиологичное восстановление прямого антеградного кровотока по артерии путем резекции с протезированием или эндартерэктомии. Для хирургического лечения одновременного поражения чревного ствола и верхней брыжеечной артерии А.В. Покровский (1971) разработал новый вид операции - одномоментную трансаортальную эндартерэктомию. При одновременном протезировании (после резекции) чревной и верхней брыжеечной артерий использовался бифуркационный протез. Для реконструкции нижней брыжеечной артерии применяли методику трансаортальной эндартерэктомии или ее реплантацию в протез аорты.

показано 127 из 147

В патологии вен и венозного кровообращения немалую роль играли коммуникантные анастомозы, были разработаны хирурги-

ческие методы прерывания патологического кровотока из глубоких магистральных вен в подкожные, что способствовало разгрузке варикозно расширенных сосудов. Среди многих методов наибольшее признание получила операция Р. Линтона (1953), когда выделялась большая подкожная вена на всем протяжении, вскрывалась и отделялась от мышц фасция голени, последовательно перевязывались прободающие ветви, варикозно-расширенные вены удалялись и восстанавливалась целостность фасциальных листков.

Для улучшения условий гемодинамики подкожных вен нижних конечностей, которые лишены «мышечного насоса», использовали методы перемещения вен и образования фасциального бандажа. Так, дагестанский хирург Р.П. Аскерханов (1965) предложил перемещать расширенные подкожные вены голени под собственную фасцию или под икроножную мышцу: эта операция стала методом выбора. В 50-е гг. хирургическое лечение начали производить у ранее безнадежных больных с эмболией легочной артерии - им делали эмболэктомию через легочный ствол из трансстернального доступа. Типичным вмешательством была дезобструкция легочного сосудистого русла, которую выполняли в условиях искусственного кровообращения.

Первым о возможности хирургического лечения тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии заявил немецкий хирург Ф. Тренделенбург (1908): ему принадлежат и первые попытки эмболэктомии при этом заболевании. Первую успешную операцию произвел его ученик М. Киршнер (1924), но затем долгие годы она не применялась хирургами. Прогресс грудной хирургии вновь актуализировал проведение подобных операций. В 60-е гг. эмболэктомию, проводимую в условиях искусственного кровообращения, начали применять и за рубежом (Шарп, 1961, Кули и др., 1961), и в нашей стране (В.С. Карпенко, 1965; Н.Н. Малиновский, 1967). Большой опыт был накоплен в клинике, руководимой В.С. Савельевым, и оптимальным методом оставалась эмболэктомия с использованием искусственного кровообращения.

показано 128 из 147

Достижения сосудистой хирургии использовались в это время для лечения целого ряда «несосудистых» заболеваний. Так, совершенствование ангиографической аппаратуры и техники селективной катетеризации сосудов позволило применить методы регионарной внутриартериальной инфузионной терапии при остром панкреатите и гнойном перитоните. Основой для этого послужили

экспериментальные и клинические наблюдения, в результате которых выяснилось, что введение антиферментных и антибактериальных препаратов в артериальный сосуд, снабжающий кровью патологический очаг, увеличивает концентрацию лекарственного вещества в 3-8 раз, что, в свою очередь, повышает лечебные возможности. Такое лечение В.С. Савельев и другие (1976) осуществляли с помощью катетеризации брюшной аорты, затем чревной артерии (при остром панкреатите), а также бедренной и затем верхнебрыжеечной артерии (при гнойном перитоните). Регионарное введение антиферментных, антибактериальных препаратов и реологически активных медикаментозных средств создавало все условия для купирования воспалительного процесса в поджелудочной железе и в брюшной полости.

К 60-70-м гг. относится становление микрохирургии, сочетавшей обычную хирургическую технику с новыми техническими приемами, связанными с использованием специального оборудования и инструментов. Микрохирургию использовали сначала в эксперименте, а потом и в клинике, в самых различных разделах хирургии: офтальмологии, отоларингологии, нейрохирургии, урологии.

В хирургии сосудов микрохирургический метод первыми применили Д. Якобсон и Е. Суарез (1960), в нейрохирургии - Р. Ранд (1967), который выполнил с помощью микротехники тромбэктомию из средней мозговой артерии. У. Лонгхид и Д. Пул (1966) использовали микротехнику в хирургии внутричерепных аневризм. Благодаря микрохирургической технике становилась возможной, например, реконструкция выводных протоков поджелудочной железы, облегчалась гипофизэктомия. Спленоренальное шунтирование у маленьких детей, а также реплантация пальца с восстановлением проходимости артерий имели успех только при микрохирургической методике.

показано 129 из 147

Экспериментальные и клинические исследования в области микрохирургии были проведены в НИИ клинической и экспериментальной хирургии. Сенсационными стали проведенные в клинике (Б.В. Петровский, Г.А. Степанов и др.) операции по реплантации пальцев, кисти, конечностей. Эти многочасовые оперативные вмешательства во многих случаях увенчались приживлением и функционированием реплантированных частей тела и представляли собой важное, с технической точки зрения, достижение хирургии.

Возможности микрохирургической техники позволяли выполнять реконструкцию сосудов на органе, временно изъятом из организма, например в ряде случаев поражения сосудов почки. Микрохирургия еще шире раздвигала границы так называемой атравматической хирургии, предоставляя возможность выполнять самые трудные этапы операции за счет стереоскопического увеличения в сочетании с хорошим освещением операционного поля и удобным для хирурга специальным креслом. Широкие возможности микрохирургии сосудов с очевидностью доказывал опыт специального отделения, созданного впервые в стране в НИИ клинической и экспериментальной хирургии (1976).

Время подтвердило ценность микрохирургических методов, которые к середине 90-х гг. применяли уже почти в 60 специализированных отделениях, созданных в разных городах страны. К этому времени удалось сформулировать стратегию и тактику развития микрохирургических методов, с помощью которых реплантируются пальцы и конечности после травматической ампутации, проводятся пластические операции и другие сложные реконструкции, лечится мужское и женское бесплодие, становится возможным лечение лимфопатологий, последствий ожогов и лучевых поражений. Эти пионерские технологии впервые были разработаны и применены в Научном центре хирургии. С использованием микрохирургической техники В.С. Крылов, Н.О. Миланов, Р.С. Акчурин, Е.И. Трофимов и другие хирурги выполнили здесь более 20 000 операций. И до сих пор этот метод, увеличивающий возможности хирургии и улучшающий функциональные результаты лечения, не исчерпал своих потенциальных возможностей.

показано 130 из 147

На современном этапе

Развитие сосудистой хирургии в 80-90-е гг. характеризовалось дальнейшим прогрессом, но вместе с тем положение в стране с хирургическим лечением больных сосудистыми заболеваниями оставалось сложным: это вынуждены были отметить в Министерстве здравоохранения СССР (1989). Ощущался дефицит специализированных коек и рентгеновской аппаратуры, аппаратов ультразвуковой диагностики, инструментов, шовного атравматического материала, сосудистых протезов и т.д. В результате ежегодно в стране выполнялось лишь немногим более 64 000 операций на брахиоцефальных

артериях, около 14 000 реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей, менее 300 операций при аневризмах брюшной аорты, в то время как потребность в проведении подобных операций составляла около 280 000 операций в год.

Организационно-методическое руководство по развитию сосудистой хирургии в различных регионах страны было возложено на крупные научные центры хирургического профиля - Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Всесоюзный научный центр хирургии. В республиканских и областных больницах организовывались сосудистые центры, определялись районные и городские больницы, в которых должны были осуществляться сосудистые операции и восстановительное лечение.

Определенные успехи были достигнуты, в частности, в хирургическом лечении заболеваний и поражений брахиоцефальных артерий. Использовались операции как в каротидном, так и в вертебрально-базилярном бассейне - все они оказались эффективными при лечении сосудистой недостаточности головного мозга. Одним из основных методов хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения при стенозе сонной артерии оставалась каротидная эндартерэктомия. Эту операцию А.В. Покровский (1985) в Институте хирургии им. А.В. Вишневского производил под местным обезболиванием.

показано 131 из 147

На экстракраниальных ветвях аорты выполнялись прямые - эндартерэктомия без заплат, протезирование, шунтирование и реплантация устья артерии - и экстраанатомические реконструктивные операции: их производили с использованием аутовены и синтетических протезов сосудов. Хирурги использовали (в эксперименте и в клинике) новые сосудистые протезы. Формирование экстра-интракраниальных анастомозов осуществлялось между поверхностной височной артерией и передней височной ветвью средней мозговой артерии, а также между затылочной и задне-нижней мозжечковой артериями по типу конец в бок. Накладывались микроанастомозы (по комбинированному способу с применением биологических склеивающих материалов), а для улучшения микроциркуляции и предотвращения тромбообразования иногда имплантировали постоянный эластичный магнитный элемент (Я.В. Волколаков, 1985). В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии при поражении проксимальных сегментов брахиоцефаль-

ных артерий производили (1985-1997) протезирование брахиоцефального ствола и реконструкции общей сонной и подключичных артерий, а также сложные реконструкции двух и более бассейнов. У тяжелобольных методом выбора хирургической коррекции поражений стала транслюминальная баллонная ангиопластика брахиоцефальных артерий.

Что касается лечения острых артериальных тромбозов, то здесь в 80-х гг. ощутимого прогресса не наблюдалось, летальность сохранялась на уровне 25-30%. При этой патологии, по мнению хирургов В.С. Савельева, А.А. Шалимова, Б.А. Королева, Л.И. Клионера, В.И. Францева и других, лучшие результаты могла дать активная хирургическая тактика, использование реконструктивно-восстановительных операций.

Одной из самых новых и перспективных направлений сосудистой хирургии стала рентгеноэндоваскулярная хирургия, суть которой заключается в проведении внутрисосудистых чрескатетерных диагностических исследований и лечебных манипуляций под рентгенологическим контролем. Иначе говоря, этот быстро развивавшийся раздел так называемой интервенционной медицины, возникший на стыке хирургии и рентгенологии, позволил, используя пункционные (катетерные) методики, выполнять почти бескровные, не сопровождавшиеся рассечением тканей операции под контролем рентгеновского экрана.

показано 132 из 147

Рентгенохирургические вмешательства не ограничиваются лечением сосудистых расстройств, а включают комплекс диагностиколечебных приемов на артериях всех зон, венах, клапанах сердца, печени, желчных путях, пищеводе, трахее, бронхах, маточных трубах, мочевых путях и т.д.

Рентгеноэндоваскулярная хирургия возникла в 60-70-х гг. на основе ангиографии и в результате разработки таких ее селективных методов, как фармакоангиография и артериосканирование. Первые исследования были посвящены дроблению и растворению тромбов в легочной артерии. Затем долгое время изучали длительные регионарные инфузии лекарственных препаратов, а после этого - лечебную окклюзию сосудов с целью остановки кровотечений, перекрытия сосудистых шунтов и т.д. Логическим продолжением последнего стали исследования в области расширения сосудов (рентгеноэндоваскулярной дилатации).

Основными в рентгеноэндоваскулярной хирургии являются методы восстановления адекватного просвета сосудов (реканализации) и стойкого закрытия их просвета на поврежденном участке, а также методы протезирования. Проводить дилатацию сосудов первыми предложили американцы Ч. Доттер и М. Юдкинс (1964), но особенно перспективной она стала с появлением принципиально новой конструкции баллонного катетера (А. Грюнтциг, 1974-1976).

Новые рентгенохирургические вмешательства быстро получили распространение в разных странах и в том числе в нашей стране. Их начали использовать при вмешательствах на самых различных сосудах, прежде всего на сосудах нижних конечностей и таза (Ч. Доттер и М. Юдкинс, 1964; И.Х. Рабкин и др., 1979; А.А. Шалимов, 1979), а затем уже на коронарных сосудах (А. Грюнтциг, 1977; Б.В. Петровский и И.Х. Рабкин, 1982; Ю.Н. Соколов и др., 1982), на почечных сосудах (А. Грюнтциг и др., 1978; И.Х. Рабкин и др., 1981; В.В. Кухарчук, 1981), на брахиоцефальных ветвях (K. Матиас и др., 1980; И.Х. Рабкин и др., 1982; Ю.С. Петросян и др., 1982), на висцеральных ветвях брюшной аорты (Р. Уфлакер и др., 1980; И.Х. Рабкин, 1982; Ю.С. Петросян и А.П. Литвинов,

показано 133 из 147

1982).

Большинство эндоваскулярных дилатаций в нашей стране впервые были проведены в Научном центре хирургии (И.Х. Рабкин и др.), положительный лечебный эффект при этом наблюдался в

70-80% случаев.

Сущность рентгеноэндоваскулярной дилатации заключалась в расширении либо восстановлении проходимости стенозированного или окклюзированного сосуда с помощью специальных баллонных катетеров. В разных клиниках этот метод начали широко использовать для лечения не только атеросклеротических, но и других окклюзионных поражений артерий многих органов и систем организма. Рентгеноэндоваскулярную дилатацию сосудов применяли при ограниченных сегментарных окклюзиях и стенозах сосудов, сопровождающихся тяжелой ишемией органов и тканей, в тех случаях, когда проведение реконструктивных оперативных вмешательств было менее предпочтительным.

Правда, первоначально высказывались самые разные мнения о возможностях и границах применения рентгеноэндоваскулярной хирургии. Считалось, что она может либо сочетаться с оперативным вмешательством, либо предшествовать ему, а также про-

водиться как дополнительное пособие после операции или быть вполне самостоятельным методом лечения. Однако клинический опыт очень быстро подтвердил, что это вполне самостоятельный метод лечения, причем сфера его действия достаточно широка.

Пионеры нового метода в нашей стране - специалисты рентгенорадиологического отдела Научного центра хирургии - с успехом осуществляли рентгеноэндоваскулярную дилатацию коронарных артерий при ишемической болезни сердца, брахиоцефальных ветвей аорты, при нарушениях мозгового кровообращения и «болезни отсутствия пульса», при повреждениях почечных артерий, при реноваскулярной гипертензии и стенозах артерий трансплантированной почки, висцеральных ветвей брюшной аорты, при так называемой брюшной ангине, а также подвздошных артерий и артерий нижних конечностей при перемежающейся хромоте и при стенозах послеоперационных шунтов. Успешные результаты были получены при закрытии аневризм сосуда, перекрытии патологических артериовенозных соустий, функциональном выключении почки при хронической почечной недостаточности, сопровождающейся гипертензией и альбуминурией, а также перед трансплантацией почки, в случаях функциональной спленэктомии при гематологических заболеваниях и гиперспленизме и при закрытии приводящих артерий с целью искусственной ишемизации новообразований.

показано 134 из 147

В развитии методов эндоваскулярной окклюзии важную роль сыграло появление методов катетеризации сосудов и полостей сердца (В. Форсманн, 1929) и эмболизации артерии (Б. Брукс, 1930), а в последующем - появление катетеров различных модификаций, в том числе с надувными баллонами (Б. Норденстрём, 1954; Г. Гаруси, 1961), которые были прототипами используемых и сейчас катетеров Фогарти (1969), Грюнтцига (1974) и Ф.А. Сербиненко (1974).

В нашей стране первые эмболизации бронхиальной артерии в связи с легочными кровотечениями были осуществлены в Научном центре хирургии (И.Х. Рабкин, Л.И. Готман, 1977) и в Институте хирургии им. Вишневского (М.И. Кузин, Ю.Д. Волынский, 1977). В институте сердечно-сосудистой хирургии Ю.С. Петросян (1985) предложил и впервые в мире успешно произвел закрытие коронарных свищей с помощью рентгеноэндоваскулярной окклюзии. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства, как показал опыт

отечественных хирургов, имели важные преимущества, главными из которых были высокая эффективность, простота и атравматичность.

Развивая исследования в области рентгеноэндоваскулярной хирургии, отечественные ученые обратились к проблеме эндоваскулярного протезирования сосудов (правда, первым экспериментальную технику эндоваскулярного протезирования разработал американец Ч. Доттер (1969, 1983). Он же и А. Грэгг в эксперименте впервые использовали нитиноловую (нитинол - сплав никеля и титана) спираль для сохранения просвета сосуда. Решения поставленных хирургами задач удалось добиться в сотрудничестве с металлургами благодаря использованию сплавов, обладавших свойством «запоминать» форму (в основе этого явления лежало так называемое термоупругое мартенситное превращение, открытое Г.В. Курдюмовым, 1948-1949). Экспериментальные исследования, проведенные в Научном центре хирургии (Б.В. Петровский, И.Х. Рабкин и др., 1983-1984), подтвердили возможность применения чрескатетерного рентгеноэндоваскулярного протезирования с помощью нитиноловой спирали. Эта спираль, подобно пористым шунтам, допускала ионный обмен между сосудистой стенкой и просветом и служила своеобразным каркасом для последующей эндотелизации и образования новой интимы. Успех в эксперименте позволил впервые в мире осуществить (И.Х. Рабкин, 1984) эндоваскулярное протезирование подвздошной артерии в клинике.

показано 135 из 147

стр. 135

из 147

Рентгеноэндоваскулярное протезирование сосудов открыло новые возможности для лечения сосудистых и других заболеваний. Успешное использование эффективных эндоваскулярных протезов (эндопротезирование, стентирование) позволило сформировать в нашей стране новое приоритетное направление - рентгеноэндопротезирование (И.Х. Рабкин). Появились такие разделы рентгеноэндопротезирования, как эндоваскулярное, эндобилиарное, эндобронхиальное, эндоэзофагеальное, эндоуретральное.

Сфера применения рентгеноэндоваскулярной хирургии при неотложных состояниях постоянно расширялась. Ее использовали при эмболиях легочной артерии, инфаркте миокарда, легочных, желудочно-кишечных, почечных кровотечениях. Эффективность подобных вмешательств была достаточно высокой. Например, при желудочно-кишечных кровотечениях непосредственные результаты катетерного эндоваскулярного гемостаза достигали 100%; при

легочных кровотечениях после эмболизации бронхиальных артерий хорошие результаты были получены в 85-92% случаев. Тромболизис при тромбозе коронарных артерий, проведенный в первые шесть часов, приводил к реканализации окклюзированного сосуда у 77% больных. Частичное или полное восстановление проходимости ветвей легочной артерии после тромболизиса было отмечено у 93% пациентов.

В экстренной рентгеноэндоваскулярной хирургии использовались такие вмешательства, как эндоваскулярная эмболизация и дилатация, эмболэкстракция, удаление инородных тел, имплантация кава-фильтра, септостомия, регионарные инфузии различных лекарственных средств. Чаще приходилось использовать комбинации различных эндоваскулярных вмешательств.

Расширение лечебных возможностей рентгеноэндоваскулярной хирургии привело к тому, что уже начиная с середины 80-х гг. ее стали применять при критических состояниях, обусловленных механической желтухой, холангитом, абсцессами печени, печеночно-почечной недостаточностью. Были разработаны доступы к воротной вене и ее притокам, обеспечивающие эмболизацию кровоточащих желудочных и пищеводных вен.

показано 136 из 147

Новые методики активно внедрялись в медицинскую практику. Так, уже в середине 80-х гг. в стране действовали 56 центров и пять клинических специализированных отделений рентгеноэндоваскулярной хирургии (в Москве, Ленинграде, Киеве, Иркутске, Туле). В 1992 г. в стране было уже 160 центров рентгенохирургии, в которых ежегодно выполнялось более 100 000 диагностических и рентгенохирургических вмешательств (правда, потребность в этих вмешательствах была в 10 раз больше). Нитиноловые эндопротезы и доставляющие их устройства выпускались серийно, в практику были внедрены кава-фильтры и боталл-окклютеры, но при этом отечественная промышленность так и не приступила к серийному производству ангиографических установок, высококачественных баллонных катетеров для коронарной и почечной ангиопластики, не был налажен выпуск механических реканализаторов, атерэктомических инструментов, лазерных световодов и т.д. Все это серьезно ограничивало возможности применения методов рентгеноэндоваскулярной хирургии.

Однако, так или иначе, наука не стояла на месте. На вооружении рентгеноэндоваскулярной хирургии появились лазеры. Вообще-то

лазеры (оптические квантовые генераторы) появились в 60-х гг., а в начале 70-х начали внедряться в медицинскую практику (в эксперименте - Д. Чой, 1978; в клинике - Р. Гинсбург и др., 1984). Возникла лазерная хирургия, предусматривавшая применение светового скальпеля - лазера для стерильного и бескровного рассечения и разрушения тканей. Сначала лазерная хирургия применялась преимущественно в офтальмологии (при операциях по поводу отслойки сетчатки, глаукомы, опухолей сосудистой оболочки), но потом она расширила сферу своего влияния. В рентгеноэндоваскулярной хирургии лазер использовали для туннелизации с целью реваскуляризации окклюзионных поражений различных анатомических зон.

показано 137 из 147

В конце 80-х - начале 90-х гг. в медицине применялось несколько видов лазеров: газовые - аргоновый, ксенохлоридный, окиси углерода, на парах меди; кристаллические - неодимовый, гранатовый; на основе полупроводников с разнообразным спектром излучения. Используемые в рентгеноэндоваскулярной хирургии гибкие волноводы передавали энергию лазера через катетер в отдаленные внутрисосудистые зоны. Определяющим оказалось свойство лазера радикально удалять атеросклеротические бляшки или тромбы из просвета сосудов: в течение нескольких недель после воздействия лазера наступало заживление стенки артерии за счет регенерации эндотелия.

В нашей стране лазерной туннелизацией занимались в Институте сердечно-сосудистой хирургии (Ю.С. Петросян, Н.Н. Кипшидзе, С.А. Питилин), в Научном центре хирургии (И.Х. Рабкин, З.Г. Нацвлишвили, З.А. Кавтеладзе, А.М. Бабунашвили), в Институте хирургии им. Вишневского (А.В. Покровский, Ю.Д. Волынский), а также в Рязанском медицинском институте и других клиниках. В Кардиологическом научном центре Р.С. Акчурин (1988) впервые в стране осуществил новые вмешательства - лазерную реканализацию и баллонную дилатацию левой почечной артерии при ее субтотальном стенозе на почве фибромускулярной дисплазии у больной с вазоренальной гипертензией и лазерную ангиопластику передней нисходящей ветви левой коронарной артерии при ее атеросклеротическом поражении. Обе операции прошли успешно. Крупным достижением явилась лазерная ангиопластика при окклюзии брахиоцефального ствола, которую впервые в мире

произвели в Институте хирургии им. Вишневского П.В. Мальцев и Д.Ф. Белоярцев (1989).

Опыт Научного центра хирургии - применение лазера на парах меди с целью реваскуляризации периферических артерий - продемонстрировал перспективность этого метода, при котором разрушаются атеросклеротические бляшки и это не сопровождается заметным повреждением интимы. Метод оказался эффективным для больных с короткой (до 10-15 см) окклюзией сосуда при минимальном риске.

показано 138 из 147

Другой новинкой стала роторная туннелизация (К. Кенсей, 1987). Известно, что многие патологические процессы, приводящие к полной окклюзии сосуда, заканчиваются фиброзом и кальцинозом: использовать при этом баллонную ангиопластику нецелесообразно, так как необходима реканализация. С этой целью и используется роторный катетер. Совместный первый опыт роторной реканализации американских и российских специалистов (K. Кенсей, И.Х. Рабкин) показал перспективность этого метода, особенно в тех случаях, когда имелась протяженная окклюзия сосуда. Удалось осуществить реканализацию протяженных окклюзий до 60 см с последующей баллонной дилатацией с благоприятным эффектом реваскуляризации (появился пульс на стопе), удалось предотвратить травматичную операцию (подвздошно-бедренное, подколенное шунтирование). Однако общим мнением было, что биологический эффект этого вмешательства еще нуждается в изучении, так же, как и создание ротационного катетера меньшего диаметра (до 1,5 мм).

Еще одним нововведением оказалась чрескожная, чреспросветная атерэктомия, основанная на удалении атероматозных масс из просвета сосуда при сохраняющемся дистальном кровотоке. Этот метод (Д. Симпсон, 1988) принадлежит к чрезвычайно перспективной неинвазивной технологии рентгеноэндоваскулярных вмешательств.

Непрерывное совершенствование новых технологий позволяет добиваться отличных результатов. Так, в стадии клинической апробации находится интракоронарная ультразвуковая ангиопластика. В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева разработан новый вид вибрационного катетера с турбинным эффектом действия с диапазоном работы, предусматривающим проведение тромбэктомии и региональной перфузии в сосудах

диаметром от 1 до 6 мм. Впервые на основе стендовых испытаний разработаны теоретические основы работы так называемой гибкой турбины. В экспериментах на собаках с предварительно тромбированными подвздошными и яремными венами и подвздошными артериями была произведена полная тромбэктомия с полным восстановлением проходимости сосудов. Первые эксперименты подтвердили возможность использования гибкой турбины в клинической практике (Л.А. Бокерия и др., 1998).

показано 139 из 147

Новым направлением стала эндоваскулярная хирургия печени. Получили распространение два основных метода эндоваскулярной окклюзии: эмболизация печеночной артерии при различных заболеваниях, травмах и ранениях печени и эндоваскулярная окклюзия левой желудочной вены и коротких вен желудка при портальной гипертензии. Производили также эмболизацию селезеночной артерии (у больных циррозом печени) и эмболизацию и эндоскопическую склеротерапию желудочно-пищеводных варикозно-расширенных вен (при циррозе печени и портальной гипертензии). Экспериментальные и клинические исследования доказали возможность лечебного воздействия на ткань печени через ее эфферентные и афферентные сосуды.

Все более широкое применение стала получать рентгеноэндоваскулярная дилатация коронарных артерий, со временем она выделилась в особый раздел интервенционной кардиологии, получивший название коронарной ангиопластики. «Отцом» нового метода стал уже упоминавшийся швейцарец А. Грюнтциг (1939-1985), работавший в Цюрихе. В 1977 г. он выполнил первую в мире коронарную ангиопластику. Пациент хорошо перенес вмешательство, и результат первой коронарной ангиопластики был отличным как с ангиографической, так и с клинической точек зрения. Повторное ангиографическое исследование через месяц после первой коронарной ангиопластики подтвердило успех вмешательств. В последующие годы пациент ни на что не жаловался, и тест, проделанный почти через девять лет после коронарной ангиопластики, подтвердил отсутствие ишемии миокарда при нагрузочной пробе.

Основоположник коронарной ангиопластики А. Грюнтциг разработал универсальные инструменты для устранения стенозов артерий. Это был (1976) короткий двухпросветный катетер с баллончиком из поливинилхлорида на конце: баллонный сегмент мог наполняться и опорожняться через один из просветов в катетере.

показано 140 из 147

Еще через 10 лет Пюэль, опираясь на результаты опытов чрескожной имплантации металлических эндопротезов (стентов) в сосудах животных и затем в периферических артериях человека, произвел первую чрескожную имплантацию постоянного металлического стента в коронарную артерию у человека. Это вмешательство открыло новую эру дистанционного проведения постоянных коронарных эндопротезов-стентов с использованием техники коронарной ангиопластики.

Очень скоро (1986-1990) в клиническую практику были внедрены новые технологии коронарной ангиопластики - лазерная реканализация эксимерным лазерным излучением (Г. Ли и др.), прямая атерэктомия из просвета коронарной артерии с помощью оригинального катетера-ножа (Д. Симпсон), роторная реканализация и ротаблатация (К. Кенсей). В первое время коронарную ангиопластику применяли, как правило, в кардиохирургических учреждениях, что в определенной мере страховало специалистов по интервенционной кардиологии. Позднее и за рубежом, и в России (Центр эндохирургии и литотрипсии в Москве и другие клиники) коронарную ангиопластику стали выполнять без поддержки кардиохирургической службы. В США и Великобритании 30% клиник также используют эту методику без кардиохирургической поддержки. Однако, по мнению некоторых специалистов (А.М. Бабунашвили и др., 1996), этот вопрос выходит за медицинские рамки и имеет еще этическую и деонтологическую стороны. Ответ на этот вопрос даст только сравнительный анализ результатов работы разных клиник, где практикуется или не практикуется кардиохирургическая поддержка.

Специалисты отмечают, что хотя коронарная ангиопластика и имеет неоспоримые преимущества перед другими методами лечения, применение этой сложной методики связано с целым рядом условий технического и медицинского характера. К ним относится оснащение совершенной ангиографической аппаратурой, современным ангиографическим катетерным инструментарием.

показано 141 из 147

Коронарная ангиопластика широко используется в лечении ишемической болезни сердца. По данным американских врачей, в разных странах и, прежде всего в США, выполняются сотни тысяч подобных вмешательств (в 1997 г. - более 350 тыс.). Только в США их количество за 10 лет выросло в 22 раза, и в 1994 г. впервые превысило количество операций коронарного шунтирования.

Эти операции проводятся и в нашей стране, но, к сожалению, не во многих клиниках.

Основные преимущества коронарной ангиопластики - высокая эффективность, малая травматичность, быстрая реабилитация пациентов и дешевизна по сравнению с хирургической реваскуляризацией миокарда. Правда, рестеноз коронарных артерий в течение первых 3-8 месяцев после успешного вмешательства все еще представляет собой большую социальную и научную проблему. Однако, как считают А.М. Бабунашвили, И.Х. Рабкин, В.А. Иванов (1996), коронарная ангиопластика предоставляет возможность многократного выполнения вмешательств с целью устранения новых поражений, возникающих в результате прогрессирования атеросклероза. Метод баллонной ангиопластики помогает также восстановить кровоток и в периферических артериях без выполнения различных шунтирующих операций на этих сосудах.

Начиная с 80-х гг. коронарную ангиопластику с успехом применяют в Центре эндохирургии и литотрипсии, Научном центре хирургии, Центральном военном госпитале им. Вишневского, в ряде других хирургических клиник. И в зарубежных, и в отечественных клиниках хорошо зарекомендовала себя весьма эффективная интракорпоральная имплантация металлического сетчатого стента для улучшения просвета коронарной артерии после баллонной дилатации.

Наметились новые методы и подходы к хирургическому лечению ишемической болезни сердца. Так, в Научном центре сердечнососудистой хирургии больным, которым невозможно было произвести операции аортокоронарного шунтирования или транслюминальной баллонной ангиопластики (коронарной ангиопластики), применяли трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию на работающем сердце с помощью высокоэнергетического лазера. Позже здесь же применили еще одну новую, комбинированную методику - минимально инвазивные операции по реваскуляризации миокарда и трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию миокарда. Эти операции, выполненные на бьющемся сердце с применением системы для регионарной стабилизации миокарда и использованием высокоэнергетического углекислотного лазера, синхронизированного с электрокардиограммой пациента, показали себя как эффективные и перспективные методы лечения (Л.А. Бокерия и др., 1998).

показано 142 из 147