Рентгенологическая картина развития зуба

Аннотация.

Пульпа (pulpa dentis) располагается в полости зуба и делится на коронковую и корневую. Корневая пульпа локализуется в корне зуба, занимает часть полости зуба от шейки до верхушки корня. Доступ к корневой пульпе может быть осуществлен через верхушку или дополнительный (боковой, латеральный) канал. Он образуется по мере формирования корня зуба, когда корневое эпителиальное влагалище Хертвига взаимодействует с кровеносным сосудом. Через отверстия в верхушке корня и дополнительный канал в пульпу из связки периодонта заходят артерии, вены, лимфатические сосуды и нервные волокна. Зуб может иметь разное количество подобных каналов, что следует учитывать в стоматологической практике. На рентгенограммах не всегда представляется возможным оценить количество и локализацию подобных каналов, из-за их наполнения рентгеноконтрастным эндодонтическим материалом. Корневая пульпа отличается преобладанием пучков коллагеновых волокон над клеточными элементами.

Пульпа зуба представляет собой рыхлую соединительную ткань, состоящую из основного вещества, клеточных и волокнистых элементов, с включенными в нее сосудами и нервами.

Основное вещество пульпы главным образом состоит из мукопротеина, гликопротеина и мукополисахаридов. Все виды обмена веществ в пульпе протекают через основное вещество. Для того чтобы проникнуть из кровеносных сосудов в клетки, метаболиты вначале растворяются в основном веществе. Таким же образом вещества, выделенные клеткой, проходят через основное вещество, чтобы затем попасть в сосуды концевого типа. Основное вещество постоянно находится в динамическом состоянии «полимеризации – деполимеризации». Степень полимеризации зависит от возраста, функциональной активности, патологического состояния.

Волокна пульпы представлены коллагеновыми и ретикулиновыми волокнами, эластические волокна в пульпе не обнаружены. В пульпе различают три клеточных слоя: периферический, подповерхностный и центральный.

Периферический слой пульпы образован специфическими клетками – одонтобластами, расположенными в 2-4 ряда. Клетки плотно прилегают друг к другу и тесно контактируют между собой через десмосомоподобные структуры. Одонтобласты представляют собой клетки полярного строения – имеют тело и отростки. Периферические отростки располагаются в предентине и дентине, достигая дентино-эмалевого соединения. Центральные отростки расположены в пульпе и не покидают ее пределов.

Подповерхностный слой пульпы содержит большое количество пульпоцитов звездчатой формы. Эти клеточные элементы имеют многочисленные отростки. Клетки соединяются между собой и с подлежащими одонтобластами с помощью десмосом.

В центральном слое пульпы располагаются фибробласты, гистиоциты, плазматические клетки, лимфоциты и моноциты. Фибробласты являются самыми многочисленными клетками пульпы, их основная функция – образование основного вещества и коллагеновых фибрилл. Тучные клетки в пульпе не обнаружены.

В пульпе часто обнаруживаются неправильной формы обызвествленный образования – дентикли (пульпарные камни). Они состоят из дентина или дентиноподобной ткани. Дентикли образуются в ходе развития зуба, достаточно часто встречаются в зубах и могут занимать значительный объем пульпы. Они могут включать дентинные канальцы с отростками одонтобластов или иметь аморфную структуру. В пульпе дентикли могут располагаться свободно или быть связанными с дентином, локализуясь на границе пульпы и дентина. Истинные дентикли состоят из дентина, окруженного снаружи одонтобластами.

Кровоснабжение пульпы. Развитие сосудистой системы в пульпе структурно и функционально связано с потребностью пульпы. Кровеносные сосуды и соединительная ткань образуют единое функциональное целое. Кровеносные сосуды входят в сосуды через основное отверстие верхушки корня. В настоящее время доказано существование в пульпе лимфатических сосудов.

Иннервация пульпы. Наряду с кровеносными сосудами в пульпу через отверстия верхушки корня проникают ветви верхне- и нижнечелюстного нервов. Они подходят к зубу с медиальной, дистальной, небной, щечной и язычной сторон, проникают в периодонт, и затем несколько волокон миелинового типа проникают в пульпу параллельно кровеносным сосудам. По мере приближения к коронковой пульпе диаметр нервных волокон уменьшается, их направление становится расходящимся в виде веера к предентину. Постепенно миелиновая оболочка утрачивается и в коронковой пульпе, особенно на ее периферии, встречаются только безмиелиновые волокна и нервные окончания. Большое количество нервных рецепторов располагается в субодонтобластическом слое в виде сплетения.

В области дентина – пульпарной границе различают нервные волокна в краевой части пульпы, в предентине и в дентине. Входящие в предентин нервные волокна можно разделить на три категории:

1) проходящие прямо к линии обызвествления вдоль дентинных канальцев;

2) ориентированные косо или перпендикулярно полоске предентина; поперечно идущие волокна ветвятся и переплетаются, образуют структуру, напоминающую сплетения;

3) идущие к минерализованному дентину, параллельно дентинным канальцам и после достижения границы предентина с дентином, резко меняющие направление на обратное, возвращаясь в слой одонтобластов, эти волокна образуют петли.

Возрастные изменения в пульпе. С возрастом в соединительной ткани пульпы постоянных зубов уменьшается количество клеток, межклеточного вещества и воды, а количество коллагеновых волокон возрастает. Вместе с тем, размер полости зуба, а, следовательно, и объем заполняющей ее пульпы, уменьшаются вследствие отложения вторичного или заместительного дентина.

В молочных зубах в период физиологической резорбции корней в пульпе происходят инволютивные процессы (уменьшается клеточный состав и увеличивается количество коллагеновых волокон) и дистрофические процессы (наблюдается ретикулярная жировая дистрофия, фиброз; редуцируется часть сосудистых и нервных окончаний). В период выраженной резорбции корней резко снижаются защитная и пластическая функции пульпы, что исключает возможность эффективной консервативной терапии пульпы.

 

Трофическая функция. В пульпе хорошо развита кровеносная и лимфатическая сеть. Основное вещество пульпы является средой, через которую питательные вещества из крови поступают в клеточные элементы пульпы, а продукты метаболизма через ту же среду поступают в венозную кровеносную сеть.

Как известно, в твердых тканях зуба кровеносные сосуды отсутствуют и питание коронки и корня, как предполагают, осуществляется через отростки одонтобластов. Цемент корня зуба и частично дентин снабжаются кровью через сосудистую систему периодонта. Трофика эмали, хотя и в меньшей степени, также осуществляется через отростки одонтобластов. Одновременно неорганические и органические вещества поступают в эмаль в основном из ротовой жидкости. В случае прекращения поступления этих веществ в эмаль со стороны пульпы, эмалевый покров становится менее устойчивым к механическим воздействиям, а цвет эмали – тусклым и неблестящим. В зрелом и пожилом возрасте трофическая функция пульпы постоянных зубов снижается, что предрасполагает к развитию различных патологических процессов в твердых тканях зуба – стирание, образование клиновидных дефектов, эрозий зуба и др.

Защитная или барьерная функция. Она осуществляется в пульпе клетками ретикуло-эндотелиальной системы. К клеткам этой системы в первую очередь относятся гистиоциты, которые при патологических процессах превращаются в подвижные макрофаги и выполняют роль фагоцитов. Некоторые авторы относят к ретикуло-эндотелиальной системе и эндотелиоциты сосудов. Защитную функцию выполняют и плазмоциты, вырабатывающие антитела клетки. На основании гистологических исследований доказано, что фибробласты принимают участие в образовании фиброзной капсулы вокруг патологического очага, возникшего в пульпе. Функцию фагоцитоза и внутриклеточного переваривания осуществляют нейтрофильные гранулоциты.

Пластическая функция пульпы сочетается с защитной функцией. Облитерация дентинных трубочек, отложение третичного дентина являются барьерами, ограждающими пульпу от действия внешних раздражителей и затрудняющими проникновение в нее бактерий. Пластическая функция проявляется с начала формирования зуба и не прекращается на протяжении всей жизни человека.

В процессе развития тканей зуба создается так называемый первичный дентин. После прорезывания, в процессе его функционирования, формирование дентина продолжается и происходит отложение вторичного дентина. Гистологически вторичный дентин не отличается от первичного и лишь под оптическим микроскопом можно видеть полоску, отделяющую эти два вида дентина. В результате отложения вторичного дентина значительно уменьшаются размеры полости зуба, у некоторых пожилых людей она имеет вид щели. Третичный дентин образуется в ответ на патологические раздражения. Этот дентин имеет более высокую степень минерализации, дентинные трубочки, как правило, облитерированны различными кристаллами, и не имеет четкой ориентации.

 

Функциональные свойства нервных волокон в пульпе зуба. Аβ-, Аδ- и С-волокна проводят сенсорную информацию от зубов. Эти волокна образованы периферическими волокнами нейронов, перикарионы которых расположены в составе ганглия тройничного нерва. Аβ-волокна диаметром 6-12 мкм проводят импульсы от тканевых механорецепторов. Болевые импульсы от пульпы зуба проводят Аδ- и С-волокна (см. табл.).

 

Таблица №1. Характеристика афферентных нервных волокон, проводящих болевые импульсы

Характеристика	Аδ-волокна	С-волокна
Модальность	Осязательные, температурные и болевые рецепторы	Болевые, температурные, некоторые механорецепторы
Наличие миелиновой оболочки	Миелиновые	Безмиелиновые
Диаметр (мкм)	2-6	меньше 2
Скорость проведения импульсов (м/сек)	4-30	0,5-2
Эмоциональная окраска (качество) боли	Резкая, острая, колющая	Тягучая, глухая, ноющая
Возбуждение волокон в ответ на раздражение	+	-
Возбуждение волокон в ответ на интенсивное нагревание	-	+
Характер изменений кровотока в пульпе в ответ на возбуждение волокон	Незначительные изменения	Выраженное усиление
Эффект усиления кровотока в пульпе на электрическую активность	Усиление	Усиление
Эффект снижения интенсивности кровотока в пульпе	Снижение	Нет эффекта

 

В молочных зубах в период физиологической резорбции трофическая, защитная и пластическая функции резко снижены.

Препарирование твердых тканей зуба при помощи бора или высушивание воздушной струей дентина обычно вызывают острую колющую боль. Интенсивное нагревание зуба является причиной тупой ноющей боли. В соответствии с современными представлениями, механическое раздражение дентина, в первую очередь, вызывает деформацию или смещение отростков одонтобластов. При этом механический стимул действует на соседние чувствительные нервные терминали, что приводит к их возбуждению. Афферентные нервные волокна в пульпе верхушки корня ответственны за феномен гиперчувствительности дентина.

Сравнительная характеристика иннервации пульпы молочных и постоянных зубов. Существенных различий в характере распределения нервных волокон в пульпе молочных и постоянных зубов не отмечено. Вместе с тем, молочные зубы имеют менее густые нервные сплетения, вследствие меньшего количества нервных волокон. Это, в первую очередь, относится к краевому сплетению на дентино-пульпарной границе. Оно типично для постоянных зубов, но не всегда присутствует в молочных. Во временных зубах нервные волокна не проникают в слой минерализованного дентина. Подобные различия в характере иннервации объясняют факт меньшей чувствительности молочных зубов по сравнению с постоянными зубами. В прорезывающемся зубе нервные окончания не входят в дентин, а остаются в пульпе. С возрастом снижается количество миелиновых и безмиелиновых волокон в пульпе, отмечаются признаки дегенерации и демиелинизации некоторых из них, уменьшается количество нервных волокон, содержащих нейропептиды (СGRP, вещество Р).

Рентгенологическая картина развития зуба

На ранней стадии развития постоянного зуба, соответствующей началу обызвествления бугров коронки премоляра, фолликул постоянного зуба располагается между корнями молочного зуба. При этом корни молочного зуба сформированы или находятся в стадии окончания формирования. Периодонтальная щель четкая. Фолликул хорошо контурирован, имеет округлую форму. Между кортикальной оболочкой фолликула и лункой молочного зуба в области бифуркации корней определяется слой ячеистого строения.

По мере роста челюсти и обызвествления коронки постоянного зуба фолликул как бы смещается к краю челюсти и в некоторых случаях в сторону ее угла. Степень смещения различна: от незначительного разобщения бифуркаций корней молочного зуба и фолликула, до такого, при котором верхний полюс фолликула доходит до уровня верхушек корней молочных зубов. В этот период рентгенологически следует различить следующие особенности:

– корни молочных зубов полностью сформированы;

– периодонтальная щель просматривается на всем протяжении;

– на внешне поверхности корней границы периодонтальной щели более четкие;

– на внутренней поверхности корней границы периодонтальной щели несколько размыты, они выглядят суженной, особенно в области бифуркации;

– все пространство между корнями заполнено костной тканью мелко- и средне ячеистого строения;

– фолликул постоянного зуба располагается на уровне корней молочных зубов;

– форма фолликулов удлиненная.

Следующий этап характеризуется ростом корня постоянного зуба, резорбцией корней молочных зубов и продвижением фолликула к альвеолярному отростку.

После закрытия верхушки корня постоянного зуба периодонтальная щель около года продолжает оставаться расширенной, особенно в области верхушки корня.

Окончательное формирование корней постоянных зубов происходит в течение 3-4 лет после прорезывания коронок постоянных зубов и достоверно может быть установлено лишь на рентгенограмме. Таким образом, окончание формирования корней постоянных зубов происходит в возрасте от 10 до 15 лет и определяется рентгенологически, когда на снимке не выявляется верхушечное отверстие, и имеются четкие контуры периодонта. Окончательная дифференцировка зубочелюстного аппарата происходит к 15-18 годам.

Рис. 1. Схема основных периодов развития зачатков постоянных зубов и резорбции корней молочных зубов. (В.П. Михайловская, К.А. Горбачева, http://www. mednovosti.by).

 

Таблица №2. Сроки формирования и прорезывания зубов по Эйдману, Вронфельду, Логану

Зубы	Начало минерализации	Окончание формирования эмали	Прорезывание зубов	Окончательное формирование корней
I	с 4 мес э/ж	к 4 мес	6-8 мес	1,5-2 года
II	с 4,5 мес э/ж	к 5 мес	8-10 мес	1,5-2 года
III	с 5 мес э/ж	к 9 мес	16-20 мес	4-5 лет
IV	с 5 мес э/ж	к 6 мес	12-16 мес	2,5-3,5 года
V	с 6 мес э/ж	к 10-12 мес	20-30 мес	3-4 года
1 в/ч	3-4 мес	4-5 лет	7-8 лет	10 лет
1 н/ч			6-7 лет	9 лет
2 в/ч	12 мес	4,5 лет	8-9 лет	11 лет
2 н/ч	3-4 мес		7-8 лет	10 лет
3 в/ч	4,5 мес	6-7 лет	11-12 лет	13-15 лет
3 н/ч			10-11 лет	12-14 лет
4	с 1,5-2 лет	5-6 лет	10-12 лет	12-13 лет
5	с 2-2,5 лет	6-7 лет	10-12 лет	12-14 лет
6	около рождения	2-3 года	6-7 лет	9-10 лет
7	2,5-3 года	7-8 лет	12-13 лет	14-16 лет
8 в/ч	7-8 лет	12-16 лет	17-21 год	18-25 лет
8 н/ч	8-10 лет