Нейропсихологическое обследование детей

Если ребенок плохо справляется с указанными выше заданиями, следует уточнить структуру нарушений познавательной деятельности. Это чрезвычайно важно потому, что в зависимости от степени нарушений и их качественного своеобразия подбирают методы индивидуальной психолого-педагогической коррекции и решают вопрос о прогнозе развития ребенка. Необходимо использовать методы нейро-психологической диагностики в случае резкой неравномерности показателей успешности функционирования познавательной сферы. Если ребенок с нормально развитым интеллектом не может овладеть навыками чтения, письма, счета (дислексия, дисграфия, дискалькулия); если ребенок при нормальном зрении и интеллекте не в состоянии произвести зрительный синтез (симультанная агнозия), что проявляется в невозможности охватить изображение целиком, понять связи и отношения между деталями рисунка, уловить его смысл и значение; если ребенок 4–7 лет, хорошо понимая обращенную к нему речь, не может говорить (при внешне нормальном строении речевого аппарата) и объясняется жестами либо нечленораздельными звуками (моторная алалия) – все это свидетельствует о парциальных нарушениях высших психических функций. Различные виды нарушений психического развития в значительном большинстве случаев связаны с органическим повреждением головного мозга на ранних этапах онтогенеза и вторичным недоразвитием мозговых структур, формирующихся в постнатальном периоде.

Трудности в обучении детей часто обусловлены не только парциальными нарушениями специфических психических функций (восприятие, праксис, речь, память), которые обеспечивают овладение элементарными школьными навыками, но и общими неспецифическими расстройствами мозговой деятельности, отражающими дискоординацию корко-подкорковых функциональных отношений. Это могут быть расстройства общей нейродинамики (что проявляется в повышенной истощаемости, нарушении темпа и подвижности психических процессов, нарушении работоспособности по астеническому типу) либо нарушения произвольности и целенаправленности познавательной деятельности (отсутствие или нестойкость познавательных мотивов, неустойчивость произвольного внимания и контроля, трудности планирования заданной психической операции).

Здесь мы приводим сокращенный вариант нейропсихологической методики И.Ф. Марковской (Практикум по патопсихологии, 1987, с. 136–156), предназначенной для исследования нарушений психического развития у детей, начиная с 7 лет. Возможность сокращения методики обусловлена тем, что школьный психолог обычно не сталкивается с необходимостью диагностики грубой патологии психического развития детей, поскольку до 7 лет эти дети уже и так находятся под наблюдением психиатров, дефектологов, логопедов. В связи с этим мы не приводим предназначенные для таких детей задания и параметры их оценки. Разработанная И.Ф. Марковской пятибалльная шкала оценок сочетает характеристики нейродинамических и регуляторных расстройств, а также восприимчивость ребенка к помощи психолога, содержание и эффективность вспомогательных мероприятий:

5 баллов – задание выполняется правильно. Значит, нейродинамические нарушения отсутствуют.

4 балла– задание выполняется правильно, но замедленно; при затруднениях ребенок сам находит способы их преодоления (например, обводит изображение пальцем, сопровождает действие проговариванием и т. п.). Это свидетельствует о нейродинамических нарушениях легкой степени.

3 балла– задание выполняется вначале правильно, но при истощаемости возникают неспецифические ошибки, легкая дезавтоматизация двигательного стереотипа либо другого навыка, что означает нестойкость контроля при реализации все же сохранной программы заданной операции. Оптимальная мера помощи психолога состоит в организации внимания ребенка и эмоциональном подкреплении. Это свидетельствует о средней степени нейродинамических нарушений.

2 балла – наличие регуляторных расстройств: утрата программы действий, упрощение или искажение ее содержательной стороны, соскальзывание на программу предыдущего задания, специфические ошибки (персеверация, стойкие эхопракции). Обязательна существенная помощь психолога в виде поэтапного формирования действий (расчленение программы на составляющие ее элементы, отработка программы в речевом плане, включение речевых команд в процесс практической реализации усвоенной программы), что приводит к нестойкой коррекции ошибок и ребенок часто отказывается выполнять задание, видя свой постоянный неуспех. Это свидетельствует о грубых нейро-динамических нарушениях.

1 балл – выполнение задания недоступно, помощь психолога неэффективна. Это свидетельствует о крайней степени грубых нарушений нейродинамики, первичных нарушениях структуры заданной операции (при отсутствии связи с явлениями истощаемости общей нейродинамики).

Выполнение определенных заданий на 1 и 2 балла говорит о наличии специфических парциальных нарушений соответствующих зон высших корковых функций. Эти же баллы позволяют предполагать и выраженные нарушения- процессов программирования, однако окончательный вывод об этом'возможен лишь в конце полного системного анализа результатов нейропсихологического исследования. Обычно последнее проводится (в зависимости от работоспособности ребенка) в 1–3 сеанса продолжительностью около 1 часа. Мы предлагаем применять задания из методики И.Ф. Марковской в нашей модификации в ходе патопсихологического обследования. Дело в том, что многие задания в обоих типах исследований совпадают, однако интерпретация результатов в рамках нейропсихологической диагностики более информативна. Приводя оценку результатов по каждому заданию, мы даем характеристику действий ребенка, соответствующую 4, 3 и 2 баллам.

Исследование зрительного гнозиса. Если ребенок не понимает смысла сюжетных картинок, не может выполнить задания методики «установление последовательности событий, изображенных на рисунках», но при этом показывает хорошие результаты в заданиях на обобщение, абстрагирование, аналогии, то правомерно предположить не умственное недоразвитие, а нарушение зрительного гнозиса. Для проверки этого предположения ребенку предлагают задания на исследование зрительного восприятия (см. 2.3), добавив еще 5 картинок, где изображения «зашумлены» крапом (Атлас... 1980, с. 7).

Оценка результатов: 4 балла – правильно узнает предметы, но при рассмотрении «зашумленных» и наложенных друг на друга изображений сам прибегает к вспомогательным приемам: обводит контуры пальцем, комментирует предположения словами; 3 балла – самостоятельно узнает только контурные изображения, использует вспомогательные приемы только после подсказки психолога, но и тогда иногда ошибается; 2 балла – несмотря на помощь психолога, все время допускает ошибки в ходе выполнения заданий (доступно только узнавание контурных изображений).

Исследование движений и действий. Для выяснения вопроса о наличии нарушений сенсомоторного развития ребенка применяются следующие методики.

1. Перебор пальцев – поочередные прикосновения большим пальцем к II, III, IV и V пальцам (5 серий движений), которые должны производиться одновременно обеими руками сначала в медленном темпе (2–3 серии движений в 5 секунд), а потом в максимально быстром (5–7 серий движений в 5 секунд). При затруднениях психолог оказывает помощь в виде включения игрового компонента и речевых команд.

Оценка результатов 4 балла – выполнение правильно, но в несколько замедленном темпе; 3 балла – дезавтоматизация процессов на истощении; 2 балла – явления персерваторности на истощении.

2. Реципрокная координация движений (проба Озерецкого) проверяется в ходе одновременного и поочередного сжимания и разжимания кистей. Вначале психолог показывает, как следует производить движения руками. Если ребенок не может повторить движений, повторный показ сопровождается инструкцией: «Положи обе руки на стол – вот так. Одну сожми в кулак, а другая пусть пока лежит спокойно. Теперь положи руки вот так. Продолжай движения вместе со мной». Если ребенок все равно не справляется с заданием, вводится дополнительная помощь – предлагается ситуация игры с включением речевых команд («Командуй: раз, два, раз, два и т. д.»).

Оценка результатов: 4 балла – движения координированные, плавные, но замедленные; 3 балла – дезавтоматизация и нарушение координации на истощении; 2 балла – стойкое нарушение координации, изолированность или аллированность движений. Проба Озерецкого «ладонь–ребро-кулак»1 представляет усложненный вариант предыдущего задания. Испытуемому предлагают попеременно ударять по столу ладонью, ребром ладони и кулаком в нарастающем темпе. Виды помощи и оценка результатов проводятся аналогично предыдущему заданию.

3. Графические пробы. Ребенку предлагают, не отрывая карандаш от бумаги, воспроизвести графические ряды из одного или двух сменяющихся звеньев:

Сначала ребенку предлагают работать по наглядному образцу, а при затруднениях помогают включением речевой инструкции, например: «Рисуй и подсказывай себе: башня–крыша, башня–крыша и т. д.».

Оценка результатов: 4 балла – замедление, отрыв карандаша от бумаги; 3 балла – при сохранности топологической схемы выраженная истощаемость, нарушение плавности, преувеличение или преуменьшение рисунка; 2 балла – утрата топологической схемы в конце графического ряда.

4. Конструктивный праксис исследуется уже в ходе патопсихологического обследования с помощью складывания разрезных картинок (в баллах не оценивается) и «Кубиков Кооса». При затруднениях в складывании кубиков применяются два вида помощи: 1) незначительная организующая

(«Посмотри внимательно, где белые уголки?» или «Этот узор похож на домик», или «Ты правильно выбрал кубики, теперь сложи из них бабочку»); 2) массивная планирующая помощь: расчленение узора на 2 симметричные части, наложение «сетки», делящей узор на 4 квадрата.

Оценка результатов: 4 балла – выполнение правильное, но замедленное, путем проб и ошибок; 3 балла – при правильном выборе кубиков затруднения в их расположении, однако для исправления ошибок достаточно оказания незначительной организующей помощи; 2 балла – принцип действия усваивается после массивной планирующей помощи.

Дополнительно применяются такие задания:

а) рисование без опоры на образец «домика», «елочки», «человечка», «ромашки» – в баллах не оценивается;

б) складывание из палочек пространственно организованных структур в двух вариантах: копирование простое, т. е. когда экспериментатор складывает образец, сидя рядом с ребенком; копирование с «перешифровкой», «перевертыванием» на 180е, когда экспериментатор складывает образец, сидя напротив. При затруднениях задание выполняется после предварительного обучения.

Оценка результатов: 4 балла – копирование простое правильно, с «перевертыванием» – длительный поиск; 3 балла– копирование простое правильно, с «перевертыванием» – часто встречается «зеркальное» изображение; 2 балла – во всех заданиях с «перевертыванием» отмечаются зеркальность либо другие грубые нарушения.

5. Слухомоторная координация. Ребенку предлагают прослушать выстукивание ритмической группы (руки психолога при этом скрыты экраном или листом бумаги) и повторить ее. Инструкция: «Постучи вот так». Ритмические группы дают простые (......,.........) и сложные, с акцентами [//... //...,...//...//, //......//]. Интервал между группами 1–1,5 секунды. При затруднениях оказывают помощь в виде эмоционального стимулирования (дают игровой вариант: «Ты т-барабанщик. Ну-ка, постучи, как я») и дополнительную помощь в виде речевых команд («Ударяй и приговаривай: раз, два – тук, тук, тук и т. д.»).

Оценка результатов: 4 балла – выполнение правильное, но замедленное; 3 балла – дезавтоматизация на истощении при сохранении ритмической схемы, однако помощь значительна улучшает результат; 2 балла – появление персевераций на истощении, помощь малоэффективна.

Анализ выполнения приведенных выше графических проб и ритмических последовательностей позволяет судить о наличии нарушений регуляции произвольных действий (планирование и контроль). Показатели нарушения произвольной регуляции: инертное и бесконтрольное повторение одного и двух звеньев графического ряда: невозможность переключения с предыдущего ритмического образца, беспорядочный стук.

В качестве специального задания на выявление наруше-4шйлрщзврльнойрегуляции действий ребенку предлагают следующую инструкцию: «Если я покажу тебе палец, то ты мне ~- кулак, а если я покажу кулак, то ты мне –• палец». Вначале психолог предъявляет сигналы поочередно, затем он меняет порядок предъявления. Это позволяет увидеть, способен ли ребенок преодолеть стереотип и подчинить свои действия инструкции.

Оценка результатов: 4 балла – выполнение правильное, но замедленное; 3 балла – после первых 4-5 серий при истощении появляются эхопраксии либо в первых сериях движений преобладают эхопраксии, а затем серия правильных ответов, ошибки ребенок самостоятельно замечает и исправляет; 2 балла – стойкие эхопраксии, ребенок не всегда замечает ошибки.

Исследование речевых функций начинается еще при патопсихологическом обследовании. Если при составлении рассказа по сюжетной картинке ребенок испытывает затруднения, оценка результатов проводится так:

4 балла – ограниченность словарного запаса, редкие аграмматизмы; 3 балла – бедность словарного запаса, в речи чаще встречаются аграмматизмы, нестойкие литеральные парафразии, амнезия слов; 2 балла – крайняя бедность словарного запаса, стойкие аграмматизмы, литеральные парафразии, амнезия слов с вербальными заменами.

Оценивая пассивную речь, предъявляют задания на понимание логико-грамматических конструкций: флективных («Покажи ключом карандаш», «Покажи ключ карандашом»); сравнительных («Оля выше Кати, но ниже Лены. Как их поставить по росту, кто за кем будет?»); предложных («Нарисуй крест под кружком», «Нарисуй круг под крестом», «Послушай и скажи, что я сделал сначала, а что потом – я позавтракал после того, как прочел газету»); сложных вы- | ражений с чередованием активных и пассивных конструкций («Колю ударил Петя. Кто драчун?», «Мальчик бежит за собакой. Кто бежит первым?», «Ваню нарисовал Петя. Петю нарисовал Ваня. Ваня нарисован Петей. Ваней нарисован Петя» и т. д.).

Оценка результатов: 4 балла – незначительные затруднения в сложных заданиях, преодолеваемые при самостоятельном повторении инструкции; 3 балла– выраженные трудности, даже после проговаривания инструкции; 2 балла – ошибки во всех сложных заданиях; в более легких – нестойкие затруднения, преодолеваемые при повторении инструкции психологом.

Экспрессивная речь (кинестетические и кинетические основы речевого акта) исследуется с помощью следующих заданий.

1. Оральный праксис. праксис губ (вытянуть губы трубочкой, показать зубы), языка (высунуть, убрать, сместить), щек (надуть, втянуть), лицевой мускулатуры (поднять брови, потом нахмурить), условные оральные движения (посвистеть, пощелкать языком и т. д.), переключение одной оральной позы на другую.

2. Повторная речь: повторение отдельных звуков (а, о, и, у, б, д, к, х, с, л); дизъюнктивных пар (б–н, к–с, м–р), оппозиционных пар (б-п, п-б, д-т, т-д); коррелирующих пар (г–к, к–г, р-л, л–р), слов (дом, кино, полковник, кооператив, кораблекрушение).

Оценка результатов: 4 балла – выполнение правильное, но в замедленном темпе; 3 балла – затруднения при проговаривании сложной слоговой структуры (без ее искажения), при переключении с одной оральной позы на другую легкое напряжение мышц языка, губ, лица и шеи; 2 балла – искажение слов со сложной слоговой структурой, при переключении с одной оральной позы на другую, выраженное напряжение мышц, гиперкинезы, синкинезии.

Фонематический слух проверяется дополнительно при затруднениях в выполнении приведённых выше аналогичных заданий. Ребенку предлагают повторить за психологом серии из трех звуков или простых слогов: а–о–у, у–а–и, б-р-к, б-п-б, д-т-д, би-ба-бо, ба-би-бо и т. д.

Оценка результатов: 4 балла– единичные ошибки при серийном предъявлении акустически и артикулярно близких фонем; 3 балла – много ошибок в тех же заданиях; 2 балла – затруднения при различении пар оппозиционных и коррелирующих фонем.

На основании полученных результатов можно составить индивидуальный «профиль» нейропсихологических характеристик ребенка: интенсивность (тяжесть) и экстенсивность (распространенность) нарушений психических функций; определение ведущего фактора, препятствующего выполнению заданий, а значит, и усвоению школьных навыков. Например, если ребенок по всем заданиям получает оценки 4–3, то ведущим фактором является нарушение нейродинамики (т. е. истощаемость, сниженная работоспособность, нарушение темпа и подвижности нервных процессов); если большинство заданий ребенок выполняет на 4–5, а только по некоторым (даже одному) имеет 2, то это говорит о наличии парциальных нарушений корковых функций; если по всем заданиям ребенок получает не более 3 баллов, то это свидетельствует о серьезных нарушениях высших форм регуляции (программирование целостных действий и контроль над их выполнением).

Контрольные вопросы

1. Как применяется метод беседы в работе с детьми?

2. Как проводить патопсихологическое обследование, если ребенок молчит? В каких случаях это бывает?

3. Какие вы знаете методики для изучения внимания и работоспособности9

4. Какие методики применяются при исследовании памяти?

5. В чем различие между нарушениями процесса мышления и снижением уровня интеллекта? Какими методиками эти нарушения можно определить?

6. С какой целью применяется нейропсихологическое обследование?

7. Почему при исследовании психики детей им можно оказывать помощь в выполнении заданий9 Что такое «зона ближайшего разви тия»?

Рекомендуемая литература

Атлас для экспериментального исследования отклонений в психической деятельности человека / Под ред И.А.Полищука, А.Е.Видренко. Киев, 1980.

Блейхер В М. Клиническая патопсихология. Ташкент, 1976.

Блейхер В.М., КрукИ В. Патопсихологическая диагностика. Киев, 1986.

Диагностическая и коррекционная работа школьного психолога // Сб. науч.тр. / Под ред. И.В.Дубровиной. М., 1987.

Диагностика психического развития / Б. Банаштан и др. Прага, 1978.

Короленко Ц.П., Фролов Г.В. Воображение в норме и патологии. Новосибирск, 1975.

Лучшие психологические тесты для профотбора и профориентации / Под ред. А.Ф. Кудряшова. Петрозаводск, 1992.

Практикум по патопсихологии / Под ред. Б.В. Зейгарник, В.Р. Николаевой, В.В. Лебединского. М., 1987.

Рабочая книга школьного психолога/Под ред. И.В Дубровиной. М., 1991.

Стадненко Н.М. u dp Диагностика отклонений в умственном развитии учащихся: Пособие для учителя. Киев, 1991.

Херсонский Б Г. Метод пиктограмм в психодиагностике психических заболеваний. Киев, 1988.

Экспериментально-психологическое исследование детей в период пред-школьной диспансеризации / Под ред. С.Я. Рубинштейн. М., 1982.