План лекции:
1. Классификация заболеваний кожи и пупочной ранки у новорожденных детей.
2. Неинфекционные заболевания кожи и пупочной ранки. Определение. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска развития. Клинические проявления и осложнения. Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами. Профилактика.
3. Пиодермии. Определение. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска развития. Клинические проявления и осложнения заболеваний. Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами. Профилактика.
4. Сепсис новорожденных. Определение. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска развития. Клинические проявления и осложнения. Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами. Профилактика.
5. Сестринский уход при гнойно-септических заболеваниях новорожденных.
Все заболевания кожи и пупочной ранки можно разделить на две большие группы:
1) Неинфекционные заболевания:
· Опрелости
· Потница
· Склередема, склерема.
· Пупочная грыжа
· Свищи пупка
· Фунгус пупка
2) Инфекционные заболевания (бактериальные, локализованные гнойно-септические)
· Везикулопустулез
· Пузырчатка новорожденных
· Эксфолиативный дерматит
· Псевдофурункулез
· Омфалит
К генерализованным гнойно-септическим заболеваниям относится сепсис новорожденных.
Неинфекционные заболевания кожи новорожденного ребенка:
Потница. Представляет собой красную мелкоточечную сыпь на туловище, шее, внутренних поверхностях конечностей. Появляется в связи с задержкой пота в выводных канальцах потовых желез при перегревании ребенка или недостаточном гигиеническом уходе за кожей. Общее состояние ребенка не нарушается, То тела нормальная. Элементы сыпи могут инфицироваться с развитием пиодермий.
Лечение заключается в устранении причины повышенного потоотделения, проведении гигиенических ванн с отварами ромашки, календулы, череды ежедневно.
Опрелости. Возникновение опрелостей связано с дефектами ухода – редкая смена подгузников и пеленок, нерегулярные гигиенические ванны и подмывание, повторное использование подсушенных пеленок. У детей склонных к аллергии наблюдается склонность к быстро возникающим и упорным опрелостям. Опрелости чаще располагаются в области ягодиц, половых органов, а также в кожных складках. Различают три степени опрелости:
I. Умеренное покраснение кожи
II. Яркая краснота с большими эрозиями.
III. Яркая краснота и мокнутие в результате слившихся эрозий.
Опрелости с нарушением целостности кожных покровов могут инфицироваться.
Лечение предусматривает смену подгузников и пеленание или переодевание ребенка перед каждым кормлением, воздушные ванны, УФО. При гиперемии кожи ее смазывают прокипяченным растительным маслом, жировым раствором витамина А, детским кремом, используют дезинфицирующие и защищающие кожу присыпки. Не разрешается одновременное использование на одни и те же участки кожи присыпок и масел. При эрозиях кожу обрабатывают 0,5% раствором резорцина, 1,25% раствором нитрата серебра, болтушками с тальком. Рекомендуется в воду при проведении гигиенических ванн добавлять отвар коры дуба, ромашки.
Склередема и склерема. Это деревянистой плотности отеки кожи и подкожной клетчатки. Чаще наблюдаются у недоношенных детей при переохлаждении. При склередеме очаги уплотнения появляются на голени, стопах, над лобком, на половых органах, могут захватывать и другие участки тела. В отличие от склеремы не имеют наклонности к генерализации. Кожа над очагом поражения напряжена, холодная на ощупь, имеет цианотичный оттенок, в складку не собирается. При надавливании пальцем остается углубление, исчезающее очень медленно. Хороший уход и согревание ребенка приводят через несколько недель к исчезновению уплотнений.
Склерема характеризуется появлением диффузного уплотнения, чаще в области мышц голени и на лице, далее распространяется на туловище, ягодицы и конечности. Углубления при надавливании на кожу не образуется. Пораженные участки кажутся атрофированными, лицо маскообразное, движения в конечностях ограничены. То тела пониженная. Дети вялые, сонливые, плохо берут грудь. Общее состояние тяжелое.
Для лечения ребенка помещают в кувез или обкладывают грелками, применяют теплые ванны. Показаны сердечные средства, кортикостероидные гормоны, оксигенотерапия. Прогноз неблагоприятный.
Неинфекционные заболевания пупка новорожденного ребенка:
Пупочная грыжа – это выпячивание в области пупочного кольца, увеличивающееся при крике или беспокойстве ребенка. При пальпации определяется широкое пупочное кольцо. Состояние ребенка не нарушается, но в случае ущемления при небольших размерах и плотных краях пупочного кольца возможны болевые реакции.
Лечение, как правило, консервативное: Массаж передней брюшной стенки, выкладывание ребенка перед каждым кормлением на живот на 10-15 минут. При появлении резкого беспокойства под контролем врача проводится вправление пупочной грыжи в ванне с То воды 36-37о С. Необходимость в оперативном лечении возникает редко.
Свищи пупка бывают полные и неполные. Полные свищи связаны с незаращением желточного протока, расположенного между пупком и петлей кишки, или сохранением мочевого протока, соединяющего мочевой пузырь с аллантоисом. Неполные свищи возникают вследствие незаращения дистальных отделов мочевого или желточного протоков.
Свищи проявляются упорным мокнутием пупочной ранки. Возможно выделение кишечного содержимого через желточный проток или мочи через мочевой проток при полных свищах. Вокруг пупка отмечается раздражение и мацерация кожи. В случае наслоения инфекции отделяемое из пупочной ранки приобретает гнойный характер.
Для подтверждения диагноза проводят рентгенологическое исследование и зондирование свищевого канала.
Лечение оперативное.
Фунгус пупка – грибовидное разрастание грануляционной ткани на дне пупочной ранки размером 1-3 см. в диаметре.
Лечение. После обработки пупочной ранки грануляции прижигают 5% раствором нитрата серебра или ляписным карандашом. В редких случаях возникает необходимость оперативного лечения.
Пиодермии.
В структуре заболеваемости и смертности новорожденных и детей раннего возраста ведущее место занимают гнойно-септические заболевания.
Наиболее часто возбудителями являются:
· Стафилококки
· Стрептококки группы В
· Кишечная палочка
· Синегнойная палочка
· Протей
· Клебсиелла
· Микробные ассоциации
Везикулопустулёз – это гнойничковое заболевание кожи у новорожденных или детей первых месяцев жизни. Является наиболее частой формой локальной инфекции.
Клинические проявления:
· В естественных складках кожи, на туловище, волосистой части головы, конечностях появляются мелкие поверхностно расположенные пузырьки, наполненные в начале прозрачным экссудатом (везикулы), а затем мутным гнойным содержимым (пустулы).
· Пузырьки вскрываются через 2-3 дня с момента появления, образуя маленькие эрозии, и постепенно покрываются сухими корочками (после заживления не оставляют рубцов).
· Общее состояние ребенка, как правило, не страдает.
Течение везикулопустулеза может осложниться развитием инфильтратов и множественных абсцессов.
Пузырчатка новорожденных представляет собой разновидность пиодермии, которая развивается у новорожденного ребенка чаще на 3-5 день, реже на второй неделе жизни.
Клинические проявления:
· Внезапно на неизменной коже возникают множественные пузыри округлой и овальной формы (до нескольких сантиметров в диаметре), однокамерные, наполненные прозрачной желтоватой жидкостью, которая в дальнейшем мутнеет. По консистенции пузыри вялые, стенки их тонкие, они легко вскрываются, образуя ярко-красную эрозию.
· Локализация пузырей чаще на спине, животе, в области подмышечных и паховых кожных складок.
· Высыпания происходят толчками, поэтому сыпь носит полиморфный характер.
· Состояние ребенка тяжелое, выражена интоксикация, То тела повышается до 38-39оС, ребенок становится вялым, отказывается от груди, плохо прибавляет в массе тела.
При своевременно начатом лечении выздоровление наступает через 2-3 недели, однако при неблагополучном течении заболевание может закончиться сепсисом.
Эксфолиативный дерматит – самая тяжелая форма стафилококкового поражения кожи у новорожденного ребенка.
Клинические проявления:
· Вокруг пупка или рта появляется разлитая гиперемия, через некоторое время происходит отслойка эпидермиса, при этом обнажаются большие эрозированные участки. Зона поражения постепенно увеличивается, и через 8-12 дней кожа новорожденного приобретает вид обожженной (большие участки гиперемии и эрозий).
· Состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации, отмечается высокая лихорадка, ребенок вялый, отказывается от груди, плохо прибавляет в массе тела.
· Часто присоединяются абсцессы, флегмоны.
При своевременно начатом лечении выздоровление наступает через 2-3 недели, однако при неблагополучном течении заболевание может осложниться сепсисом.
Псевдофурункулез – воспаление потовых желез. Заболевание может начинаться с потницы, везикулопустулеза. Наиболее часто поражается кожа волосистой части головы, задней поверхности шеи, спины, ягодиц, конечностей (в местах наибольшего трения и загрязнения).
Клинические проявления:
· На месте выводных протоков потовых желез появляются подкожные уплотнения багрово-красного цвета до 1,5 см в диаметре. В дальнейшем в центре воспалительного очага появляется флюктуирующее гнойное содержимое, после заживления остается рубец.
· Состояние ребенка нарушено, отмечаются симптомы интоксикации, периодически повышается То тела.
· При наличии мелких множественных абсцессов кожи увеличены регионарные лимфатические узлы.
При своевременно начатом лечении выздоровление наступает через 2-3 недели, однако при неблагополучном течении заболевание может осложниться сепсисом.
Омфалит – это воспалительный процесс в области пупочной ранки. Пупочная ранка представляет собой весьма удобные входные ворота для проникновения патогенных микроорганизмов.
Выделяют три формы омфалита:
· Катаральный омфалит
· Флегмонозный (гнойный) омфалит
· Некротический омфалит.
Катаральный омфалит (мокнущий пупок) – развивается при замедленной эпителизации пупочной ранки.
Клинические проявления:
· Пупочная ранка мокнет, выделяется серозное отделяемое, дно ранки покрывается грануляциями, возможно образование кровянистых корочек, отмечаются легкая гиперемия дна ранки и умеренная инфильтрация пупочного кольца.
· При затянувшемся процессе эпителизации на дне ранки может появиться фунгус.
· Состояние новорожденного, как правило, не нарушено, То тела нормальная, пупочные сосуды не пальпируются.
При своевременной диагностике и лечении заживление пупочной ранки происходит в течение нескольких недель. При неблагоприятном течении заболевания, возможно распространение процесса на прилегающие к пупку ткани и пупочные сосуды.
Гнойный (флегмонозный) омфалит – характеризуется распространением воспалительного процесса на ткани вокруг пупочного кольца (подкожно-жировую клетчатку, пупочные сосуды) и выраженными симптомами интоксикации. Гнойный омфалит может начаться с симптомов катарального омфалита.
Клинические проявления:
· Кожа вокруг пупка гиперемирована, отечная, отмечается расширение венозной сети на передней брюшной стенке.
· Пупочная ранка представляет собой язву, покрытую фибринозным налетом, при надавливании из пупка выделяется гнойное содержимое.
· Пупочная область постепенно начинает выбухать над поверхностью живота, т.к. в воспалительный процесс постепенно вовлекаются глубжележащие ткани.
· Пупочные сосуды воспалены (утолщаются и прощупываются в виде жгутов).
· Состояние ребенка тяжелое, выражены симптомы интоксикации, он вялый, плохо сосет грудь, срыгивает, повышается То тела до фебрильных цифр, отсутствует прибавка в массе тела.
При этой форме омфалита состояние ребенка всегда расценивается, как тяжелое, т.к. возможно метастазирование гнойных очагов и развитие сепсиса.
Некротический омфалит встречается крайне редко, является осложнением флегмонозного у детей с низким иммунитетом.
Клинические проявления:
· Кожа вокруг пупка становится багрово-цианотичного цвета.
· Некроз тканей быстро распространяется на все слои с образованием глубокой раны.
· Состояние ребенка крайне тяжелое, выражены симптомы интоксикации.
Эта форма омфалита в большинстве случаев заканчивается сепсисом.
Основные принципы лечения новорожденных с локальными формами гнойно-воспалительных заболеваний:
1. Детям с везикулопустулезом и катаральным омфалитом без нарушения общего состояния и при правильно организованном уходе лечение может проводиться в домашних условиях. Остальные формы локализованных гнойно-септических заболеваний требуют стационарного лечения.
2. Этиотропная терапия:
· Везикулопустулез: обработать неповрежденную кожу вокруг высыпаний 70% раствором этилового спирта, соблюдая правила асептики, вскрыть и удалить везикулы и пустулы стерильным тампоном, смоченным спиртом, содержимое больших пузырей отсосать, используя одноразовый шприц, стенки пузыря срезать стерильными ножницами, затем эрозированную поверхность ежедневно обрабатывать бактерицидными препаратами (30% раствор димексидина, раствор хлорфилипта, 1% водные растворы бриллиантового зеленого или метиленового синего), орошать или накладывать повязки со стафилококковым бактериофагом. При осложненных формах проводится антибактериальная терапия в сочетании с иммунокорригирующими средствами, витаминотерапией, УФО.
· Псевдофурункулез: элементы обрабатываются 70% раствором этилового спирта, накладываются повязки с 20% раствором димексида или его мазью, по показаниям хирургическое лечение, проводится антибактериальное и общеукрепляющее лечение, физиотерапевтические процедуры.
· Катаральный омфалит: корочки с пупочной ранки снимать 3% раствором перекиси водорода, подсушивать 95о (70% раствором) этилового спирта 2-3 раза в день.
· Гнойный и некротический омфалит, пузырчатка, эксфолиативный дерматит лечатся в условиях стационара по всем принципам лечения сепсиса.
Сепсис новорожденных.
Сепсис новорожденных – это генерализованное инфекционное заболевание, вызванное распространением микроорганизмов из первичного очага в кровь и лимфу, затем в различные органы и ткани, протекающее на фоне пониженного или извращенного иммунитета. Заболеваемость сепсисом составляет 0,1% у доношенных новорожденных и около 1% - у недоношенных. В структуре младенческой смертности сепсис занимает 3-4 место.
Этиология:
· Стрептококки
· Кишечная палочка
· Клебсиелла
· Синегнойная палочка
· Стафилококки
· Гемофильная палочка
· Протей
· Вирусно-микробные ассоциации
Предрасполагающие факторы:
1. Факторы, нарушающие (снижающие) противоинфекционные свойства естественных барьеров - катетеризация пупочной и центральных вен, интубация трахеи, ИВЛ; тяжелые респираторные вирусные заболевания, врожденные дефекты, ожоги, травматизация в родах или при хирургических вмешательствах; снижение кишечной резистентности при дисбакте-риозах кишечника.
2. Факторы, угнетающие иммунологическую реактивность новорожденного - осложненный антенатальный период, патология в родах, приводящая к асфиксии, внутричерепная родовая травма, вирусные заболевания, наследственные иммунодефицитные состояния, дефекты питания беременной.
3. Факторы, увеличивающие риск массивной бактериальной обсемененности ребенка и риск инфицирования госпитальной флорой - безводный промежуток более 12 часов, неблагоприятная санитарно-эпидемическая обстановка в родильном доме или больнице (появляется возможность перекрестного инфицирования), тяжелые инфекции у матери в момент родов или после.
4. Гнойно-воспалительные заболевания в 1-ю неделю жизни. Особенно чувствителен к инфекции ребенок в момент рождения и в первые дни жизни, что связано с избытком глюкокортикоидов в его крови, транзиторным дисбиоценозом, формированием иммунологического барьера слизистых оболочек и кожи, катаболической направленностью обмена белков.
Патогенез. Входными воротами инфекции являются: пупочная ранка, травмированные кожа и слизистые оболочки (на месте инъекций, катетеризации, интубаций, зондов и др.), кишечник, легкие, реже - среднее ухо, глаза, мочевыводящие пути. В случаях, когда входные ворота инфекции не установлены, диагностируют криптогенный сепсис.
Источником инфекции могут быть медперсонал и больной ребенок. Путями передачи инфекции являются родовые пути матери, руки персонала, инструментарий, аппаратура, предметы ухода.
Выделяются такие основные звенья патогенеза сепсиса: входные ворота, местный воспалительный очаг, бактериемия, сенсибилизация и перестройка иммунологической реактивности организма, септицемия и септикопиемия.
Клиническая картина.
Предвестники сепсиса:
· Позднее отпадение пуповинного остатка
· Вялое заживление пупочной ранки
· Элементы гнойничков на коже
· Слизистые выделения из носа
· Отсутствие увеличения массы тела
· Затянувшаяся желтуха
Ранние признаки сепсиса:
· Общее беспокойство ребенка, сменяемое вялостью
· Бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз
· Частые срыгивания
· Снижение аппетита, отказ от груди
· Нарастающая интоксикация
· Локальный гнойный очаг
Признаки сепсиса в периоде разгара:
· Кожа сухая, бледная с серовато-цианотичным оттенком. Затем сухость кожи сменяется отечностью, пастозностью с участками склеремы, снижается тургор тканей, могут появиться множественные гнойнички или геморрагическая сыпь.
· Непостоянство То тела (от субфебрильной до гектической).
· Диспептические расстройства: упорные срыгивания, снижение аппетита вплоть до анорексии, неустойчивый стул приводят к падению массы тела
· Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: гипотензия, аритмия, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, нарушение микроциркуляции (мраморность кожи, симптом «белого» пятна), может развиться коллаптоидное состояние.
· Изменения со стороны дыхательное системы: одышка, апноэ.
· Увеличение печени и селезенки.
Различают две клинические формы сепсиса:
· Септицемия – возникает в связи с массивным поступлением в кровяное русло патогенных организмов, протекает без видимых локальных гнойно-воспалительных очагов, имеет острое течение. Характерны: выраженные симптомы интоксикации, высокая лихорадка, бледность и цианоз кожных покровов, диспептические расстройства, изменения сердечно-сосудистой системы, стремительное падение массы тела, септический гепатит. Ребенок может погибнуть от септического шока в течение короткого времени. Чаще наблюдается у недоношенных детей.
· Септикопиемия – характеризуется волнообразным течением в связи с постоянным развитием в организме новых метастатических очагов. Характерны: выраженные симптомы интоксикации, признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, постоянно появляющиеся новые гнойные метастатические очаги в различных органах. Чаще развивается у доношенных детей.
Методы диагностики:
1. Клинический анализ крови.
2. Бактериологическое исследование крови, ликвора и т.д.
Прогноз при сепсисе зависит от вирулентности возбудителя, состояния иммунитета ребенка, своевременности и адекватности терапии. Он остается серьезным у детей из группы риска (погибают в 15-30% случаев).
Основные принципы лечения сепсиса новорожденных:
1. Охранительный режим, по возможности отдельный стерильный бокс, использовать стерильное белье.
2. Кормление ребенка грудным молоком, способ вскармливания по состоянию.
3. Лекарственная терапия:
· Антибактериальные препараты: комбинация нескольких антибиотиков разными путями введения (ампициллин с аминогликозидами или цефалоспоринами). Смена курсов каждые 7-10 дней.
· Дезинтоксикационная терапия, поддержание ОЦК: плазма, 5% раствор глюкозы, изотонические растворы электролитов, альбумин, реополиглюкин.
· Иммунокорригирующая терапия: специфический иммуноглобулин, препараты крови, плазмы.
· Местное лечение пиемических очагов (омфалит, пиодермия и т.д.).
· Патогенетическая и симптоматическая терапия: ферменты, витамины, сердечные препараты, биопрепараты, ангиопротекторы, дезагреганты, антикоагулянты и т.д.
