Систематика недоразвития речи у детей

Без преувеличения можно сказать, что разработанность, степень дифференцированности систематики отражает зрелость научной дисциплины. Сложность разработки классификации речевых расстройств у детей заключается в том, что сам предмет изучения мультидисциплинарен, а развитие систематики ведется в рамках одной-двух научных дисциплин раздельно, независимо друг от друга. Последние полстолетия в России некоторое развитие претерпела только педагогическая классификация, созданная в русле логопедических исследований. Все существующие классификации аномалий речевого развития могут быть разделены на две категории: клинические и психолого-лингвистические, которые иногда называют педагогическими. Иногда первые называют клинико-педагогическими, что не совсем верно. Два таких столь разных подхода, как педагогический (то есть ориентированный на практику воздействия, обучения) и клинический практически не соединимы. То, что в диагностическое заключение могут входить дефиниции, взятые из разных классификаций, еще не означает, что в этом случае происходит интеграция двух разных классификаций в некую третью, соединяющую признаки обеих.

Клинические классификации базируются на нозологическом, синдромологи-ческом и патогенетическом принципах. В качестве самостоятельных единиц в таких классификациях выделяются состояния, имеющие патогномоничную симптоматику, известный механизм и патогенез, отличающие их от других состояний. Соответственно, клиническая классификация включает следующие виды нарушений речевого развития удетей: дислалию, ринолалию, дизартрию (в зарубежной литературе используют более точный термин — «дизартрия развития»), моторную алалию, сенсорную алалию, дисграфию и дислексию. Следует признать, что не все из перечисленных диагностических категорий в полной мере отвечают вышеприведенным принципам клинической классификации. Например, механизмы и патогенез дисграфии и дислексии до настоящего времени до конца неизвестны. Даже критерии отграничения от сходных состояний остаются предметом дискуссий. Клиническая классификация включает еще нарушения голоса и темпоритмической организации речевого акта —заикание, тахилалию, брадилалию. Последние виды расстройств, строго говоря, не относятся к нарушениям речевого развития. Их симптоматика не имеет принципиальных отличий в случаях рано и поздно возникшего расстройства. Все остальные перечисленные выше нарушения принципиально отличаются от приобретенных форм патологии речи у взрослых как по симптоматике, так и по механизмам.

Близкой по принципиальной основе является классификация, приведенная в руководстве (Morley M., 1972). В ней выделены следующие рубрики: а) расстройства языка (афазия, алексия, аграфия, задержки развития речи вследствие умственной отсталости и нарушений слуха), б) расстройства артикуляции (анартрия, артикуляционная апраксия, дислалия, дефекты артикуляции, обусловленные нарушением слуха и аномалиями строения зубо-че-люстного аппарата), в) расстройства реализации высказывания (заикание, ускоренная, спотыкающаяся речь) и расстройства голоса (афония). Как отмечает автор, классификация носит исключительно рабочий характер. Однако она представляет интерес как показатель представлений о природе недоразвития речи у детей. По существу, большинство случаев нарушений развития языковых способностей автор связывает с умственной отсталостью, хотя и рассматривает их в одном ряду с афазией развития, дислексией и дис-графией. На этом этапе развития логопатологии все случаи избирательного недоразвития речи, обозначаемые как афазия развития, делились на две категории: экспрессивные нарушения и импрессивные нарушения (Zangwill О., 1978, Rapin I., Wilson В., 1978). Случаи недоразвития экспрессивной речи некоторые авторы группировали следующим образом: а) дизартрии, б) нарушения произношения недизартрического характера, в) нарушения языка и синтаксиса (Benton А., 1978). Здесь просматривается оппозиция «моторное» — «языковое», которая в явной или скрытой форме присутствует во многих более поздних классификациях. Дискуссионным считается вопрос о правомерности включения детей с фонологическим недоразвитием в группу SLI (Leonard L., 1998). Подобное противопоставление по существу близко к тому, что породило оживленную полемику в афазиологии по вопросу о природе афферентной моторной афазии, проблеме дифференциации симптомов апракто-агностического и языкового уровней нарушения при афазиях (Лу-рияА. Р., 1969, 1975, Винарская Е. Н., 1971). На наш взгляд, такой патогенетический, нейропсихологически ориентированный подход имеет принципиальное значение для дифференциальной диагностики и классификации форм недоразвития речи удетей.

Еще одним примером клинических классификаций, в котором выделена речевая патология у детей, является Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10, 1994, содержащая раздел «Специфические расстройства развития речи» (шифр FS0). В этой общей рубрике выделяются следующие категории нарушений речевого развития:

F80.0. Специфическое расстройство артикуляции. В примечании указывается синонимичность этого обозначения термину «специфическое фонологическое расстройство». В качестве критериев диагностики приводятся следующие признаки:

· артикуляционные (фонологические навыки), определяемые по стандартизированным тестам, ниже 2 стандартных отклонений для возраста ребенка;

· артикуляционные (фонологические навыки) по меньшей мере на 1 стандартное отклонение ниже невербального коэффициента интеллектуальности (КИ) при определении по стандартизированным тестам;

· экспрессивная речь и понимание, определяемые по стандартизированному тесту, находятся в пределах 2 стандартных отклонений для возраста ребенка;

· отсутствие неврологических, сенсорных или физических нарушений, которые прямо влияют на звуковую продукцию речи, нет и общего расстройства развития (F84.-);

· наиболее часто используемый — критерий исключения. Невербальный коэффициент умственного развития по стандартизованному тесту ниже 70.

F 80.1. Расстройство экспрессивной речи:

· навыки экспрессивной речи, определяемые по стандартизированному тесту, ниже 2 стандартных отклонений для возраста ребенка;

· навыки экспрессивной речи по меньшей мере на 1 стандартное отклонение ниже невербального КИ при определении по стандартизированным тестам;

· рецептивная речь, определяемая по стандартизированному тесту, находится в пределах 2 стандартных отклонений от возраста ребенка;

· использование и понимание невербального общения и функции имажи-нативного языка¹⁷ находятся в пределах нормы;

· отсутствие неврологического, сенсорного или физического нарушения, которое прямым образом влияло бы на разговорный язык, нет здесь и общего расстройства развития (F84.-);

· наиболее часто используемый критерий исключения: невербальный коэффициент умственного развития по стандартизированному тесту ниже 70.

F 80.2. Расстройство рецептивной речи (это расстройство также называют смешанным расстройством экспрессивной/импрессивной речи):

· понимание речи, определяемое по стандартизированным тестам, ниже 2 стандартных отклонений для возраста ребенка;

· навыки рецептивной речи по меньшей мере на 1 стандартное отклонение
ниже невербального КИ при оценке по стандартизированным тестам;

· отсутствует неврологическое, сенсорное или физическое нарушение, которое прямым образом влияет на рецептивную речь, не отмечаются критерии общего расстройства развития (F84.-);

· наиболее часто используемый — критерий исключения: невербальный КИ по стандартизированному тесту ниже 70.

Психолого-лингвистические классификации построены на основе психологического и лингвистического подходов к описанию нарушений речи у детей. В их основе лежат психолингвистические представления о процессе порождения речи или структурные модели системы языка. Соответственно, принципом категоризации является выделение языкового уровня или предполагаемого нейролингвистического механизма, который нарушен в наибольшей степени или, сточки зрения авторов, занимает центральное положение в структуре дефекта.

Первой попыткой систематизировать клинические формы недоразвития речи с нейролингвистических позиций стала лингвистическая классификация форм алалии В. К. Орфинской (1963). Поскольку в тот период термин «алалия» трактовался очень широко, предметом этой классификации можно считать «общее» или тотальное недоразвитие речи. По структуре эта классификация является многоуровневой. Формы алалии группируются на основе таких таксономических признаков, как первичность/вторичность генеза, гностико-праксический/ языковой уровень ведущих механизмов, моторное/сенсорное звено речевой системы, тотальность/избирательность структуры дефекта. Важным представляется взгляд автора на сложность структурной организации клинической картины при недоразвитии речи. Автор первой поняла полифакторную природу механизмов, формирующих состояние недоразвития речи. Сложность построения данной классификации, некоторая эклектичность в принципах систематики затрудняли ее использование, и к сожалению, она осталась невостребованной. Дальнейшего развития это направление в детской логопедии многие годы не получало. В классификации В. К. Орфинской были заложены идеи, которые в полной мере можно было бы развить лишь при современном уровне развития психолингвистики, когнитивной психологии, нейролингвистики.

Определенную преемственность (по отношению к методологии В. К. Орфинской) демонстрирует исследование моторной алалии и классификация «аномалий речевого развития» Е. Ф. Соботович (1985, 1987). Эта классификация тоже многоуровневая по своей структуре. Тот факт, что оба исследователя с интервалом в 20 лет обратились к многоуровневому принципу классификации, свидетельствует о серьезных основаниях для этого. Оба автора поняли, что сложное и полиморфное по проявлениям недоразвитие речи у детей невозможно классифицировать, ориентируясь на один какой-либо признак. Такое «стереоскопическое» видение состояния недоразвития речи усложняет как диагностику, дифференциальную диагностику, так и понимание механизмов. Поэтому многоуровневые или многоосевые классификации при всем их совершенстве с трудом входят в практический обиход специалистов. Логопеды-практики предпочитают пользоваться упрощенными схемами. Эта тенденция к упрощению обнаруживается, к сожалению, даже в учебных пособиях по логопедии.

Предметом классификации Е. Ф. Соботович стало первичное недоразвитие речи. По типу нарушений (в нейропсихологическом понимании) автор выделяет: а) нарушения, обусловленные «дефектами усвоения языковых знаков и способом оперирования ими» и б) нарушения, обусловленные «дефектами формирования гностико-праксических навыков и реализации языковых знаков». По форме нарушения первый тип представлен «языковыми формами алалии», второй — «недоразвитием речи (апраксической алалией)». Несмотря на некоторые терминологические неточности («недоразвитие речи» — более широкое в сложившейся традиции трактовки этого термина и менее определенное понятие, чем алалия), такое разделение представляется принципиально важным и логичным. Нельзя не отметить, однако, что в этой классификации наглядно проступает конфликт устаревшей трактовки термина «алалия» и нового понимания природы этого расстройства, выраженного автором в термине «языковые формы алалии». Это чувствовал и В. А. Ковшиков (1985), предложивший иной термин — «экспрессивная алалия» для того, чтобы подчеркнуть отличия нового содержания диагностического понятия «моторная алалия» и устаревшей трактовки этого термина как синонима «недоразвития речи». В современном понимании «моторная алалия» является первично языковым нарушением. Поэтому термин «апраксическая алалия» представляется внутренне противоречивым. Вслед за другими авторами (Белова-Давид Р. А., 1972, Гуро-вец Г. В., 1975) Е. Ф. Соботович выделяет два варианта «апраксической алалии»: 1) вследствие кинестетической апраксии и 2) вследствие кинетической апраксии. Поскольку артикуляторная апраксия (точнее, диспраксия) проявляется в нарушении звукопроизношения, то подобная дихотомия видится не вполне мотивированной: этот механизм не имеет отношения к лексико-грамматиче-скому недоразвитию. Новым представляется выделение при «языковой форме алалии» двух вариантов: с парадигматическими нарушениями и с синтагматическими нарушениями. Оно базируется на различении в лингвистике двух типов языковых операций: парадигматических и синтагматических и соответственно двух типов нарушений, впервые описанных при афазии вслед за Фердинандом де Соссюром R. Jacobson (1971), а позже — А. Р. Лурия (1975). «Первичную задержку формирования речи» автор относит к языковым нарушениям и называет ее «параалалией». Таким образом, Е. Ф. Соботович выделяет три формы недоразвития речи: «языковая форма алалии», «параалалия» и «апраксическая алалия».

Разработанная в 60-е годы сектором логопедии Института дефектологии АПН СССР так называемая психолого-педагогическая классификация в практическом отношении оказалась для логопедов весьма удобной (Левина R Е., 1965, 1968). Она помогала им выбрать магистральные направления в коррекционной работе. С научной же точки зрения в сравнении с уже опубликованной классификацией В. К. Орфинской это был шаг назад. Принцип систематизации в этой классификации предельно прост и описателен. Группировка производится в соответствии с тем, какой уровень системы языка у ребенка нарушен. Соответственно выделяются следующие виды нарушений формирования языковых средств: «фонетическое нарушение речи», «фонетико-фоне-матическое недоразвитие речи» (ФФНР) и «общее недоразвитие речи» (ОНР).

Дополнительной качественной характеристикой состояния речевой системы (а точнее — лексико-грамматической сферы) и фактически показателем тяжести отставания в формировании этой сферы языка у детей с ОНР стала трехуровневая система оценки развития речи (или недоразвития речи). Из трех первый — самый элементарный, затем идут второй и третий. Как показатель степени отставания в речевом развитии эти градации используются до сих пор. Однако реально они «работают» (то есть объективно отражают степень отставания в развитии лексико-грамматической сферы) только в возрастном диапазоне старше 5 лет. Например, у ребенка 5 лет с первым уровнем развития речи состояние расценивается как тяжелое. Однако тот же по качественным показателям уровень у детей в возрасте 2 лет будет являться нормой.

В учебнике «Логопедия» 1999 г. издания представлена несколько дополненная версия психолого-педагогической классификации. Выделены две большие группы состояний: нарушение средств общения и нарушение применения средств общения. Первая группа включает: 1) фонетико-фонематическое недоразвитие речи, 2) общее недоразвитие речи. Вторая группа включает только одно расстройство — заикание. Следует отметить, что в данной версии классификации отсутствует давно и широко употребляющаяся категория — «фонетическое недоразвитие речи». В последние годы в качестве дополнения была предложена еще одна рубрика — «лексико-грамматическое недоразвитие» (Корнев А. Н., 1994, Лалаева Р. И., 2000).

За рубежом психолого-лингвистическая систематика нарушений речи у детей развивалась неколько в другом направлении. В рамках группы состояний, обозначенных как «специфическое нарушение языка» (SL1), выделяются две его формы: а) с нарушением экспрессивной и импрессивной («рецептивной») речи (RE-SLI) и б) с нарушением преимущественно экспрессивной речи (E-SL1) (Leonard L., 1982). Из группы детей с последней формой SL1 вычленя-яется подгруппа с резко выраженной тенденцией к использованию инфинитивных форм глагола (без грамматического маркирования времени глагола) — SLI, who show Extended Optional Infinitives (SLI-EOI) (Rice M., Wexler K., 1998).

В качестве примера более комплексных систематик можно привести классификацию I. Rapin и D. Allen (1988). Авторы делят популяцию детей с недоразвитием речи на следующие категории:

· фонологически-синтаксический синдром с оральной апраксией или без нее;

· тяжелый экспрессивный синдром с сохранным пониманием речи;

· вербальную слуховую агнозию;

· аутистический синдром с мутизмом;

· аутистический синдром с эхолалией;

· синдром семантически-прагматических нарушений без аутизма;

· синдром синтаксически-прагматических нарушений.

Такая классификация, будучи лингвистической по форме, описательна по сути. Описательная характеристика производится на основе синдромологического подхода. В этом смысле данная классификация альтернативна классификации L. Leonard — М. Rice. Последняя является конвергентной по логическому принципу организации: варианты SLI должны сохранять основные дефинитивные признаки SLI. Классификация Rapin — Allen дивергентна по своей логической сути. Выделенные синдромы не объединяют какие-либо общие родовые характеристики (кроме принадлежности к классу «речевые нарушения»). Помимо этого, в последней классификации есть некоторая эклектичность: наряду с лингвистическими таксономическими признаками используются и психопатологические (например, наличие аутизма или его отсутствие). Она интересна тем, что в ней выделены формы недоразвития речи, неизвестные, не описанные в российской логопедии. Это такие расстройства, как «синдром семантически-прагматических нарушений без аутизма» и «синдром синтаксически-прагматических нарушений».

Как уже было отмечено, при обилии разных классификаций речевых расстройств у детей, ни одной из них не удалось вместить достаточно большое число значимых параметров, характеризующих состояние психоречевой сферы в целом. В большинстве классификаций используется одномерная шкала оценок, не создающая условий для междисциплинарного синтеза знаний о предмете. В результате одно и то же явление в разных классификациях обозначается по-разному, а некоторые состояния вообще могут не иметь адекватного обозначения. В связи с этим представители разных дисциплин (например, врач и логопед) нередко, обсуждая одно и то же явление, смешивают терминологические и содержательные различия. Иначе говоря, разные наименования не всегда означают смысловые различия. Подобное положение дел приводит к разобщенности как в рамках коррекционной педагогики, так и в ситуациях взаимодействия психологов, лингвистов, врачей в изучении этого круга проблем, в принятии экспертных решений, при оказании практической помощи. Назрела необходимость создания классификации, построенной на принципиально иных позициях. Она должна стать основой междисциплинарного взаимодействия. Для этого в ней должны быть соединены несколько разных пространств признаков. Рассматривая ребенка с отклонением в речевом развитии как субъекта с широким кругом разнородным проблем (коммуникативных, когнитивных, социальных, психопатологических, медицинских, соматопсихо-логических), мы должны в рамках многоосевой классификации определить его место в каждом пространстве признаков. В таком случае диагноз становится не просто ярлыком, а моделью проблемной ситуации и одновременно сжатой программой потенциальных направлений оказания помощи.

Попыткой создать такой прецедент является разработанная нами систематика состояний недоразвития речи у детей. Она построена на нескольких базовых принципах: а) клинико-патогенетическом, б) многомерном подходе к диагностике, в) мультидисциплинарном подходе к характеристике явлений и г) системно-функциональном подходе в оценке состояния в целом.

Клинико-патогепетический принцип построения классификации означает, что симптоматика при недоразвитии речи рассматривается в контексте целостной картины патологии развития ребенка, с учетом этиологии и патогенеза, внутренне закономерной взаимосвязи речевых и неречевых симптомов (Сухарева Г. Е., 1955, Ковалев В. В., 1985).

Многомерный подход к диагностике означает использование одновременно нескольких осей или категориальных пространств, что необходимо для многосторонней характеристики состояния психического дизонтогенеза в целом. Как отмечает М. В. Воловик (1977), необходимость преодоления односторонности клинико-психопатологического диагноза осознавалась в психиатрии давно. Интересную концепцию многомерного диагноза предлагал еще Е. Kretschmer (1919). Элементы многомерной диагностики содержатся в принятой ВОЗ в 1994 г. Международной классификации психических и поведенческих расстройств (М КБ, 10-й пересмотр). По мнению многих видных психиатров, многомерная диагностика имеет несомненную эвристическую ценность (Воловик М. В., 1977).

Мультидисциплинарный подход означает, что в диагностической характеристике HP будут использованы концептуальные средства и методы нескольких дисциплин, имеющих отношение к изучению данной проблематики: клинической психиатрии, когнитивной психологии, возрастной психологии, нейропсихологии, логопедии и психолингвистики. Это позволит интегрировать знания об изучаемом предмете, накопленные во всех перечисленных научных дисциплинах.

Системно-функциональный подход к диагностике существенно дополняет вышеперечисленные принципы систематики. Он подразумевает оценку функциональной системы языка и речи в целом и отдельных подсистем с точки зрения ее эффективности как средства коммуникации. Функциональный диагноз подразумевает системный анализ уровня и характера дисфункции, от которых зависит адаптивное поведение ребенка-(Воловик М. В., 1977). Понятие функционального диагноза впервые в отечественной психиатрии было сформулировано Т. А. Гейером (1933) и Д. Е. Мелеховым (1947). Оно включает такие параметры, как характер психического дефекта, степень его социальной компенсации, возрастные особенности социально-психологического реагирования, вторичные психогенные образования (Ковалев В. В., 1985). Функциональный диагноз особенно необходим для оценки состояния детей с недоразвитием речи, так как нередко степень отставания в развитии речевых функций не совпадает со степенью психологической дезадаптации.

Предлагаемая классификация систематизируетлишь нарушения экспрессивной речи и не охватывает расстройств голоса и темпо-ритмических характеристик речи, изучение которых не входило в задачи настоящего исследования.