Созылмалы тассыз холецистит

 

Созылмалы тассыз холецистит (СТзХ) – алты айдан ұзаққа созылатын өт қабы қабырғасының қабынуы. Созылмалы холециститтің кездесу жиілігі 6-7% құрайды, әйелдерде жиі кездеседі (еркектермен салыстырғанда 3-4 есе жиі).

Этиологиясы және патогенезі. Созылмалы холециститтің ең жиі себептері – ішек таяқшасы (40%), стафилококктар, энтерококктар (15%), стрептококтар (10% жоғары), гепатит вирусы (10%), оларға қарағанда сиректеу себептеріне протей, іш сүзегінің таяқшасы, паратиф, ащытқы саңырауқұлақтар жатады. Өт қабының қабынуы паразиттар инвазиясымен (лямблиоз, описторхоз, фасциолез, стронгилоидоз, аскаридоз, клонорхоз) байланысты болады. Холециститтің себебіне аллергия мен панкреатобилиарлық рефлюкс-ті жатқызады.

Инфекция қоздырғышы әдетте гематогендік және лимфогендік жолмен келіп енеді, сирегірек – ішектен (он екі елі ішегінен) өрлеп келіп енеді. Холецистит даму үшін тек инфекцияның енуі жеткіліксіз. Холециститтің дамуына өттің іркілісі (тамақтану ырғағының бұзылуы, психоэмоциональдық фактор, гиподинамия, іштің қатуы, екіқабаттылық, семіздік, қант диабеті, өттің қозғалысына органикалық кедергілер т.б.), өт қабы қабырғасының зақымдануы (тастармен зақымдану, ұйқы безі ферменттерінің тітіркендіруі, құрамы өзгерген өттің әсер етуі, өт қабының жарақаты), инфекцияға аллергияның дамуы жағдай жасайды.

Этиологиялық факторлар мен жағдай жасаушы факторлардың қоса әсер етуінен қабыну процесі дамиды, ол катаральды, флегмонозды және гангренозды болып келеді.

Кейін қабыну процесі көрші органдарға тарауы мүмкін (перихолецистит, гепатит, холангит, дуоденит). Өт қабындағы қабыну процесіне қоса гипер- және гипомоторлы типті өт жолдарының дискинезиясы қосылады.

Патоморфологиясы. Өт қабы кішірейген, оның қабырғасы қалыңдаған, фиброзды өзгерген, кейде әк шөккені анықталады. Өт қабының ішінде лайлы, ұйыған өт болады. Өт қабының кілегей қабығында ұсақ жаралар болады, кейде кілегей қабық толық талқандалған, гистологиялық тексергенде қанның іркілісі және инфильтрация анықталады.

Классификациясы.

Ауырлық дәрежесіне қарай:

         Жеңіл түрі (қайталауы жылына 1-2 рет)

         Орташа ауыртпалықты түрі (қайталау жылына 3 рет және одан жоғары)

         Ауыр түрі (қайталауы айына 1-2 рет және одан да жиі)

Процестің фазасына қарай:

         Қайталау

         Қайталаудың саябырлауы

         Ремиссия (тұрақты және тұрақсыз)

Өт қабы мен өт жолдарының функциональды күйіне қарай:

         ӨЖД гиперкинетикалық – гипертониялық типі

         ӨЖД гипокинетикалы – гипотониялық типі

         ӨЖД аралас типі

         Ағытылып (шығып) қалған өт қабы

Клиникасы. Клиникалық тұрғыдан аурудың нағыз және атипиялық түрлерін бөледі. Аурудың атипиялық түрі кардиалгиялық, эзофагалгиялық, ішектік болып бөлінеді.

СТзХ нағыз түрі. Науқас адамның басты шағымы – оң жақ қабырға астының, сирегірек – төс астының ауыруы. Ауырғандық оң жақ жауырынға, бұғанаға, иық буынына және иыққа, сирек – сол жақ қабырға астына қарай тарайды, сипатына қарай тұйық және сыздап ауырғандық болады, ол бірнеше сағатқа, бірнеше күнге кейде бірнеше аптаға созылады. Ауырғандықтың пайда болуы және оның күшеюі жиі диетаны бұзғаннан болады (майлы тамақ, қуырған тамақ, жұмыртқа, салқын және газды ішімдіктерді, шарап, сыра, өткір тамақ қабылдау), денеге күш түсумен, салқын тиюмен, инфекция қосылуымен, кейде көңіл-күй күйзелістерімен байланысты туындайды. Өте күшті ұстама ауырғандық өт қабының мойны мен түтігі қабынғанда байқалады, тұрақты ауыру оның түбі мен денесі қабынғанда байқалады.

Ауырғандыққа қоса диспепсиялық шағымдар болады: жүрек айну, құсу, кекіру, ауызда қышқылтым дәм сезу, тәбеттің өзгеруі, іш қату және іш өту.

Холециститтің өршу фазасының маңызды симптомы – дене қызуының көтерілуі. Субфебрильді температура катаральды холециститте, фебрильді температура флегмонозды холециститте немесе холангитте, гектикалық температура – флегмонозды – гангренозды холециститте байқалады.

Қайталаудың саябырлауы кезінде көрсетілген белгілер алдыңғыдай айқын болмайды.

Ремиссия кезінде барлық белгілер жойылып кетеді немесе анағұрлым азаяды, қабыну белгілері болмайды.

Аурудың қайталамалы даму барысында аурудың өршуі (қайталауы) мен ремиссия кезектесіп отырады.

Аурудың монотонды даму барысында ремиссия болмайды.

Аурудың ұстамалы даму барысында ауырудың айқын клиникалық белгілерінің фонында мезгіл – мезгіл әр дәрежеде қызба немесе өт коликасы қосылған аурудың өршуі болып тұрады.

СТзХ-ке сарғыштық болуы тән емес.

Саусақпен басқанда ауырғандық анықталатын нүктелер: Маккензи нүктесі – іштің тік бұлшық етінің сыртқы шеті мен оң жақ қабырға доғасының қиылысқан жері:

Боас нүктесі – кеуде торының артқы бетінде оң жақ паравертебральды сызық бойында Х-ХІ кеуде омыртқаларының тұсы.

Пальпация кезінде анықталады:

- Кер симптомы - өт қабы аймағын терең сипап тексергенде ауырғандықтың болуы;

- Мерфи симптомы – науқас адамның отырған қалпында оның артында тұрған дәрігер қол ұшын қабырға астына терең енгізеді, науқас терең дем алғанда іштің керілуіне байланысты қол өт қабымен жанасып, ауырғандық тудырады;

- Ортнер-Греков симптомы – қолдың қырымен қабырға доғасын қаққанда ауырғандықтың болуы;

- Лепене-Василенко симптомы – демді ішке алған кезде оң жақ қабырға доғасынан төмен қаққанда ауырғандық анықталуы;

- Мюсси-Георгиевский симптомы – оң жақ төсбұғана – емізік бұлшық етінің аяқтарының арасынан диафрагма нервісін басқанда ауырғандық анықталуы.

Оң жақ қабырға асты мен оң жақ жауырын астында парестезия зонасы (Захарьин – Гед зонасы) анықталуы мүмкін.

Қосымша тексерулер

- дуоденальды зонд салып тексеру: өт қабының өтінде (В порциясы) қабыну белгілері [өттің лайлануы, оның ішінде үлпектер, кілегей, көп лейкоцит пен цилиндрлі эпителий болуы, өттің рН 4,0-5,5 дейін төмендеуі (норма 6,5-7,5), оның салыстырмалы тығыздығының төмендеуі (қалыпты күйде 0,016-1,035 кг/л)];

- холецистографияда: 1) өт қабының көлеңкесінің болмауы; 2) өт қабының концен-трациялау функциясы мен қозғалыс функциясы бұзылған (ішіндегі құрамнан өте баяу босау); 3) өт қабының деформациясы (шетінің тегіс болмауы);

- УДЗ: өт қабының мөлшері кішірейген немесе үлкейген, қабырғалары қалыңдаған (3 мм жоғары), деформацияланған, өт қабының жиырылуы бұзылған.

Холециститпен ауыратын адамдардың 1/3 оның атипиялы түрі кездеседі.

Аурудың кардиалгиялық түрінде ұзаққа созылатын ауырғандық жүрек тұсында байқалады, онымен қатар, көбіне экстрасистолия түріндегі аритмия байқалады. Экстрасистолия тойып тамақ ішкеннен кейін, науқас адамның жатқан қалпында анықталады. ЭКГ-да – қарыншалық комплекстін соңғы бөлігінің өзгерісі – Т тісшесінің жадағайлануы, кейде инверсиясы тіркеледі.

Аурудың эзофагалгиялық түрі төс артының қыжылы мен тұйық ауыруының қоса кездесуімен сипатталады. Тойып тамақ ішкеннен кейін кейде төс артында «қаққан қазық» сезім болады. Жеңіл, тұрақты емес дисфагия байқалады.

Аурудың ішектік түрінде іш кебуі, онша күшті емес, тұрақты орны жоқ ауырғандық, іш қатуға бейімділік анықталады.

Асқынулары. Созылмалы тассыз холециститте болатын асқынулар: өт қабының шемені, стеноздаушы дуоденальды папиллит, холедохолитиаз, билиарлық гепатопатия, билиарлық панкреатит.