Предварительный клинический диагноз

Предварительный клинический диагноз – ЖКБ. Обострение хронического калькулезного холецистита. Печеночная колика?

На основании жалоб при поступлении:

На выраженную, острую боль в правом подреберье, усиливающуюся при движении, тошноту.

В ходе опроса по системам на момент курации больная предъявляет жалобы на умеренно ноющие боли в правом подреберье.

На основании истории развития заболевания:

23. 04. 2018 года, около 22:00, после употребления супа стали беспокоить выраженные боли в правом подреберье, тошнота.

Предварительный план обследования пациента

I. Лабораторные исследования:

1. Анализ крови общий

2. Биохимический анализ крови

3. Коагулограмма

4. ВИЧ

5. Гепатит В и С

6. Микрореакция

7. Группа крови, резус фактор

8. Кал на я/глист.

II. Инструментальные исследования:

1. УЗИ

2. ФГС

3. ЭКГ

Предоперационный эпикриз

Пациент Гатина Хания Ханифовна, 60 лет, поступила в хирургическое отделение стационара ГКБ№4 в экстренном порядке с диагнозом ЖКБ. Обострение хронического калькулезного холецистита. Печеночная колика? Учитывая наличие ЖКБ, сохраняющегося болевого синдрома, больной показано оперативное лечение в экстренном порядке – ЛХЭ. Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции. Группа крови  и резус-принадлежность АВ(IV), Rh (+) положительный. Согласие на операцию получено. О возможных осложнениях осведомлена.

Протокол операции

Операция: ЛХЭ. Дренирование брюшной полости.

Дата операции: 27.04.2018 11:20

Протокол операции:

Под ЭТН установлены троакары в стандартных позициях, пневмоперитонеум. Выпота нет, печень увеличена +2см, темно – вишневого цвета, «дряблая». К желчному пузырю подпаян сальник, отделен. Размеры 12*4см, багрово – синюшного цвета, стенки резко утолщены, инфильтрированы, отечные. Выполнена пункция пузыря, эвакуирована застойная желчь. Выполнена холецистэктомия от шейки с отдельным клипированием пузырного протока и артерии. Гемостаз ложа коагуляцией, антисептиками, дренированием по Редону.

Деинсуфляция, швы на кожу. Ас. повязка. АБП внутривенно амоксиклав 1.2 в/в.

Препарат: Желчный пузырь направлен на ПГИ.

Заключительный клинический диагноз

Основной диагноз – ЖКБ. Острый флегмонозный калькулезный холецестит.  Перивезикальный инфильтрат

Данный диагноз подтверждают жалобы больной при поступлении – выраженная, острая боль в правом подреберье, усиливающаяся при движении, тошнота.

Из истории развития заболевания известно, что острые боли в правом подреберье беспокоят больную с 23. 04. 2018 года.

Проведение операции от 27.04.2018г. – ЛХЭ. Дренирование брюшной полости доказывает диагноз.

Осложнения – нет.

Сопутствующие заболевания – Гипертоническая болезнь II ст., 3 ст., риск 3.  Порок митрального клапана. Механический протез 2017. ЦВБ. ПОРМК.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику острого флегмонозного калькулезного холецистита необходимо провести с острым аппендицитом, острым панкреатитом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, дискинезией желчных путей.

1) При остром аппендиците в случае атипичного положения червеобразного отростка (подпеченочное) боли локализуются в эпигастрии, отмечается сильная интоксикация, лейкоцитоз. Симптом Мюсси при остром аппендиците отсутствует.

2) При остром панкреатите быстро нарастает интоксикация, боли опоясывающего характера (по типу сжимающего кольца), возникает неукротимая рвота.

3) При язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки боли располагаются в верхней части живота, появляется выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, также возможно исчезновение печеночной тупости.

4) Дискинезия желчных путей сопровождается кратковременными неинтенсивными болями в правом подреберье, иногда с иррадиацией, характерной для заболевания желчевыводящих путей (френикус-симптом). Клинических признаков воспалительной интоксикации не наблюдается. По данным клинического и биохимического анализов крови, отсутствуют признаки воспалительной реакции в организме. При ультразвуковом и рентгеноконтрастном исследованиях желчевыводящих путей не обнаруживаются признаки их органического поражения.

 

План лечения основного заболевания

1. Диета с ограничением животных жиров, поваренной соли, сахара, богатая клетчаткой.

2. Режим постельный в первый день, далее – полупостельный.

3. Лекарственная терапия:

Rp.: Warfarini 2,5 mg
D.t.d № 30 in tabulettis.

S. По 1 таблетке 1 раз в сутки внутрь под контролем МНО.

Rp.: Ramiprili 2,5 mg
D. t. d. № 60 in tab.
S. По 1 табл. 2 раза в день.

Rp: Amiodarini 0,2 g
D.t.d. n 10 in tabulettis
S. По 1 таблетке З раза в день внутрь.

Rp.: Tab. Atorvastatini 20 mg № 90
D.S.: Принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Rp: Tab. Bisoprololi 0,01
D.t.d: №30 in tab.
S: По 1/2 таб. 1 раз в день внутрь.

4. Перевязки      

5. Физиолечение