IV. История развития заболевания

II. Жалобы пациента

Жалобы на момент курации:

Жалобы на умеренно ноющие боли в правом подреберье.

Жалобы при поступлении:

На момент поступления пациент предъявлял жалобы на выраженную, острую боль в правом подреберье, усиливающуюся при движении, тошноту.

III.Опрос по системам

Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, температура тела 36,6⁰ C.

1. Дыхательная система

Дыхание через нос свободное. Отделяемое из носа и носовое кровотечение отсутствуют. Ощущение сухости, царапанья в горле, охриплости голоса, затруднения и болезненности при глотании не отмечает. Кровохарканье, боли в грудной клетке, отхождение мокроты, удушье отсутствуют. Отмечает одышку экспираторного характера, появляющуюся при длительной ходьбе, сухой кашель.

2. Сердечно-сосудистая система

В настоящее время боли в области сердца не беспокоят. Приступы удушья, ощущение сердцебиения, перебои в работе сердца, чувство тяжести в груди не отмечает. Отеков нет. Предъявляет жалобы на сухой кашель и одышку экспираторного характера. Изменение периферических сосудов: пульсация вен шеи, выбухание вен нижних конечностей, ощущение пульсации в конечностях – не наблюдается.

3. Пищеварительная система

На момент курации аппетит отсутствует. Отмечает жажду и сухость во рту. Вкус во рту обычный. Болей и жжения языка не отмечает. Жевание хорошее. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное.

Беспокоит изжога, тошнота, вздутие, распирание, тяжесть после приема пищи. Отрыжку, ощущение переливания жидкости в животе пациент не отмечает.

Стул регулярный. Поноса, запора нет. Кал оформленный, коричневого цвета. Остатков не переваренной пищи, слизи, гноя, крови в кале нет. Отхождение глистов с калом отсутствуют. Отхождение кала и газов свободное, без болезненных ощущений. Жжения, зуда в области заднего прохода, геморроя, выпадения прямой кишки не отмечает. Кожный зуд, желтушность кожных покровов, кровотечения, увеличение живота не наблюдаются. Темную мочу, обесцвеченный кал отрицает.

4. Мочевыделительная система

Боли в поясничной, лобковой области, крестце не отмечает. Мочеиспускание 5-6 раз в сутки. Суточный диурез 800-1000мл. Задержку мочи, затруднённое выделение мочи, непроизвольное мочеотделение, дизурические явления: резь, жжение, боль при мочеиспускании, отеки больной не отмечает. Цвет мочи соломенно-жёлтый.

 

 

5. Опорно–двигательный аппарат

Боли в костях конечностей, плоских костях, суставах, позвоночнике не беспокоят. Припухлости суставов, покраснения кожи над ними, утренней скованности не отмечает. Деформации скелета, боли и затруднения при движениях в позвоночнике не наблюдаются.

7. Нервная система и органы чувств

Пациент спокойный, общительный. Настроение спокойное. Сон сохраненный. Головные боли, головокружение, шум в ушах, обмороки, мелькание черных пятен перед глазами не отмечает. Состояние памяти, внимания не нарушено. Снижение работоспособности не отмечает. Зябкость рук и ног, онемение отдельных участков тела, судороги отрицает. Ощущение «ползанья мурашек», кожный зуд, приливы крови, «бросание в жар» не отмечает.

8.Печень и желчевыводящие пути.

 Отмечает наличие боли и чувства тяжести в правом подреберье. Тошноту, рвоту, кожный зуд, желтушность кожных покровов, тёмную мочу, обесцвеченный кал не отмечает. Увеличение живота, лихорадка, недомогание не наблюдаются.

9. Эндокринная система.

Отмечает жажду, повышенный аппетит. Кожного зуда, истощения, чрезмерной сухости и огрубления, чрезмерной потливости кожи, пигментации, багровых линейных рубцов на коже нет. Оволосение по женскому типу.

 

IV. История развития заболевания

Считает себя больной с 23. 04. 2018 года, когда около 22:00, после употребления супа стали беспокоить выраженные боли в правом подреберье, тошнота. Пациентка вызвала бригаду СМП и была госпитализирован в хирургическое отделение ГАУЗ ПК ГКБ №4. 

 

V. Анамнез жизни.

1. Место рождения

Родилась и проживает в г.Перми. Росла в полной семье. Условия быта и питания благоприятные. От сверстников в развитии не отставала. Пошла в школу в 7 лет. Образование - среднее профессиональное.

2. Трудовой анамнез

Начала работать с 19 лет библиотекарем. В настоящее время – пенсионер по возрасту.

3. Семейно-половой анамнез

Замужем,  4 детей. Дети здоровые. Проживает в благоустроенной квартире. Атмосфера в семье благоприятная. Питается регулярно, в рационе преобладает острая и жирная пища. На воздухе бывает редко. Спортом не занимается.

4. Вредные привычки

Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков отрицает.

5. Перенесенные заболевания

Перенесенные заболевания - ветряная оспа. Венерические заболевания, туберкулез, сахарный диабет, ВИЧ-инфекцию, инфекционный гепатит отрицает.

6. Наследственность

Наследственность не отягощена.

7. Аллергологический анамнез

Непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, парфюмерных изделий, запахов растений не отмечает.

Переливаний крови и её препаратов не проводилось.