ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
Кафедра факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней
“СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ”
Учебное пособие для студентов
III – IV курсов педиатрического факультета
Оренбург - 2006
УДК: 616 – 053.2 (075.8)
Составители: профессор Л.С.Зыкова
доцент О.В.Мотыженкова
ассистент к.м.н. О.К. Любимова
Издание третье, дополненное
Под общей редакцией д.м.н., профессора А.А.Вялковой
Рецензенты:
Ø Зав. кафедрой детских болезней лечебного факультета д.м.н., профессор М. Н. Воляник
Ø Главный педиатр УЗО к.м.н. О. Л. Заикина
Пособие предназначено для студентов III – IV курсов педиатрического факультета, изучающих пропедевтику детских болезней. – 2006. – 40 с.
Утверждено Методическим Советом педиатрического факультета и центром по координации и управлению методической работой ОрГМА
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
Кафедра факультетской педиатрии
С курсом пропедевтики детских болезней
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ребенка ____________________________________
(фамилия, имя, возраст)
Система поражения ________________________
____________________________________________
Куратор ____________________________________
(фамилия, имя, отчество, № группы)
Дата курации _______________________________
Преподаватель ______________________________
Оценка _____________________________________
Подпись ____________________________________
СОДЕРЖАНИЕ
| 1. | Оформление титульного листа ………………………... | 3 |
| 2. | План построения учебной истории болезни………….. | 4 |
| 3. | Паспортные данные ……………………………………. | 5 |
| 4. | Жалобы ………………………………………………….. | 5 |
| АНАМНЕЗ ЖИЗНИ РЕБЕНКА | ||
| 5. | Медико-биологический анамнез ………………………. | 6 |
| 6. | Поздний неонатальный период ……………………….. | 7 |
| 7. | Период грудного возраста (до 1 года) и раннего детства (2 – 3-ий год)…………………………………… | 8 |
| 8. | Период дошкольного и школьного возраста …………. | 13 |
| 9. | Аллергологический анамнез …………………………... | 13 |
| 10. | Контакт с инфекционными больными ………………... | 15 |
| 11. | Социальный анамнез …………………………………… | 15 |
| 12. | Условия ухода и воспитания ………………………….. | 15 |
| 13. | Генетический анамнез …………………………………. | 16 |
| 14. | Заключение по анамнезу жизни ребенка с выделением факторов риска развития заболевания ………………... | 18 |
| 15. | Анамнез настоящего заболевания …………………….. | 18 |
| ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ | ||
| 16. | Физическое развитие ребенка …………………………. | 19 |
| 17. | Нервная система ………………………………………... | 20 |
| 18. | Кожа и видимые слизистые оболочки ……………… | 22 |
| 19. | Подкожная клетчатка …………………………………... | 23 |
| 20. | Мышечная система …………………………………….. | 23 |
| 21. | Костная система ………………………………………... | 24 |
| 22. | Система дыхания ………………………………………. | 26 |
| 23. | Сердечно-сосудистая система ………………………… | 29 |
| 24. | Система кроветворения ……………………………….. | 31 |
| 25. | Система пищеварения ………………………………….. | 33 |
| 26. | Система мочевыделения ………………………………. | 35 |
| 27. | Эндокринная система ………………………………….. | 36 |
| 28. | Внешние стигмы дизэмбриогенеза ……………………. | 36 |
| 29. | Лабораторные методы исследования, их оценка …….. | 37 |
| 30. | Инструментальные методы исследования, их оценка.. | 37 |
| 31. | Обоснование системы поражения на основании оценки жа-лоб, анамнеза жизни и болезни, объективного исследования, лабораторных и инструментальных данных………………... | 37 |
ПЛАН ПОСТРОЕНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
1. Паспортная часть.
2. Жалобы.
3. Анамнез жизни ребенка.
3.1. Медико-биологический анамнез:
3.1.1. антенатальный период.
3.1.2. интранатальный период.
3.1.3. ранний неонатальный период.
3.2. Период новорожденности (поздний неонатальный).
3.3. Период грудного и раннего детского возраста.
3.3.1. динамика физического развития.
3.3.2. динамика нервно-психического развития.
3.3.3. вскармливание.
3.3.4. сроки прорезывания зубов.
3.3.5. профилактические прививки.
3.3.6. перенесенные заболевания.
3.4. Период дошкольного и школьного возраста.
3.5. Аллергологический анамнез.
3.6. Контакт с инфекционными больными.
3.7. Социальный анамнез.
3.8. Условия ухода и воспитания.
3.9. Генетический анамнез.
3.10.Заключение по анамнезу жизни ребенка с выделением факторов риска развития заболевания.
4. Анамнез настоящего заболевания.
5. Объективное исследованием ребенка. Заключение по физическому, нервно-психическому развитию. Выделение основных клинических синдромов поражения каждой системы.
6. Лабораторные методы исследования, их оценка.
7. Инструментальные методы исследования, их оценка.
8. Обоснование системы поражения на основании жалоб, анамнеза жизни и болезни, объективного исследования, лабораторных и инструментальных данных.
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. ________________________________________________
Возраст _______________________________________________
До 1 мес. – число дней, до 1 года – число мес.,
старше 1 года – число полных лет
Дата и год рождения ____________________________________
Домашний адрес, телефон _______________________________
Ф.И.О., родителей, возраст, профессия ____________________
_______________________________________________________
Дата и час поступления в клинику _______________________
Система поражения _____________________________________
_______________________________________________________
Непереносимость лекарств ______________________________
_______________________________________________________
II. ЖАЛОБЫ
При поступлении _______________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
На момент курации _____________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ РЕБЕНКА
