Диагноз:Сахарный диабет 2 типа инсулинозависимая форма, тяжелой степени тяжести в стадии декомпенсации. Диабетическая микро и макроангиопатия
Выполнили: Абил Назерке
Анаркулов Ш М
Проверила: Койгельдинова. Ш.С
Караганда-2018
Паспортная часть:
ФИО:Аханова Кулпаш Шамкеновна
Дата рождения:20.02.1946 (72лет)
Пенсионер
Адрес:г.Караганда
Дата поступлении:28.08.2018 15:20
Жалобы:
На сухость во рту, повышенную жажду, учащенное мочеиспускание, одышку при незначительной физической нагрузке, головные боли, выраженное головокружение, шум в голове, в ушах, тошнота, шаткость походки,онимение рук и ног, выраженную общую слабость.
Анамнез заболевания
сахарный диабет 2 тип в течении 15 лет, принимает в последнее время комбинированную инсулинотерапию: апидра 5+6+5 ед перед приемом пищи, лантус 16 ед+. настоящее ухудшение в течении 2 недель, когда стала отмечать нарастание вышеуказанны х жалоб. принимала лечение в условиях дневного стационара без особого эффекта. доставлена родственниками, после обследования госпитализирована в отделение терапии.
Анамнез жизни
тбс, контакт с туберкулезными больными, вен заб-я, острый гепатит - отрицает. артериальная гипертензия, принимает бипрол, вальсакор. ИБС. ПИМ (2003). холецистэктомия. беременностей-4, роды 4, постменопауза. Вредных привычек:нет. Наследственность: не отягощена Экспертный анамнез: пенсионерка, ранее проработала преподавателем.
Аллергологический анамнез не отягощен
ранее не отмечалось. на кардикет головные боли
Объективные данные:
Общее состояние средней степени тяжести, за счет кетоза, гипергликемии. Сознание: ясное, адекватен. Пациент депрессивен, не критичен к своему состоянию. На вопросы отвечает односложно, не охотно. Положение активное. Тип конституции: пониженного питания, астеник. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Температура тела 36,6С. Подкожно жировая клетчатка развита равномерно. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Органы дыхания: Зев спокоен. Дыхание через нос, свободное. ЧДД 19 в минуту. Грудная клетка обычной формы. Голосовое дрожание проводится равномерно. При перкуссии легочный звук. При аускультации везикулярное, хрипов нет.
Органы кровообращения: Область сердца и периф. сосудов визуально не изменена. Верхушечный толчок V межреберье. Правая по правому краю грудины. Левая на 0,5 см кнутри от ЛСКЛД. АК-АД 110/70мм.рт.ст, ЧСС 120 в минуту. Ps 120 в минуту. Сосудистый пучок-5 см. Тоны сердца достаточной звучности, ритм правильный
Органы пищеварения: Язык суховат, обложен беловатым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.
Органы мочевыделения: Область визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Признаки поражения ЦНС: очаговой патологии нет.
План обследования:
ОАК
ОАМ
Анализ мочи по Земницкому
Анализ мочи по Нечипоренко
Бак посев мочи+ определение чувствительности к антибиотикам
Коагулограмма гликемический профиль эндокринолога
УЗДГ сосудов почек
УЗИ почек
ЭКГ
микрореакция
группа крови+ резус-фактор
План лечения
1. Р-2, Д №9.
2. Sol. Ringeri 400.0 в/в кап.
мочегонная терапия
3. Лантус -20ед
4. Апидра по 4-6 ед
Клинический диагноз:
Сахарный диабет 2 тип инсулинопотребная форма тяжелой степени тяжести в стадии декомпенсации. диабетическая микро и макрангиопатия.
Обоснование диагноза
Сахарный диабет типа 2
-На основании наличия инсипидарного синдрома проявляющегося жаждой, сухостью во рту., полиурия.
-Из анамнеза давность заболевания 15 лет.
-Данные объективного осмотра свидетельствуют о сухой коже, слизистых, трофических нарушениях.
-Наличия факторов риска: артериальная гипертензия, возраст 72 года, низкая физическая активность.
-На основании лабораторных данных гипергликемия до 18,1 ммоль / л.
Тяжелой степени тяжести
- Глюкоза крови натощак более 7,8 ммоль/л
Декомпенсация
-экскурсия гликемии в пределах 3,0-20,0ммоль/л.
Диабетическая микро- макро- ангиопатия на основании
- Консультация офтальмолога: ОИ- Диабетическая ангиопатия сетчатки
Лабораторно – инструментальные методы исследования:
Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек)
Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Уплотнение и деформация ЧЛС обеих почек.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ СОСУДОВ
Диабетическая микроангиопатия.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Проходимость сосудов не нарушена
Офтальмолог
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ОИ- Диабетическая ангиопатия сетчатки
Дневник и
| 04.09.2018 | Жалобы на общую слабость, головокружение, сухость во рту, жажду, боли в левой половине грудной клетки сжимающего характера, бессонницу. Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые – обычной окраски. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы нет. ЧДД- 19 в мин. ЧСС-155 в мин. Пульс -80 в мин. АД-130/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания с обеих сторон (-).Мочеиспускание свободное, безболезненное. Назначена консультация невропатолога. Больная оставлена под наблюдением дежурного врача. Лечение согласно листу назначения. | 1. Р-2, Д №9. 2. Sol. Ringeri 400.0 в/в кап. мочегонная терапия 3. Лантус -20ед 4. Апидра по 4-6 ед |
| 05.09.2018 | Состояние без отрицательной динамики. Жалобы сохраняются. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы нет. ЧДД- 19 в мин. Живот мягкий, болезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания с обеих сторон (-). Мочеиспускание свободное, безболезненное. Лечение согласно листу назначения. | 1. Р-2, Д №9. 2. Sol. Ringeri 400.0 в/в кап. мочегонная терапия 3. Лантус -20ед 4. Апидра по 4-6 ед |
| 06.09.2018 | На утро общее состояние без отрицательной динамики. Жалобы сохраняются. Кожные покровы и видимые слизистые – обычной окраски. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы нет. ЧДД- 19 в мин. ЧСС-82 в мин. Пульс -82 в мин. АД-130/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания с обеих сторон (-).Мочеиспускание свободное, безболезненное. Сахар крови 12 ммоль/л Лечение согласно листу назначения. | 1. Р-2, Д №9. 2. Sol. Ringeri 400.0 в/в кап. мочегонная терапия 3. Лантус -20ед 4. Апидра по 4-6 ед |
