В зависимости от характера патологического процесса в печени и использования различных лабораторных методов исследования выделяют следующие основные клинико-бихимические синдромы.
Воспалительный синдром. Возникает при воспалении перилобулярных желчных ходов (холангиолитах) и междольковых желчных протоков (холангитах), а также кровеносных сосудов, желчных канальцев, гепатоцитов, эндотелиоцитов и соединительно-тканных структур. В патогенезе важное место в его развитии занимает сенсибилизация иммунокомпетентных образований и активация макрофагально-гистиоцитарной системы. Синдром характеризуется повышением в сыворотке крови содержания γ-глобулинов, особенно IgG, IgM и IgA, иногда гиперпротеинемией, появлением различных неспецифических антител и положительных белково-осадочных проб (тимоловой, сулемовой, формоловой).
Дистрофический синдром. Возникает обычно при отравлениях недоброкачественными пищевыми продуктами, грибами, гепатотропными промышленными ядами, вирусами, инсектицидами, длительным приемом в больших дозах алкоголя, лекарств, а также при избытке в пище жиров и углеводов и недостатке в ней минеральных веществ, белков и кислорода. В патогенезе важное место занимает иммунопатологические, аллергические и аутоаллергические процессы. Токсическая дистрофия обычно переходит в прогрессирующий цирроз и некроз паренхиматозных структур печени и заканчивается гибелью больного.
Синдром холестаза. Обусловлен нарушением процесса желчевыделения. Различают внутрипеченочный и внепеченочный холестаз. Первый обусловлен нарушением образования желчной мицеллы и поражением мельчайших желчных ходов. Второй связан с нарушением оттока нормальной желчи в результате механических препятствий во внепеченочных желчных путях. Обе формы холестаза сопровождаются повышением в крови: 1) активности экскреторных ферментов (щелочной фосфатазы, γ-глютамилтранспептидазы, 5'-нуклеотидазы, β-глюкуронидазы), 2) содержания холестерина, фосфолипидов, желчных кислот, 3) уровня билирубина (г.о. его конгъюгированной формы).
Синдром цитолиза. Обусловлен нарушением целостности гепатоцитов, повышением проницаемости мембран клеток и их органелл. Возникает при острых и хронических повреждениях печени (гепатотропными вирусами, токсическими веществами, лекарствами и др.). В патогенезе деструкции гепатоцитов и их мембран важное значение имеют активация лизосомальных гидролаз, расстройства окислительных процессов, дефицит кислорода, избыток свободных радикалов и перекисей, флогогенных факторов, аутоантител, сенсибилизированных Т-лимфоцитов, острый недостаток энергетических веществ и нарушение синтеза белков. Синдром характеризуется повышением в крови активности индикаторных ферментов (аспартат- и аланинаминотрансферазы, лактадегидрогеназы, альдолазы), уровня билирубина (г.о. его неконъюгированной формы) и снижение активности секреторных ферментов (холинэстразы, церулоплазмина, проантикоагулянтов).
Синдром печеночноклеточной недостаточности. Возникает под влиянием различных гепатотропных повреждающих факторов. Может быть следствием любого рассмотренного выше синдрома (воспалительного, дистрофического, холестатического, цитолитического). Его патогенетическую основу составляет прогрессирующее снижение синтетических функций печени. Для синдрома характерно снижение в сыворотке крови общего белка и альбуминов, II, V,VII и др. факторов свертывания крови, холестерина, фосфолипидов, желчных кислот, активности секреторных ферментов и повышение уровня билирубина (г.о. его неконъюгированной формы).
ЖЕЛТУХА (от греч. ikteros – желтуха) рассматривается как синдром желтушного окрашивания склер, слизистых оболочек и кожи, обусловленной избыточным накоплением в крови билирубина в результате нарушения его обмена (образования, захвата, связывания, выведения). В соответствии с патогенетической классификацией выделяют три основных вида желтух: гемолитическую (пред- или надпеченочную), паренхиматозную (печеночную) и механическую (обтурационную, пост- или подпеченочную).
Надпеченочная желтуха возникает в результатеусиленного гемолиза эритроцитов, сопровождающегося увеличением образования в печени и содержания в крови свободного (непрямого, неконьюгированного) билирубина в связи с неспособностью печени переводить его полностью в связанный (прямой, коньюгированный) билирубин; повышением содержания в крови и моче уробилиногена и в кале – стеркобилина и желчных кислот; появлением темного цвета мочи и кала; развитием гипоксии кровяного типа, гиперхромной, гиперрегенераторной анемии и отсутствием увеличения в крови желчных кислот, холестерина, активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы. Эти последствия в значительной степени зависят от выраженности развития гипоксии кровяного типа.
Печеночная желтуха возникает в результате изолированного или сочетанного нарушения процесса захвата (из крови), связывания (с глюкуроновой кислотой) и выведения (с желчью прямого и непрямого) билирубина. Она может быть трех видов: паренхиматозиозной, энзимопатической и холестатической.
Паренхиматозная (печеночно-клеточная) желтуха вызывается различными гепатотропными повреждающими факторами (вирусами, бактериями, паразитами, четыреххлористым углеродом, алкоголем, аутоантителами) она характеризуется увеличением в крови содержания прямого и, особенно, непрямого билирубина, уробилиногена, уровня печеночных трансаминаз и уменьшением активности глюкуронилтрансферазы, резким повышением в моче уровня уробилиногена, а также прямого билирубина, увеличением содержания в кале прямого билирубина, стеркобилина и желчных кислот, появлением более темного, чем в норме цвета мочи и кала.
Энзимопатическая желтуха обусловлена, главным образом, наследственными нарушениями метаболизма билирубина в гепатоцитах (снижением в них синтеза ферментов, обеспечивающих либо захват непрямого билирубина из крови, либо коньюгирование непрямого биолирубина, либо экскрецию прямого билирубина в желчные капиляры).
Холестатическая желтуха возникает из-за нарушений оттока желчи по внутрипеченочным желчевыводящим путям. Наблюдается при билиарном циррозе, применении ряда лекарственных препаратов (аминазина и др.), при некоторых формах вирусного гепатита. От паренхиматозной желтухи отличается менее выраженными расстройствами функции гепатоцитов.
Подпеченочная желтуха развивается из-за нарушений оттока желчи по внепеченочным желчевыводящим путям. Сопровождается повышением проницаемости последних, поступлением компонентов желчи в кровеносные капилляры, а при разрыве желчных капилляров поступлением желчи в печеночную ткань. Итогом является развитие воспалительного процесса в печени с выраженными как местными, так и системными расстройствами. Характеризуется увеличением в крови содержания непрямого и, особенно, прямого билирубина, холестерина, желчных кислот и активности глюкуронилтрансферазы и щелочной фосфазы. Снижением вплоть до отсутствия в крови и моче количества уробилиногена, прямого билирубина, желчных кислот и стеркобилина. В моче обнаруживается повышенное содержание желчных кислот и, особенно, прямого билирубина (в связи с чем цвет может становиться темным).
Подпеченочная желтуха сопровождается развитием типичных синдромов: холемии и гипо- или ахолии. Холемия (от греч. chole – желчь и haima – кровь, т.е. желчекровие) означает повышение содержания в крови составных частей желчи (гликохолевой и таурохолевой желчных кислот и прямого билирубина). Характеризуется кожным зудом, брадикардией, артериальной гипотензией, раздражительностью, нарушением сна, утомляемостью, депрессией, торможением сухожильных рефлексов. Гипо- или ахолия ( от греч. hypo-, а- приставки, означающие снижение или отсутствие признака, chole – желчь) рассматривается как снижение или отсутствие желчи (желчных кислот и пигментов) в кишечнике и кале. Сопровождается снижением расщепления жиров, образования комплексных соединений желчных кислот с жирными кислотами, всасывания последних и жирорастворимых витаминов через слизистую тонких кишок и моторики последних. Приводит также к стеаторее (жирного, обычно жидкого и вонючего, кала), обесцвечиванию кала, дисбактериозу, усилению процессов брожения и гниения в кишках, снижению их перистальтической активности.
147. Функциональная недостаточность печени, ее клинические проявления. Печеночная кома, основные звенья её патогенеза.
Под функциональной недостаточностью печени понимают расстройства одной, нескольких или многих ее функций, сопровождающиеся временными, стойкими или прогрессирующими теми или иными нарушениями гомеостаза. Печёночная недостаточность сопровождется преимущественно расстройствами:
1) белкового обмена (синтеза и распада аминокислот, альбуминов, глобулинов, прокоагуляптов, комплексных соединений белков и т.д.), приводящих чаще к гипо- и диспротеинемии, снижению онкотического давления крови, нарушению свертывания, антисвёртывания и фибринолитических систем крови, развитию иммунодефицита, отеков и др;
2) обмена ферментов, проявляющегося изменением количества соотношения и активности органоспецифических (секреторных, индикаторных, экскреторных), кисточноспецифических (АТФ-азы, 5нуклеотидазы) и ортапеллоспецифических (глутаматдегидрогеназа и др.) ферментов;
3) липидного обмена (синтеза простых и сложных липидов: холестерина, желчных кислот, липопротеидов и др., распада токсичных жирных кислот и др.);
4) углеводного обмена, проявляющегося изменением количества и соотношения в печени и в крови различных моно-, ди- и полимеров углеводов и их промежуточных и конечных продуктов распада;
5) обмена витаминов (водо- и жирорастворимых), приводящих к развитию различных ферментопатий и нарушениям разных метаболических процессов;
6) обмена физиологически активных гуморальных веществ (истинных гормонов, гистогормонов, парагормонов и др.);
7) пигментного обмена, проявляющегося нарушениями метаболизма или рубежа в печени;
8) образования и выделения желчи (желчных кислот и пигментов, холестерина, фосфолипидов, слизи, бикарбонатов, фосфатов), приводящих к нарушениям пищеварения и пищеварительных функций;
9) процессов детоксикации различных токсичных веществ эндогенного и экзогенного происхождения, реализуемых с помощью многообразных механизмов и т.д.
ПЕЧОНОЧНАЯ КОМА (от греч. koma – глубокий сон) является наиболее грозным финальным осложнением печеночной недостаточности. Возникает в результате прогрессирующей интоксикации организма недоокисленными метаболитами углеводов и липидов (лактатом, пируватом и др.), продуктами распада, особенно гнилостного разложения белков (аммиаком, путресцином, кадаверином, олигопептидами, молекулами средней массы), продуктами обмена аминокислот (индолом, скатолом, фенолом, метионин-сульфоксидом, метионин-сульфоном и др.), производными фенола (крезолом и др.), комплексными соединениями аммиака с глутаминовой и/или α-кетоглуторовой кислотами, 2,3-бутиленгликолем, свободным билирубином, низкомолекулярными жирными кислотами (масляной, валериановой, капроновой), нарастающим метаболическим ацидозом. Все это приводит к прямому повреждению клеточно-тканевых структур различных органов (печени, почек, сердца и, особенно, ЦНС, ее корковых, подкорковых, таламических, гипоталамических, стволовых и спинномозговых центров) и нарушению их функций. Кроме того, токсические факторы могут опосредованно усиливать эти расстройства через генерализованные нарушения энергетического обмена (цикла трикарбоновых кислот, утилизации углеводов и др.), системной и местной гемодинамики, микроциркуляции, внешнего и внутреннего дыхания, свертывающей, антисвертывающей и фибринолитической систем крови и т.д. У больных возникают разнообразные прогрессирующие нервно-психические нарушения, угнетение условно- и безусловнорефлекторной деятельности жизненных функций развитию, апатии, сонливости, бреда, судорог, спутанности и потери сознания, «печеночного» запаха изо рта, завершающихся гибелью организма.
