В клинической картине у больных с хроническим остеомиелитом ведущими были жалобы на общую интоксикацию (56,3%), которые проявлялись общей слабостью, повышенной утомляемостью, сонливостью днем. Боли в области очага гнойной инфекции различной локализации до операции отмечали у 44,3%; после оперативного вмешательства - 87,4% больных; свищи с гнойным отделяемым различной степени давности были у 24%; язвы различной этиологии в области гнойного очага у 55%; неполная консолидация переломов отмечалась у 11,3% больных.
Давность заболевания была различной –от 5 мес. до 24 лет. Аллергического компонента инфекции у больных не наблюдалось. При оценке клинических симптомов было выявлено, что в исходном состоянии у большинства обследованных имеет место различная степень иммунодефицита, выраженная в различных формах: первичная - при гематогенном остеомиелите (наличие хроносепсиса), вторичная- при остальных формах. Даже у больных с тяжелым течением остеомиелита (наличие большого очага инфекции, длительно существующие свищи), в клинических анализах крови существенных изменений не наблюдалось, кроме анемии легкой и средней степени, лимфоцитопении, повышении СОЭ.
В постоперационном периоде осложнений практически не наблюдалось, наступала различная по времени ремиссия, более длительная у больных, получавших ТФ.
Проведенные наблюдения показали хорошую переносимость препарата всеми больными.
Влияние ТФ на показатели системы неспецифической резистентности организма (НРО)
Как известно, воздействие на организм любых неблагоприятных факторов (стрессорных, токсических, инфекционных и т.д.) обусловливает изменение показателей неспецифической резистентности организма, которая отражает уровень перекисных процессов, активность основных звеньев антиоксидантной системы, состояние биологических мембран. С другой стороны, указанные показатели могут быть использованы как индикаторные при изучении влияния на системы организма факторов, нормализующих гомеостаз, адаптационный статус и другие факторы резистентности.При этом важно подчеркнуть прослеживаемую во многих исследованиях тесную связь антиоксидантной и мембраностабилизирующей способности соответствующих соединений с их иммунотропными эффектами. Так, антиоксиданты, как синтетические, так и природные, в соответствующих концентрациях обычно проявляют и иммунотропное действие, вероятно, опосредуемое мембраностабилизирующими эффектами на иммунокомпетентные и иммунопродуцирующие клетки (Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессовым ситуациям и физическим нагрузкам.-М.:Медицина, 1988.-251 с.).. Кроме того, установлен реципрокный характер взаимозависимости между активностью ряда метаболических ферментных систем, в частности микросомальных монооксигеназ, контролирующих уровень метаболизма лекарственных веществ, ксенобиотиков и эндогенных метаболитов, а также продуцирующих активные формы кислорода, и состоянием иммунной системы. Указанными обстоятельствами и предопределяется необходимость анализа состояния системы неспецифической резистентности и ее составляющих при воздействии иммунотропных препаратов, в том числе ТФ.
Важно подчеркнуть информативность такого показателя состояния защитных систем организма, как уровень белковых и небелковых восстановленных SH и окисленных SS групп и отношение их концентраций (тиол-дисульфидное соотношение) [8].
Во-первых, это соотношение для белковых SH /SS –групп является показателем уровня перекисного окисления белков и более чувствительным индикатором состояния и уровня перекисных процессов, который ранее, чем показатели окисления липидов, реагирует на любые прооксидантные воздействия.
Во-вторых, как было показано в исследованиях, проведенных в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова по целенаправленному подбору иммунотропных препаратов при гепатите С (заявка на получение патента РФ), тиол-дисульфидное соотношение в крови является чувствительным показателем эффективности действия и соответственно целесообразности выбора данного препарата: искомым является препарат, обусловливающий увеличение тиол-дисульфидного соотношения в цельной фракции крови до соответствующего уровня.
Определение небелковых SН / SS –групп, отражающие соотношение восстановленной и окисленной форм главным образом глутатиона (до 90% общего пула небелковых SH и SS –групп) - одного из ключевых низкомолекулярных антиоксидантов и детоксикантов, также является чувствительным показателем реакции организма на соответствующее воздействие или препарат: увеличение этого соотношения является показателем улучшения антиоксидантной системы и повышения общей резистентности организма.
В наших исследованиях при изучении показателей НРО больных до лечения были выявлены существенные сдвиги в основных звеньях, определяющих адаптивный статус обследованных. Так, практически у всех пациентов снижен восстановительный потенциал аскорбатного звена АОС по сравнению с практически здоровыми лицами более, чем в 3 раза (табл.1), в связи с уменьшенным содержанием восстановительных компонентов. На фоне снижения мощности субстратного звена исследуемой АОС наблюдается повышение активности антиоксидантных ферментов первой линии защиты: СОД, каталазы, а в экспериментальной группе и ГПО.
Следует отметить, что напряжение в механизмах защитно-приспособительных реакций обследованных экспериментальной группы носит выраженный характер, что подтверждается более низкими показателями аскорбатной системы и активности фермента конъюгации Г-S-Т, и, как уже отмечалось, повышенной активностью ГПО.
О значительных деструктивных изменениях в организме больных экспериментальной группы свидетельствуют результаты исследованной резистентности эритроцитарных мембран (табл.2): в этом варианте имело место повышение в 3 раза процента пониженно-стойких и снижение более чем в 2 раза количества средне-стойких клеток по сравнению с показателями в контрольной группе.
Результаты исследований крови больных после комплексного лечения с использованием ТФ свидетельствуют о способности нового препарата тормозить развитие окислительного стресса, повышая функциональную активность различных звеньев НРО (табл.1). Следует подчеркнуть, что через одну неделю после оперативного вмешательства существенных сдвигов в исследуемых показателях не обнаруживается. Однако через месяц после комплексного лечения у больных получавших новый препарат наблюдается статистически достоверное повышение восстановительного потенциала аскорбатной и тиол-дисульфидной АОС по сравнению как с данными до лечения, так и с контрольной группой. При этом улучшение SH/SS показателей имело место как в белковой, так и небелковой фракциях крови.
Перекисное окисление липидов, определяемое по уровню малонового диальдегида (табл.3), обнаруживает только тенденцию к понижению интенсивности под действием ТФ, что согласуется с приведенными выше представлениями о более высокой чувствительности к перекисному окислению SH/SS показателей.
Обращает на себя внимание (табл. 3) высокий уровень интенсивности индуцированной хемилюминесценции сыворотки крови больных, как в контрольной, так и в экспериментальной группах. Вероятно, это обусловлено интенсивно протекающим апоптозом клеток пораженной кости, который к действию ТФ не чувствителен.
Особенно значительно влияние препарата на ферментативное звено АОС. В этом случае ТФ обусловливал статистически достоверное снижение активности СОД и ГПО показателей практически здоровых лиц. Одновременно в 2,5 раза нарастала активность Г-S-Т У больных, не получавших препарат, активность всех указанных ферментов оставалась на уровне показателей до лечения.
Усиление антиоксидантной мощности аскорбатного и низкомолекулярного тиол-дисульфидного звеньев, а также и нормализация активности основных антирадикальных ферментов способствовали нарастанию фонда белковых сульфгидрильных групп (р£0,05) и снижение окислительной модификации белковых молекул (р£0,05), что является благоприятным показателем.
Анализ показателей резистентности эритроцитарных мембран (табл.2) показывает, что препарат снижает деструктивные изменения в клетках крови: у больных экспериментальной группы статистически достоверно по сравнению с результатами до лечения нарастали показатели времени предгемолиза, содержания среднестойких, повышенностойких и высокостойких клеток и снижался процент пониженностойких клеток.В контрольной группе имело место ухудшение всех показателей, характеризующих сниженную резистентность эритроцитов крови.
Данные по изучению резистентности эритроцитарных мембран под действием ТФ могут рассматриваться как показатель улучшения состояния мембранного аппарата клеток организма в целом.
Таким образом, использование препарата ТФ в комплексном лечении больных остеомиелитом, позволяет повышать антиоксидантный статус обследованных больных и снижать деструктивные нарушения, сохраняя ресурсы субстратного звена и нормализуя показатели функциональной активности ферментативного звена АОС. Препарат обладает мембраностабилизирующим действием, нормализуя резистентность биомембран.
Влияние ТФ на иммунологические показатели
Результаты исследования состояния клеточного, гуморального звена иммунной системы и показателей неспецифической резистентности у больных остеомиелитом до лечения показали, что обнаруживаются те или иные изменения (см. таблицы 4-6).
До операции у больных выявлялось в сыворотке крови увеличение содержания иммуноглобулинов А и G у 50%, иммуноглобулина М у 30% обследованных. При анализе абсолютных значений эта тенденция сохранялась - увеличение концентрации иммуноглобулина А (2,56±0,31 г/л) и G (16,19±1,61 г/л) выше контрольных значений У 100% обследованных наблюдалось повышенный уровень образования ЦИК. Увеличение концентрации иммуноглобулинов А и G и ЦИК характеризует тяжесть патологического процесса и обусловливает развитие аутоиммунных процессов и выработку антител к антигенам деструктивно измененных костей и окружающих тканей в процессе воспалительного процесса.
Относительное и абсолютное количество субпопуляций лимфоцитов существенно не изменялось, наблюдалась тенденция к снижению функциональной активности лимфоцитов по РТМЛ. Снижение способности лимфоцитов выделять лимфокины обусловливает длительные персистенции микроорганизмов у больных остеомиелитом и снижению специфической иммунной защиты.
Фагоцитарная число нейтрофилов (51,71±5,61%) и их поглотительная способность (ФИ) (2,46±0,39) были ниже контрольных значений, а микробицидная способность по спонтанному НСТ-тесту выше (36,25±3,74%). Хронизация процесса приводит к снижению количества фагоцитирующих клеток и их поглотительной, миграционной и переваривающей функций.
Выявленные в целом изменения в гуморальном звене и неспецифической резистентности характерны для гнойно-септического процесса при остеомиелите (табл. 5 и 6).
Выявленный иммунологический дисбаланс требует иммунологической коррекции для чего и был использован ТФ в экспериментальной группе.
Как видно из табл. 4, наблюдается достоверное снижение индекса СД4/СД8, однако функциональная активность лимфоцитов по РТМЛ в экспериментальной группе выше, чем в контрольной.
При анализе гуморального звена иммунитета (табл. 5 и 6) отмечается достоверное повышение концентрации иммуноглобулина А в сыворотке пациентов, получающих ТФ через 1 неделю и через 1 месяц. Концентрации иммуноглобулинов М и G и ЦИК достоверно не изменялись.
При анализе показателей неспецифической резистентности установлена тенденция к увеличению фагоцитарной, поглотительной и миграционной функции нейтрофилов у пациентов, получающих ТФ.
Показано, что оперативное вмешательство при операции с иссечением патологически измененных тканей оказывает положительный эффект на иммунную систему, что подтверждается снижением концентрации иммуноглобулина А, М и G и уровня ЦИК. Однако фагоцитарная активность и миграционная способность нейтрофилов после операции снижались. Поскольку ведущим звеном иммунной защиты является фагоцитарное звено и ему принадлежит значительная роль в обеспечении реакций на ранних стадиях гнойно-воспалительных процессов, необходима коррекция именно этого звена иммунитета.
Применение ТФ в послеоперационном ведении больных остеомиелитом вызвало увеличение концентрации иммуноглобулина А и повышение фагоцитарной активности нейтрофилов, что может быть обусловлено способностью ТФ связываться с Th1-клетками, которые вследствие этого приобретают способность отвечать на специфический антиген активацией и повышением способности распознавания различных микроорганизмов.Содержание ЦИК в сыворотке достоверно не повышалось..
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Использование Transfer Factor в комплексном лечении остеомиелита оказывает положительное действие на клиническое течение заболевания.Установлено, что препарат способствует повышению мощности аскорбатного и тиол-дисульфидного звеньев АОС и нормализации функциональной активности ферментов антиоксидантной системы.
Показано, что использование продукта в комплексной терапии остеомиелита снижает пероксидацию липидов и белковых структур и проявляет мембраностабилизирующее действие.
Установлены изменения в гуморальном звене иммунитета, характеризующееся увеличением продукции иммуноглобулина А и стимуляцией фагоцитарного звена иммунитета, без заметного повышения уровня ЦИК
Полученные данные свидетельствуют о том, что при остеомиелите в ответ на воздействие Transfer Factor в первую очередь откликаются ферментативные и низкомолекулярные антиоксидантные звенья защитных систем организма и мембранный аппарат клеточных систем, опережая благоприятное развитие иммунного ответа. Улучшение этих показателей в сочетании с выраженной положительной динамикой состояния иммунной системы позволяет заключить, что даже при такой тяжелой инфекции, как остеомиелит, использование Transfer Factor в дополнение к базовому лечению является целесообразным
Для дальнейшего улучшения показателей состояния защитных механизмов и прежде всего иммунитета у больных целесообразно увеличить время назначения препарата.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акжигитов Г.Н., Галеев М.А., Сахаутдинов В.Г., Юдин Я.Б. Остеомиелит, М.,Медицина, 1986, с.23-28.
2. Белохвостикова Т.С., Кирдей Л.Е., Гаврилова Е.Ю., Промтов М.В., Леонова С.Н., Кирдей Е.Г. Коррекция вторичных нарушений иммунной системы при хроническом посттравматическом остеомиелите./Медицинская иммунология, 2002, т.4, №2, с.228-229.
3. Дурманов К.Д. Иммунологические показатели при хроническом остеомиелите и их изменения в процессе лечения /Здравоохранение Казахстана, 1987, №5, с.39-41.
4. Мац А.Н. Вновь о препаратах «трансфер-фактора» как о средстве специфической иммунотерапии/ Медицинская иммунология, 2001, т.3, №2, с.328-329.
5. Савицкая К.И., Воробьев А.А., Буачидзе О.Ш. и соавт. Иммуномикробиологическая характеристика постравматических остеомиелитов./Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, М, Медицина, 1988, №1, с.19-28.
6. Сафронов А.А. Показатели естественной резистентности организма при хроническом остеомиелите./Сборник научных трудов Челябинского мед. Института «Факторы естественного иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях», Челябинск, 1979, с.207-210.
7. Слесарев В.В., Пыхтеев Д.А., Сучков С.В., Машков А.Е.Проблемы иммунодиагностики хронического остеомиелита у детей./Медицинская иммунология, 2002, т.4, №2, с.163-164.
8. Соколовский В.В. Тиолдисульфидные соотношения крови как показатель неспецифической резистентности организма.СПб.,1996.
9. Чуднер В.З., Сабаншиева Р.У., Захаров Н.А., Семушкин В.Н. Показатели иммунологической реактивности у больных хроническим остеомиелитом в процессе активной иммунизации./Военно-медицинский журнал, 1986, №10, с.68
10. Чумаков Н.В., Осинская Л.Ф. Количественный метод определения Zn,Cu-зависимой супероксиддисмутазы в биологическом материале. // Вопр.мед.химии, 1977, № 5, с..712-716.
11. Янковский И.К., Д.К.Новиков Клиническое значение динамики показателей иммунологической реактивности при остром гематогенном остеомиелите у детей./Вестник хирургии им. И.И.Грекова, 1986, т.137, №8, с.88-92.
12. Хэннен Д., Трансфер Фактор-Плюс./ Под ред.Ю.П.Гичева и Э.Огановой.-Новосибирск, 200, 73с.
13. Beytler E. Red cell metabolism // A material of biochemical methods.-1975., № 8, p.122.
14. Habig W., Jakoby W. G-S-T (rats and human) Methods in enzymol.-1981. Vol.77 p.218-243.
Таблица 1
