Тема. Операция сложного удаления зубов и корней. Особенности удаления зубов у лиц с сопутствующими заболеваниями.

          

Операция сложного удаления зубов и корней

При невозможности удаления корней щипцами и элеваторами приступают к их выдалбливанию или выпиливанию. Такая ситуация возникает при переломе верхушечного отдела корня, при значительном искривлении апикального отдела корня, гиперцементозе, при удалении ретенированных, полуретенированных и дистопированных зубов.

К операции сложного удаления зуба необходима подготовка как к амбулаторной операции. Больному придают горизонтальное или полулежачее положение. Операцию проводит хирург с помощью ассистента.

Под проводниковой или инфильтрационной анестезией производят трапециевидный или дугообразный разрез слизистой оболочки и надкостницы с наружной стороны альвеолярного отростка. Величина разреза определяется протяженностью операционного поля, он должен захватывать область соседних зубов с двух сторон. Узким распатором или гладилкой отслаивают слизисто-надкостничный лоскут от кости. Лоскут отводят тупым зубчатым или плоским крючком в сторону преддверия полости рта.

Наружную стенку альвеолы удаляют желобоватым долотом, которое устанавливают под углом 45^о. Следует послойно скалывать тонкую костную стружку до обнажения всей поверхности корня, который вывихивают с помощью элеватора.

Наиболее щадящим методом удаления костной стенки альвеолы является выпиливание ее фиссурными борами, что и следует в основном применять. Перед этим на рукав бормашины надевают чехол и присоединяют обработанный спиртом наконечник.

После извлечения корня с помощью острой хирургической ложки из лунки удаляют грануляционную ткань и мелкие осколки. Острые края альвеолы сглаживают фрезой, обрабатывают рану 3% раствором перекиси водорода и высушивают тампонами.

Отслоенный слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатыми швами из кетгута или полиамидной нити.

С целью предотвращения атрофии костной ткани следует проводить пластику кости, особенно после сложного удаления зуба. В ряде случаев целесообразно лунку рыхло закрыть йодоформной марлей, гемостатической губкой с гентамицином, ввести колапол или коллапан с антибиотиками.

Тактика хирурга-стоматолога при удалении зубов у лиц с сопутствующей патологией

При обследовании больного необходимо обратить особое внимание на сопутствующие заболевания и на основании этого проводить подготовку к хирургическому вмешательству. Но, прежде всего, надо определить показания к проведению оперативного вмешательства в условиях поликлиники или в условиях стационара.

Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано удаление зубов в условиях стационара: в многопрофильной больнице совместная работа соответствующих специалистов и хирурга-стоматолога позволяет успешно провести операцию и свести к минимуму осложнения общего заболевания.

Хирург-стоматолог в поликлинических условиях не имеет возможности осуществлять корригирующее лечение сопутствующей патологии. Для этого необходимо обеспечить, прежде всего, профилактику возможных осложнений, где основным является создание благоприятного психоэмоционального фона и эффективной анестезии.

У пациентов с гипертонической болезнью вследствие психо­эмоционального напряжения может наблюдаться подъем артериального давления вплоть до гипертонического криза. Таким больным проводят премедикацию седативными, а иногда гипотензивными препаратами. В качестве седативных препаратов применяют седуксен в таблетках или внутривенно.

Больным с ишемической болезнью сердца перед оперативным вмешательством проводят премедикацию по следующей схеме: антигистаминные препараты (супрастин, тавегил); седуксен и баралгин внутривенно; коронаролитики (валидол, нитроглицерин).

Подготовку пациентов с эндокринной патологией проводят по возможности с участием эндокринолога. Больные с сахарным диабетом при плановом оперативном вмешательстве получают корригирующую терапию, направленную на нормализацию уровня глюкозы в крови, а также седативную терапию с применением седуксена и иногда баралгина. Пациентам с выраженной степенью тиреотоксикоза при плановых оперативных вмешательствах назначают симптоматическую терапию и седативные препараты в повышенных дозах.

Рецептура

Rp.: Idoformii.

Glycerini aa 10,0.

Spiritus aethylici 5,0.

Aetheris medicinalis 40,0.

M.D.S. Для приготовления йодоформной марли

 

Тема. Осложнения, возникающие во время операции удаления зуба. Причины, диагностика, лечение и профилактика.

          

Осложнения, возникающие во время операции удаления зуба, делятся на общие и местные. К общим осложнениям относят осложнения, возникающие на фоне психоэмоционального напряжения больных или боли при неполноценной анестезии. К ним относятся обморок, коллапс, шок. Лечение данных осложнений проводится в соответствии с принципами неотложной терапии.

К местным осложнениям, возникающим во время операции удаления зуба, относят перелом коронки или корня удаляемого зуба. Данное осложнение является наиболее распространенным. Причинами являются обширное поражение кариозным процессом коронки зуба, анатомические особенности строения его корня, неудачный выбор инструмента, нарушение техники удаления зуба, приложение чрезмерных усилий. При возникновении перелома необходимо завершить удаление зуба.

Вывих и перелом соседнего зуба возникает при работе элеватором, когда указанный зуб используют как опору. С целью профилактики нельзя использовать в качестве опоры одиночные зубы. Необходимо соизмерять величину прилагаемого усилия, визуально контролировать процесс вывихивания. При неполном вывихе зуб шинируют, при полном прибегают к девитализации травмированного зуба с последующим пломбированием или к его реплантации. При переломе соседнего зуба решают вопрос о целесообразности его сохранения и дальнейшего консервативного лечения.

Повреждение десны и мягких тканей полости рта. При неполном отделении круговой связки зуба может произойти разрыв слизистой оболочки лентообразной формы с язычной стороны при удалении зубов на нижней челюсти. При наложении щипцов на десневой край происходит размозжение десны во время смыкания щипцов и вывихивания зуба. Ранение других участков слизистой оболочки полости рта может происходить при соскальзывании щипцов или элеватора. Повреждение мягких тканей ротовой полости ведет к кровотечению, которое останавливают путем наложения швов на рану. Размозженные участки слизистой необходимо иссечь.

Проталкивание корня зуба в мягкие ткани может происходить во время удаления нижнего третьего моляра. При грубой работе элеватором вывихнутый корень смещается под слизистую оболочку альвеолярной части челюсти в язычную сторону. Если корень пальпируется под слизистой оболочкой, то его удаляют после рассечения слизистой над ним. В остальных случаях, после установления расположения корня в мягких тканях на основании рентгенологического исследования, определяют оперативный доступ и извлекают корень.

Отлом альвеолярного отростка челюсти

При удалении зубов, у которых в результате патологического процесса в периодонте происходит спаивание цемента корня со стенкой альвеолы, нередко происходит отлом различных по величине участков альвеолярного отростка. Эти отломки извлекают вместе с зубом, иногда предварительно отделив их гладилкой от мягких тканей. Образовавшиеся острые края костной ткани сглаживают. При удалении верхних больших коренных зубов с применением большого усилия при патологическом процессе можно вызвать отлом альвеолярного отростка вместе с соседними зубами и дном гайморовой пазухи. Если отломанная кость сохраняет связь с мягкими тканями, ее репонируют и фиксируют шинами. В остальных случаях отломок удаляют, сглаживают острые края костной раны и закрывают слизисто-надкостничным лоскутом.

Вывих нижней челюсти происходит при удалении моляров нижней челюсти при широком открывании рта и надавливании на челюсть щипцами или элеватором, может быть односторонним или двусторонним. Больной не может закрыть рот, у него при одностороннем вывихе нижняя челюсть смещена в противоположную сторону, при двустороннем вперед. Необходимо вправить вывих нижней челюсти и обеспечить иммобилизацию вправленной челюсти в течение двух недель с помощью пращевидной повязки или межчелюстного скрепления. С целью профилактики вывиха нижней челюсти во время удаления зуба необходима фиксация подбородочного отдела челюсти.

Перелом нижней челюсти бывает вследствие чрезмерного усилия при удалении третьего, реже второго моляра нижней челюсти элеватором или долотом. Осложнение редко встречается, его развитию способствует остеопороз кости, в результате предшествовавшего патологического процесса (остеомиелит, киста, злокачественная опухоль, амелобластома и др.). В послеоперационном периоде у больного появляется боль в челюсти, затрудненное и болезненное открывание рта, невозможность пережевывания пищи. Лечение больного заключается в репозиции и иммобилизации отломков. Для профилактики такого осложнения необходимо тщательное обследование больного и аккуратная работа врача.

Прободение дна верхнечелюстной пазухи встречается во время удаления моляров или премоляров на верхней челюсти. Развитию такого осложнения способствует наличие у пациента пневматического типа строения гайморовой пазухи или резорбция костной ткани в результате хронического воспалительного процесса в периодонте зубов. При удалении таких зубов нарушается целостность слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи с образованием сообщения ее с полостью рта через лунку удаленного зуба.

Перфорация дна гайморовой пазухи иногда происходит вследствие грубой работы врача элеватором, при разъединении корней долотом, при удалении грануляционной ткани со дна лунки.

При данном осложнении из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха через нос зажатый пальцами воздух со свистом выходит из лунки. При вскрытии гайморовой пазухи в пределах одного корня необходимо добиться образования в лунке сгустка крови. На рану фиксируют тампон из йодоформной марли на 6-12 часов. При значительном дефекте дна верхнечелюстной пазухи края десны над лункой ушивают или закрывают перфорационное отверстие блоком биоматериала, также используют пластическое закрытие дефекта местными тканями. Если у больного имеется воспалительный процесс в гайморовой пазухе, то данные мероприятия не позволяют ликвидировать перфорацию.

Проталкивание зуба в верхнечелюстную пазуху наблюдается при надавливании на корень удаляемого зуба инструментом, если удаляемый корень отделен от дна гайморовой пазухи тонкой костной пластинкой или имеется резорбция кости вследствие воспалительного процесса. При этом осложнении необходимо провести рентгенологическое исследование верхнечелюстной пазухи с целью определения наличия в ее полости корня и уточнения его локализации. Корень, попавший в верхнечелюстную пазуху, удаляют в условиях стационара при радикальной гайморотомии или эндоскопом через трепанационное отверстие в нижнем носовом ходу.

Невропатия может наблюдаться вследствие повреждения нижнелуночкого нерва в нижнечелюстном канале чаще при удалении полуретенированного нижнего третьего моляра, реже при удалении нижних моляров, имеющих резорбцию костной ткани при воспалительном процессе в периодонте зубов. В качестве профилактики подобного осложнения перед удалением полуретенированного нижнего третьего моляра рекомендуется проводить девитализацию пульпы, что уменьшает повреждения нерва при удалении зуба.

Аспирация зуба или корня может сопровождаться обструкцией верхних дыхательных путей и асфиксией. В такой ситуации необходимо провести трахеотомию, инородное тело извлекают в стационаре бронхоскопом.

 

          

Осложнения, развивающиеся как во время операции удаления зуба, так и спустя некоторое время после нее, бывают общими и местными.

Среди местных осложнений, возникающих после удаления зуба, с которыми приходится сталкиваться стоматологу-хирургу на амбулаторном приеме, наиболее часто выделяют кровотечение и воспаление стенок лунки удаленного зуба или альвеолит.

Кровотечение

Поскольку удаление зуба является оперативным вмешательством, сопряженным с разрывом тканей периодонта, оно неизбежно сопровождается кровотечением из микроциркуляторного русла костных стенок альвеолы и слизистой оболочки маргинальной десны.

В норме кровь в лунке свертывается через несколько минут с образованием кровяного сгустка. Однако в некоторых случаях этого не происходит, и кровотечение продолжается длительное время (первичное кровотечение). В других случаях кровь останавливается в обычные сроки, но спустя некоторое время вновь развивается кровотечение, которое называется вторичным.

Выделяют местные и общие причины кровотечений.

Местные причины

Чаще всего первичное кровотечение возникает из сосудов мягких тканей и кости вследствие травматично проведенной операции с разрывом слизистой оболочки десны или полости рта, отломом участка альвеолы, межкорневой или межальвеолярной перегородки. Кровотечение из глубины лунки обычно связано с повреждением зубной веточки нижней альвеолярной артерии. Значительное кровотечение может развиваться во время удаления зуба при остром воспалительном процессе в окружающих его тканях, поскольку в этой области сосуды кровеносного русла расширены и не спадаются.

Вторичное кровотечение может быть ранним и поздним. При выполнении местной анестезии часто используются препараты с вазоконстрикторами (адреналин), которые в первой фазе вызывают сокращение стенки артериол в месте введения. Затем через 1-2 ч наступает вторая фаза его действия, и сосуды расширяются, вследствие чего может возникнуть вторичное раннее кровотечение. Позднее вторичное кровотечение из лунки удаленного зуба может произойти через несколько дней после вмешательства вследствие развития воспалительного процесса в лунке и гнойным распадом тромбов, закупоривающих просвет сосудов, поврежденных во время операции.

Общие причины

Продолжительные кровотечения после удаления зуба развиваются при заболеваниях, связанных с нарушением процесса свертывания крови или повреждением сосудистой системы (гемофилия, геморрагический васкулит, С-авитаминоз и др.). Существует ряд заболеваний, сопровождающихся геморрагическими симптомами (острый лейкоз, инфекционный гепатит, скарлатина и др.).

Нарушение свертываемости крови наблюдается у больных, принимающих антикоагулянты непрямого действия, угнетающие функцию синтеза протромбина печенью (неодикумарин, фенилин, синкумар), а также при передозировке антикоагулянта прямого действия – гепарина. В группу риска входят пациенты, страдающие гипертонической болезнью.

Клиническая картина у больных с кровотечением характерна: ухудшение общего состояния, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, акроцианоз. Страдает гемодинамика: развивается тахикардия, учащается пульс, может снизиться артериальное давление при значительной кровопотере. При объективном осмотре видна лунка удаленного зуба, альвеолярный отросток и соседние зубы, покрытые кровяным сгустком, из-под которого вытекает кровь.

Местные способы остановки вторичного кровотечения

Для того чтобы определить причину и локализацию кровотечения, необходимо удалить из лунки кровяной сгусток при помощи кюретажной ложки, затем марлевыми тампонами высушить лунку и внимательно ее осмотреть.

Кровотечение из поврежденной слизистой оболочки обычно останавливают наложением швов на рану, одновременно сближая ее края. При повреждении кровеносного сосуда его необходимо коагулировать или лигировать швом.

Если наблюдается кровотечение из стенок лунки, межкорневой или межальвеолярной перегородки необходимо сдавить кровоточащий участок кости байонетными или крампонными щипцами. Таким образом, сосуды капиллярного русла костной ткани подвергаются компрессии и кровотечение останавливается.

При кровотечении из глубины лунки зуба наиболее распространенным способом гемостаза является ее тампонада йодоформной турундой. Вначале требуется удалить сгусток, промыть лунку 3% раствором перекиси водорода и высушить марлевым тампоном. Затем йодоформной турундой длиной 0,5-0,75 см плотно тампонировать лунку, зигзагообразно укладывая ее со дна до краев альвеолы. Если кровотечение возникло при удалении многокорневого зуба, лунку каждого корня тампонируют отдельно.

Считается эффективным наложение швов поверх затампонированной лунки с целью удержания турунды и сближения краев раны. После чего сверху помещают несколько марлевых тампонов и просят больного плотно сомкнуть зубы. Через 20-30 мин тампоны удаляют и при отсутствии кровотечения пациента отпускают. Если кровотечение не остановилось, лунку следует повторно тампонировать. Турунду удаляют на 5-6 день, когда начинается рост грануляционной ткани.

Хорошим гемостатическим эффектом обладают препараты, приготовленные из крови человека (гемостатическая губка, фибринная пленка). При наличии воспалительного процесса в лунке целесообразно применять антисептические губки с гентамицином или канамицином.

Вторичное позднее кровотечение, как правило, развивается на фоне альвеолита, поэтому гемостаз в данном случае будет являться одним из этапов лечения данного заболевания.

Общие способы остановки кровотечения

Они направлены на повышение свертываемости крови и применяются одновременно с местными способами гемостаза. В экстренных случаях внутривенно вводят 10 мл 10% раствора глюконата кальция или 10 мл 10% раствора хлорида кальция, или 10 мл 1% раствора амбена. Одновременно с этими препаратами внутривенно вводят 2-4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Быстрым кровоостанавливающим эффектом обладает дицинон, его вводят внутривенно 2 мл 12,5% раствора.

У пациентов с гипертонической болезнью одновременно с остановкой кровотечения местными способами проводят гипотензивную терапию. После снижения артериального давления кровотечение у таких больных останавливается.

При безуспешных попытках остановить кровотечение в амбулаторных условиях показана срочная госпитализация. В дальнейшем общую гемостатическую терапию проводят, основываясь на показателях коагулограммы или гемограммы, отражающей состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Профилактика кровотечения

Перед удалением зуба необходимо тщательно собрать анамнез у больных на предмет склонности к кровотечениям. При подозрении у пациента заболевания, связанного с нарушением свертываемости крови, оперативное вмешательство проводят в стационаре под контролем врача-гематолога.

Подготовка таких пациентов к операции удаления зуба заключается в получении развернутой коагулограммы и других показателей свертываемости крови. При отклонении показателей гемостаза от физиологической нормы проводят мероприятия, направленные на повышение функциональной активности свертывающей системы крови (введение раствора кальция хлорида, аминокапроновой и аскорбиновой кислот, викасола, рутина и других препаратов).

При удалении зуба стараются избегать значительной травмы костной ткани и слизистой оболочки. После удаления зуба лунку тампонируют гемостатической губкой или порошком сухой плазмы и накладывают защитную пластинку без ушивания десневого края, так как проколы слизистой оболочки являются дополнительным источником кровотечения. Гемостатические препараты оставляют в лунке до полного ее заживления. Таким больным не следует удалять одновременно несколько зубов.

Альвеолит

Альвеолит – воспаление стенок лунки, развивающееся после травматично проведенной операции, снижающей защитные свойства тканей.

Выделяют ряд причин, способствующих возникновению альвеолита: проталкивание в лунку во время удаления зубных отложений или содержимого кариозной полости зуба, наличие патологических грануляций на дне лунки, попадание в лунку осколков зуба и костной ткани альвеолярного отростка, продолжительное кровотечение после удаления, отсутствие кровяного сгустка или его механическое разрушение, неудовлетворительная гигиена полости рта и нарушение больным послеоперационного режима.

Клиническая картина

В начальной стадии заболевания пациенты предъявляют жалобы на ноющие боли в области удаленного зуба, которые усиливаются во время приема пищи. Общее состояние не нарушается.

При объективном осмотре видна лунка удаленного зуба, выполненная рыхлым, распадающимся тромбом. Чаще кровяной сгусток вовсе отсутствует. В лунке можно обнаружить остатки пищи, фрагменты поврежденной слизистой оболочки, отломки костной ткани. Слизистая оболочка маргинальной десны отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации.

При прогрессировании воспалительного процесса боль усиливается, принимает постоянный характер, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Общее состояние больного ухудшается, температура тела поднимается до 37-38 ^оС, появляется недомогание, слабость, прием пищи затруднен вследствие выраженного болевого симптома, нарушается сон.

При осмотре видна лунка зуба с остатками распавшегося тромба, стенки ее покрыты серым некротическим налетом с гнилостным запахом. Слизистая оболочка в области луки отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации. В отдельных случаях отек может распространяться на мягкие ткани лица. Поднижнечелюстные узлы увеличены, болезненны, не спаяны с окружающими тканями.

Лечение

Обработку лунки начинают после выполнения инфильтрационного или проводникового обезболивания. Лунку промывают теплым раствором антисептика (перекись водорода, фурацилин, хлоргексидин) при помощи шприца с затупленной иглой. Под давлением струи антисептика лунка очищается от остатков распавшегося кровяного сгустка, пищи, слюны. Эффективно применение растворов протеолитических ферментов (трипсин, хемотрипсин), которые действуют на некротизированные ткани, очищая раневую поверхность.

Затем производят кюретаж лунки хирургической ложкой, удаляя из нее остатки тромба, грануляционной ткани, осколков кости, зуба. После чего повторяют обработку лунки антисептиками, высушивают ее стерильным марлевым тампоном и рыхло заполняют йодоформной турундой. В качестве повязки можно использовать гемостатическую губку с гентамицином или канамицином или препарат «Alvogyl», обладающий антисептическим и обезболивающим эффектом.

При выраженном воспалительном процессе данного объема мероприятий бывает недостаточно. В таких случаях после антисептической и механической обработки лунку промывают растворами антибиотиков, эффективно введение в альвеолу тетрациклин-преднизолонового конуса. Целесообразно проведение блокад растворами местных анестетиков (5-10 мл 0,5% раствора лидокаина), применение физиопроцедур (флюктуоризация, микроволновая терапия, ультрафиолетовое облучение).

Пациентам показаны антисептические полоскания полости рта (растворы перманганата калия 1:3000, фурацилина, отвары лекарственных трав). Внутрь назначаются анальгетики, сульфаниламидные, нестероидные противовоспалительные, антигистаминные препараты. При наличии угрозы распространения воспалительного процесса на окружающие ткани проводят антибиотикотерапию.

Обработку лунки и другие вышеописанные мероприятия производят ежедневно до исчезновения боли. Как правило, воспалительный процесс в легких случаях купируется на 2-3 день, в более тяжелых – на 5-7 сутки. После стихания воспалительных явлений стенки лунки покрываются молодой грануляционной тканью. Спустя две недели слизистая оболочка десны приобретает нормальную окраску, исчезает отек, лунка начинает эпителизироваться.

При несвоевременном лечении альвеолита в воспалительный процесс может вовлекаться губчатое вещество костной ткани альвеолярного отростка. В таких случаях развивается тяжелое осложнение – ограниченный остеомиелит лунки зуба. Также при распространении гнойно-некротического процесса в окружающие ткани могут иметь место такие осложнения, как периостит, остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит.

Своевременно оказанная помощь является надежной профилактикой указанных осложнений.

Обнажение участка альвеолы

В результате травматично проведенной операции удаления зуба может образовываться дефект слизистой оболочки альвеолярного отростка. Появляется обнаженный, не покрытый мягкими тканями участок кости, реагирующий на термические и механические раздражители. После проведенной анестезии обнаженный участок кости необходимо убрать костными кусачками или спилить бором. Рана закрывается слизисто-надкостничным лоскутом или марлей, пропитанной йодоформной жидкостью

 

ОРТОПЕДИЯ

 

Практическое занятие № 1

Тема. Пропедевтика ортопедической стоматологии. Определение предмета и его задач. Организация работы и оснащение ортопедического кабинета и зуботехнической лаборатории.

Ортопедическая стоматология — раздел клинической медицины, изучающий этиологию и патогенез болезней, повреждений и аномалий развития зубов, челюстей и других органов челюстно-лицевой области, разрабатывающий на основе системного подхода методы диагностики протекающих в функциональных системах физиологических и патологических процессов. Опираясь на достижения различных отраслей медицины, биологии и фундаментальных наук - физики, высокомолекулярной химии, материаловедения, сопротивления материалов, металлургии, ортопедическая стоматология разрабатывает тактику лечения нарушений целостности органов и восстановления функции зубочелюстной системы и методы профилактики конкретных заболеваний и патологических состояний, технологию изготовления различных видов лечебных аппаратов и протезов.

Ортопедическую стоматологию условно можно подразделить на общий и частный курсы. К общему курсу относится пропедевтика. Пропедевтика - предклинический курс ортопедической стоматологии. В нем рассматриваются анатомические особенности челюстно-лицевой области и методы обследования ортопедических больных. Изучают сведения о видах зубных протезов, методах их изготовления, о свойствах применяемых основных и вспомогательных зуботехнических материалов. К частному курсу относятся:

госпитальная ортопедия или зубное протезирование - курс, в котором освещаются диагностика, клиника, профилактика и заболевания зубочелюстной системы, разбираются вопросы оказания ортопедической помощи при наличии различных дефектов зубов и зубных рядов, патологической стираемое™, заболеваниях пародонта, полном отсутствии зубов и др.;

ортодонтия - раздел посвященный изучению аномалий и деформаций челюстно-лицевой области. В нем описаны особенности диагностики аномалий и деформаций, конструкции ортодонтических аппаратов, механизм их действия и показания к применению;

челюстно-лицевая ортопедия - затрагивает проблемы возникновения травм, повреждений челюстно-лицевой области и их последствия. Предлагаются специальные устройства, а также методика изготовления и

применения протезов в случаях переломов челюстей и наличия дефектов челюстно-лицевой области, возникающих в результате укусов, ожогов, огнестрельных ранений, хирургических операций и т.д. Все разделы ортопедической стоматологии условно переходимы друг в друга. Например, элементы ортодонтии используются при лечении взрослых с вторичными деформациями, а некоторые аппараты применяются при травмах челюстно-лицевой области.

Цель ортопедической стоматологии - восстановить нормальную функцию всех органов зубочелюстной системы, нарушенную вследствие утраты зубов, наличия аномалий, получения травм и других причин.

Задачи:

Обследование и диагностика ортопедических больных.

Разработка и выбор конструкций зубных протезов.

3.    Изучение свойств известных и внедрение новых основных и
вспомогательных материалов для изготовления зубных протезов.

Создание новых и усовершенствование применяемых технологий по изготовлению протезов.

Анализ заболеваний, приводящих к нарушению функции жевательного аппарата, и выработка мер профилактики.

В основе развития, организации и оказания ортопедической помощи лежат 10 основных принципов:

й принцип: обязательное наличие высшего медицинского образования у врача-ортопеда;

й принцип: необходимость проведения протезирования, устранения аномалий и деформаций челюстно - лицевой области у пациентов в ортопедическом отделении стоматологических поликлиник;

й принцип: рассматривание заболеваний зубочелюстно-лицевой системы с учетом состояния всего организма;

й принцип: нозологический, предусматривает изучение этиологии, патогенеза, клинической картины заболевания, ближайших и отдаленных результатов лечения;

й принцип: обязательное учитывание нежелательного, побочного эффекта любого ортопедического аппарата, протеза;

й принцип: стадийность, т.е. назначение лечебных мероприятий с учетом стадии развития патологического процесса;

й принцип: законченность лечения, т.е. наблюдение больного до тех пор, пока не будет решены задачи, предусмотренные планом лечения;

й принцип: комплексная терапия заболеваний зубочелюстной системы с привлечением врачей других, необходимых в каждом конкретном случае, специальностей;

й принцип: профилактика;

10- й принцип: соблюдение этических норм и деонтологических принципов.
Для организации ортопедического стоматологического кабинета на одно

рабочее место должно быть выделено просторное помещение с хорошим естественным освещением, площадью не менее 14 кв. метров. На каждое последующее кресло добавляется площадь 7 кв. метров. При этом число дополнительных кресел в кабинете не должно быть больше двух. т.е. всего кабинет должен быть рассчитан на три кресла и его площадь должна быть не менее 28 кв. метров. Однако если у кресла имеется современная стоматологическая установка, то на дополнительное кресло полагается уже не 7 кв. метров, а 10 кв. метров площади и общая площадь кабинета на 3 кресла возрастает до 34 кв. метров. Высота помещения должна быть не менее 3 метров, чтобы обеспечивать как минимум 12 мЗ воздуха на одного человека. Глубина помещения не должна превышать 6 м, так как это влияет на условия

естественного освещения рабочих мест. Если этот параметр превышает 6 м, то можно разместить стоматологические кресла в два ряда.

Кресло располагается вблизи и напротив окна, чтобы обеспечить естественное освещение полости рта пациента и доступ свежего воздуха к рабочему месту. Окна стоматологических кабинетов следует ориентировать на северные румбы горизонта (северо-запад, север, северо-восток). При неправильной ориентации рекомендуется в летнее время прибегать к затемнению окон при помощи штор, жалюзей, тентов и пр. Кабинет обеспечивается приточно-вытяжной вентиляцией и искусственным освещением. Общее искусственное освещение должно быть предусмотрено во всех помещениях без исключения, кроме того, устанавливают местное освещение. Осуществляется общее искусственное освещение лампами накачивания и люминесцентными лампами (типов ЛДЦ, ЛХЕ, укомплектованными пускорегулирующими аппаратами с особо низким уровнем шума) со сплошными (закрытыми) рассеивателями. Размещают лампы на потолках так, чтобы они не попадали в поле зрения работающего врача. Для местного освещения рекомендуется лампа типа ДКСШ, уровни местного освещения должны быть в пределах 2000-5000 лк.

Стены должны быть гладкими, без трещин и щелей. Углы и места соединения стен, потолка и пола должны быть закругленными, потолки гладкими, окрашенными красками белого цвета. На высоту дверей стены окрашиваются алкидно-стирольными, поливинилацетатными, масляными красками или нитроэмалью светлых тонов. Выше панели производится окраска силикатными или клеевыми красками. Пол покрывается линолеумом или плиткой, что обеспечивает необходимые санитарно-гигиенические требования.

Для поддержания оптимального микроклимата стоматологические кабинеты оборудуются центральным водяным отоплением с температурой поверхности нагревательных приборов не более 80°С. Их устанавливают у наружных стен, под окнами, без ограждений. Поверхности приборов должны быть гладко окрашенными, легко поддаваться влажной уборке и содержаться в чистоте.

В лечебных кабинетах и помещениях зуботехнической лаборатории должны быть отдельные раковины для мытья рук персонала и специальные раковины для других производственных целей. В ортопедическом кабинете обязательно устанавливаются сухожаровый шкаф, автоклав для стерилизации инструментов и специатьные шкафы («ультролайт») или стерильные столы для их хранения.

Рабочее место врача включает бормашину, стоматологическое кресло, врачебный столик, стул для врача. На столике должны быть медикаменты, лоток с инструментарием, наконечники, боры, слепочные материалы и др,

В практике врача - ортопеда используются колесовидные и фиссурные боры для снятия металлических коронок, алмазные боры, головки, сепарационные диски и карборундовые камни - для препарирования твердых тканей зуба, карборундовые и металлические фрезы разных фасонов для коррекции протезов из металла и пластмассы, колбы и шпателя для получения слепков и гипсовых моделей.

Эргономические основы организации рабочего места врача-стоматолога

При лечении пациента важно придать ему такое положение, при котором он бы сидел свободно, без напряжения, и в то же время, данное положение было удобным для врача. Для этой цели применяется стоматологическое кресло, снабженное механизмами, с помощью которых можно откинуть спинку кресла и придать больному лежачее положение, что создает врачу наилучшие условия для манипулирования в полости рта и возможность работы с помощником врача-стоматолога, который располагается слева от пациента. Если больной лежит в стоматологическом кресле - это обеспечивает хороший обзор всех квадрантов челюстей, что позволяет свободно и без напряжения работать, находясь в непосредственной близости к лежачему пациенту. Соответствие орудий труда и окружающей среды анатомическим, физиологическим и психологическим возможностям организма человека является одним из принципов эргономики (ergos - работа, nomos - закон). Когда мы говорим об эргономической организации работы медицинского работника, мы вкладываем в это понятие многие моменты.

1.    Оборудование, рабочая мебель, рабочая одежда и инструментарий
учитывают антропометрические измерения и анатомо-физические особенности
организма медицинского работника в соответствии с требованиями
технической эстетики, гигиены труда и техники безопасности.

Стоматологические кабинеты и рабочие помещения рационально устроены на основании научно обоснованных нормативов их площадей, высоты, глубины, кубатуры, санитарно-технического благоустройства, внутренней отделки интерьера. Наиболее подходящей является комбинация мебели в форме буквы U.

Оптимальная организация рабочего места персонала путем размещения оборудования с учетом антропометрических данных и возможности подгонки индивидуально по росту, правильного выбора рабочей позы, рабочих движений, механизации и автоматизации лечебно-диагностического оборудования, правильного размещения аппаратов управления и сигнализации на приборах.

4.    Правильная организация режима труда и отдыха, изучение
профессионатьных факторов, в том числе вредных для здоровья,
предупреждение профессиональных заболеваний. Эргономика влияет на
совершенствование стоматологического инструментария и облегчение работы с
ним:

стандартизация, способствующая снижению числа инструментов;

-- специальная укладка инструментов, удобная для работы врача и медсестры (система tray - поднос);

конструирование рукояток инструментов с учетом анатомо-физилогических особенностей работающей кисти врача;

-     цветная маркировка рукояток инструментов с минимальными размерами рабочих частей для облегчения их различия;

соответствующие режимы хранения, дезинфекции и стерилизации.

5.    В процессе лечения стоматологического больного применяются различные
наборы инструментов. Однако имеется постоянный набор инструментов, с

помощью которого осуществляется первичный осмотр и последующее лечение больного. В такой набор входят: стоматологическое зеркало, стоматологический пинцет, угловой зонд, металлический шпатель.

Организация зуботехнической лаборатории

Как правило, ортопедическое отделение и зуботехническая лаборатория размещаются на одном этаже. Лаборатория состоит из основных и вспомогательных помещений.

Основная комната предназначена для выполнения основных процессов по изготовлению зубных протезов (моделирование, постановка зубов, отделки протезов и др.). Высота рабочего помещения должна быть не менее 3 метров. На каждого работающего должно приходится не менее 13 мЗ объема производственного помещения и не менее 4 м2 площади. Стены основного помещения лаборатории должны быть выкрашены масляной краской светлых тонов для облегчения ухода за ними. Полы должны быть покрыты линолеумом. Окна должны отвечать ряду санитарно-гигиенических требований: 1) световой коэффициент (отношение остекленной поверхности окна к площади пола) предусматривается не менее 1/5; 2) окна должны располагаться на равном расстоянии друг от друга и от углов здания; 3) верхний край окна должен находиться на расстоянии 20-30 см от потолка; 4) оконные переплеты должны быть узкими и редкими, лучше, если это будут цельные стекла; 5) допустимый угол падения световых лучей, образуемых пучком света и горизонтальной плоскостью на рабочем месте не менее 25-27 градусов; 6) рабочие места следует располагать так, чтобы свет падал прямо или с левой стороны работающего; 7) расстояние от места работы до окон в помещениях, освещаемых естественным боковым светом, не должно превышать троекратного расстояния от пола помещения до верхней границы оконного отверстия; предельную ширину, освещаемую окнами с двух сторон помещения, следует практически принимать 15-18 метров.

Температура воздуха в пределах 18-25°С, относительная влажность 60-40%, скорость движения воздуха 0,2-0,3 м/с. Рабочее место зубного техника в основном помещении должно иметь:

специальный зуботехнический стол;

электрошлифмашину с местным отсосом пыли и абразивными насадками;

электрическую бормашину

локальное искусственное освещение; подводку газа.

-     зуботехнический инструментарий: шпатель, пинцет, коронковые ножницы, зуботехнические щипцы, наковальню, молоточки, напильники, резиновую колбу и шпатель для замешивания гипса и др.

Вспомогательными помещениями лаборатории являются: гипсовочная, формовочная и полимеризационная, паяльная, литейная, полировочная. Допустимо объединение гипсовочной, формовочной и полимеризационной в одной комнате.

Гипсовочная комната. В гипсовочной производят все работы, связанные с гипсом: отливку моделей, загипсовку их в окклюдатор или артикулятор,

гипсовку протезов в кюветы перед полимеризацией, освобождение протезов от гипс - форм и др.

Формовочная и полимеризационная комната. В этом помещении приготавливают пластмассу, производят ее формовку и полимеризацию. Оснащается столом с прессом для прессовки пластмассы, бюгелями, кюветами и сосудами для приготовления пластмассового теста.

Полировочная комната. В этом помещении размещаются столы с несколькими шлейф-моторами для шлифовки и полировки протезов из металлов и пластмассы.

Паяльная комната оборудуется одним или несколькими вытяжными шкафами, где устанавливаются паяльные аппараты, снабженные компрессорами для автоматической подачи бензина. В шкафах производят термическую обработку гильз для коронок, спайку отдельных деталей протезов, отбеливание их после спайки.

Литейная комната. Для качественного изготовления мостовидных, металлокерамических, бюгельных и других протезов требуется индивидуальное литье, где составные части этих протезов отливаются по выплавляемым формам индивидуально для каждого пациента.

Комната для работы с металлокерамикой и драгметаллами. Внедрение в ортопедическую практику изготовления протезов из фарфора, металлокерамики, драгметаллов, требует специального оборудования и материалов. Это, прежде всего, электропечь с программным управлением.

Для замешивания формовочной массы для покрытия восковых композиций моделей используется вакуумный смеситель. Для освобождения отлитых деталей от остатков формовочной массы, окалины и подготовки их поверхности для окончательной отделки, в зубопротезной лаборатории используется специальная пескоструйная установка.

В зуботехнической лаборатории предусмотрена приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением, кратность воздухообмена 3 раза в час по вытяжке и 2 раза в час по притоку. Также должны иметься легко открывающиеся форточки (фрамуги), местные отсосы пыли от полировальной установки и злектрошлифмашины, вытяжные зонты в литейной над печью центробежного литья, над газовой плитой и рабочим столом в полимеризационной. С целью нормализации микроклимата показано применение бытовых кондиционеров.

Стены во вспомогательных помещениях должны быть гладкими, на высоту двери облицованными глазурованной плиткой, выше панелей окрашенными силикатными или клеевыми красками. Пол покрывается керамической плиткой. Помещения зуботехнической лаборатории оснащаются центра! изованной системой подачи сжатого воздуха, вакуума, кислорода, холодной и горячей воды. Сточные воды от раковин из гипсовочных комнат перед спуском в канализацию освобождают от гипса.

Техника безопасности в стоматологии

Техника безопасности в стоматологии направлена на предотвращение и предупреждение травматизма пациента и медперсонала во время проведения лечебных манипуляций.

Правила техники безопасности

Ношение медицинским персоналом специальной медицинской одежды:

стоматологический халат - белый халат с длинными застегивающимися рукавами и воротником стоечкой. Предохраняет одежду от загрязнения и пациента от попадания микроорганизмов с одежды;

-медицинская шапочка - головной убор, закрывающий волосы. Предотвращает попадание волос врача в рану, либо инфицирование раны микроорганизмами с волос. Предохраняет волосы от повреждения движущимися частями установки и засорения турбинным аэрозолем, кровью и слюной;

сменная обувь — тапочки с поверхностью, легко поддающейся обработке, ношение которых осуществляется только внутри лечебного учреждения;

медицинская маска - ватно-марлевая маска, закрывающая органы дыхания. Предохраняет врача от вдыхания турбинного аэрозоля и выдыхаемых пациентом микроорганизмов;

стоматологические очки - прозрачные очки, закрывающие глаза, в том числе с боковых сторон. Предохраняют конъюктиву глаз от аэрозоля, пыли и капель крови. Вместо очков может применяться стоматологический экран -прозрачный пластиковый лист, закрывающий все лицо;

 

стоматологические перчатки - латексные или нитриловые перчатки. Отличаются от общемедицинских перчаток наличием на подушечках пальцев специального рельефа, предотвращающего скольжение инструмента.

Соблюдение правил работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами.

Поддержание санитарно-гигиенического порядка на своем рабочем месте.

Соблюдение противоэпидемического режима.

Подключение к контуру заземления всех электроприборов (для избегания поражения пациента или персонала электрическим током).

Использование в работе оборудования и инструментов, имеющих сертификат качества и одобренных к применению в России.

Неиспользование непригодного, либо не предназначенного для применения в стоматологии оборудования и инструментов.

Неиспользование медикаментов, дезсредств и других реактивов с истекшим сроком хранения.

Врач, строго соблюдающий технику безопасности, снижает риск нанесения ущерба здоровью, не только своему, но и здоровью коллег и пациентов.

Инструменты ортопедического отделения:

-Боры колесовидные и фиссурные для снятия металлических коронок, алмазные – для препарирования твердых тканей зуба.

-Дискодержатели.

-Карборундовые камни и головки.

-Диски сепарационные металлические и карборундовые камни.

-Фрезы металлические и карборундовые камни разных фасонов для коррекции пластмассового протеза.

 

Тема. Методы исследования состояния зубов, зубных рядов и пародонта.

 

Аннотация

В ортопедической стоматологии под артикуляцией понимают всевозможные положения и пере­мещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые при помощи жевательных мышц. Окклюзия – это смыкание зубных рядов или отдельных групп зубов-антагонистов в течение большего или меньшего отрезка вре­мени. Окклюзия при этом рассматривается как частный случай артикуляции. Различают пять основных видов окклюзии: центральную, переднюю, боковые (правую и левую) и заднюю. Каждая окклюзия характеризуется тремя признаками: зубными, мы­шечными и суставными. Центральная окклюзия – вид смыкания зубных рядов при максималь­ном количестве контактов зубов-антагонистов. Головка нижней че­люсти находится у основания ската суставного бугорка, а мышцы, приво­дящие нижний зубной ряд в соприкосновение с верхним, одновременно и равно­мерно напряжены. Передняя окклюзия характеризуется выдвижением нижней че­люсти вперед, что достигается двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц. Головки нижней челюсти смещены вперед и распо­ложены ближе к вершинам суставных бугорков. В положении передней окклюзии контакты зубных рядов возможны только в трех точках. Одна из них расположена на передних зубах, а две другие – на дистальных бу­горках вторых или третьих моляров. Это явление впервые было описано Бонвилем и получило название «трехпунктный контакт Бонвиля». Боковые окклюзии возникают при перемещении нижней челюсти вправо (правая боковая окклюзия) или влево (левая боковая окклюзия). Головка нижней челюсти на стороне смещения, слегка вращаясь, остается у основания суставного бугорка, а на противоположной стороне она сме­щается к его вершине. Латеральная крыловидная мышца на противопо­ложной стороне сокращена. Дистальная окклюзия возникает при смещении нижней челюсти кзади из центральной окклюзии. Головки нижней челюсти при этом сме­щены дистально и вверх, задние пучки височных мышц напряжены. Задняя окклюзия встречается в 10% случаев. Чаще прояв­ляется как приобретенная.

Центральное соотношение челюстей – это то положение челюстей, которое они занимали до потери зубов в состоянии центральной окклюзии. Центральное соотношение челюстей определяют при отсутствии антагонирую­щих пар зубов.

Состояние относительного покоя нижней челюсти – это положение нижней челюсти вне функции, когда она не принимает участие в акте жевания или разговоре. При этом нижняя челюсть опущена и между зуб­ными рядами появляется дезокклюзия величиной 2-3 мм. Это положение характеризуется функциональным покоем всех групп жевательных мышц и расслаблением мимической мускулатуры. Энергетические затраты мышц в этом состоянии минимальны.

При­кусом называется характер смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии. Большинство авторов все виды прикусов делят на физиологические и пато­логические. Физиологические прикусы – это прикусы, обеспечивающие полноценные функции жевания, речи, глотания и эстетический оптимум. Патологические прикусы – это отклоняющиеся от нормы виды смыкания зубных рядов, при которых нарушается функция жевания, речь и внешний вид. К физиологическим прикусам относят: ортогнатический, прямой, бипрогнатический, опистогнатический и физиологическую прогению.

Ортогнатический прикус является наиболее распространенным прикусом и для него характерны следующие признаки смыкания зубов. Каждый зуб вступает в контакт, как правило, с двумя антагонистами, из которых один называется главным, а другой – побочным. По одному антагонисту имеют лишь верхние зубы мудрости и нижние центральные резцы. Верхние зубы смыкаются с одноименными нижними и позади стоящими, а нижние – с одноименным верхними и впереди стоящими. Резцы верхней челюсти перекры­вают нижние не более чем на 1/3 высоты коронки с образованием режущебугоркового контакта. Средние линии, проходящие между централь­ными резцами верхней и нижней челюстей, лежат в одной сагиттальной плоскости. Особенности смыкания боковых зубов заключаются в следующем: в трансверзальной плоскости щечные бугорки верхних боковых зубов рас­положены кнаружи от одноименных бугорков нижних зубов. Благодаря этому небные бугорки верхних зубов размещаются в продольных борозд­ках нижних зубов. Смыкание жевательных зубов в сагиттальном на­правлении обычно изучают по особенностям контакта первых постоянных моляров. При ортогнатическом прикусе медиальный щечный бугорок перво­го верхнего моляра располагается на щечной стороне нижнего первого моляра, в поперечной бороздке между щечными бугорками. Такое поло­жение антагонирующих бугорков боковых зубов называют «ключом окклюзии», или мезио-дистальным соотношением. На верхней челюсти зубной ряд имеет форму полуэллипса, а на нижней – параболы.

Бипрогнатический прикус отличается наклоном вперед передних зубов и альвеолярных частей верхней и нижней челюстей. В группе жеватель­ных зубов сохраняются соотношения, свойственные ортогнатическому прикусу.

Опистогнатический прикус отличается дистальным наклоном передних зубов и альвеолярных частей верхней и нижней челюстей, при сохранении в группе жеватель­ных зубов соотношений, свойственных ортогнатическому прикусу.

Физиологическая прогения характеризуется тем, что нижние резцы перекрывают верх­ние. При этом резцы верхней челюсти касаются язычной поверхности резцов нижней челюсти, не доходя до язычного бу­горка. Жевательные зубы нижней челюсти перекрывают щечные бугорки зубов верхней челюсти. При этом медиальный бугорок первого моляра верхней челюсти контактирует с дистальным скатом дистального бугорка первого моляра и с медиальным скатом медиального бугорка второго мо­ляра нижней челюсти. Щечный бугорок второго премоляра нижней челюсти располагается в фиссуре между щечными бугорками перво­го моляра.

При прямом прикусе передние зубы верхней и ниж­ней челюстей смыкаются режущими краями, а смыкание боковых зубов соответствует ортогнатическому прикусу.

К патологическим прикусам относятся дистальный (прогнатия), мезиальный (прогения), глубокий, открытый и пе­рекрестный прикусы.

Дистальный прикус – это аномалия или деформация зубочелюстной системы по сагиттальной плоскости, характеризующаяся чрезмерным развитием или передним положением верхней челюсти в лицевом скелете, либо недоразвитием нижней челюсти или ее дистальным положением в лицевом скелете. При этом наблюдается нарушение нормальных соотноше­ний зубных рядов: переднещечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с одноименным бугорком первого нижнего моляра, а иногда попадает в бороздку между вторыми премоляром и переднещечным бугорком первого нижнего моляра. Между передними зубами появляется дезокклюзия и глубокое перекрытие. При резко выра­женной верхней прогнатии нижние передние зубы могут касаться слизис­той оболочки твердого неба, травмируя ее при смыкании зубных рядов.

Мезиальный прикус – это аномалия или деформация зубочелюстной системы по сагиттальной плоскости, характеризующаяся чрезмерным развитием нижней челюсти или ее переднем положением в лицевом скелете, либо недоразвитием верхней челюсти или ее дистальном положении в лицевом скелете. Нижние передние зубы при этом прикусе перекрывают одноименные верхние. Медиальный щечный бугорок верхнего первого моля­ра вступает в контакт с дистальным щечным бугорком одноименного ниж­него моляра или попадает в борозду между первым и вторым моляром. За счет преобладания ширины нижней зубной дуги над верхней щечные бугорки нижних боковых зубов лежат кнаружи и перекрывают одноимен­ные верхние.

Глубокий прикус – это аномалия или деформация зубочелюстной системы по вертикальной плоскости, характеризующаяся перекрытием нижних резцов верхними более чем на высоту коронки, при этом режущие края нижних резцов погружаются в слизистую оболочку, лежащую за шейками верхних. Боковые зубы смыкаются как и при ортогнатическом прикусе.

Открытый прикус – это аномалия или деформация зубочелюстной системы по вертикальной плоскости, характеризующаяся наличием дезок­клюзии между фронтальными зубами (передний открытый прикус) или боковыми (боковой открытый прикус).

Перекрестный прикус – это аномалия или деформация зубочелюстной системы по трансверзальной плоскости, характеризующаяся таким соотношением зубных рядов, при котором щечные бугорки нижних боковых зубов расположены кнаружи от одноименных верхних. Различают односторонний и двусторонний перекрестные прикусы. Этот вид прикуса формируется вследствие сужения верхней или нижней зубной дуги, смещения нижней челюсти в сторону или асимметричного положения верхней челюсти в лицевом скелете.

К факторам, обеспечивающим устойчивость и единство зубных рядов, относятся пародонт, альвеолярная часть, межзубная связка, проходящая над вершинами межзуб­ных перегородок и соединяющая соседние зубы мощными пучками сое­динительнотканных волокон, большое число корней у боковых зубов, компенсирующие особые условия нагруз­ки их пародонта. Устойчивости зубов верхней челюсти в определенной мере способствует и особенность строения зубной дуги нижней челюсти. Коронки жеватель­ных зубов нижней челюсти наклонены в язычную сторону и устанавли­ваются напротив верхних как бы в параллельных плоскостях. Это также создает условия для более равномерного распределения жевательной нагрузки на пародонт верхних и нижних зубов. Нижний зубной ряд более устойчив к воздействию жевательного дав­ления за счет щечной выпуклости зубной дуги, наклона и формы коронковой части зубов. Наклон нижних боковых зу­бов коронками вперед делает зубной ряд более устойчивым к сдвигу на­зад. Контактные пункты зубов защищают межзубной десневой сосочек от повреждения пищей и участвуют в распределении жева­тельного давления между зубами, способствуя морфологическому и фун­кциональному единству зубных рядов.

Кроме зубной, различают альвеолярную и базальную дуги. Альвеолярную дугу образует гребень альвеолярной части. Базальная дуга проходит на уровне верхушек корней и часто называется апикальным базисом. Соотношение дуг на верхней и нижней челюстях неодинаковое. Оно диктуется особенностями строения челюстей, положением на них зу­бов и направлением распространяющего по челюстям давления. На верх­ней челюсти наклон коронок зубов в щечную сторону делает зубную дугу самой широкой в сравнении с альвеолярной и базальной. На нижней че­люсти наклон коронок в язычную сторону дает преимущество в ширине альвеолярной и базальной дугам. Последняя является самой широкой на нижней челюсти. На верхней челюсти жевательное давление концентри­руется в суженной базальной дуге и передается на череп по контрфорсам.

Обследование ортопедического больного

Ор­топедическое лечение состоит из обследования больного, выясне­ния этиологии заболевания, механизма его развития, мор­фологических и функциональных изменений органов, особенностей кли­нической картины болезни. Обследование заканчивается постановкой ди­агноза и составлением плана ортопедического лечения. Способы обследования больного принято делить на субъективные и объективные. К первым относят опрос больного, ко вторым – инструмен­тальные, лабораторные и другие методы. Существуют и другие варианты деления способов обследования: клинические и параклинические, общие и специальные, физические и лабораторные.

Опрос является первым этапом обследования пациента. Опрос складывается из следующих последовательно изложен­ных разделов:
1) паспортные данные; 2) жалобы и субъективное состояние больного;
3) анамнез данного заболевания; 4) анамнез жизни больного.

При сборе жалоб пациента очень важно провести их тщательную детализацию, что поможет правильно поставить диагноз. Особое внимание уделяют истории заболевания, а именно выясняют: как давно появились первые признаки заболевания, с чем пациент связывает его возникновение, проводилось ли лечение, какими методами, и каков результат. При наличии дефектов зубных рядов необходимо выяснить время потери зубов и ее причины. При сборе анамнеза жизни выясняют место рождения и место жительства, домашние условия, условия работы на производстве, питание, перенесенные ранее и имеющиеся в настоящее время общие заболевания. Важность того или иного пункта анамнеза жизни определяется клинической картиной заболевания. У пациентов с пародонтитом или аномалиями зубочелюстной системы следует узнать о наличии этих заболеваний у других членов семьи.

Во время внешнего осмотра обращают внимание на симметричность половин лица, выступание под­бородка, линию смыкания губ, высоту нижней трети лица, выраженность подбородочной и носогубных складок, положение углов рта, обнажение зубов или альвео­лярной части при разговоре и улыбке.

Обследование полости рта начинают с определения степени его открывания и харак­тера движений нижней челюсти (плавность, прерывистость, отклонения ее вправо или влево). Затем изучают состояние слизистой оболочки полости рта: десны, переходной складки, щек, твердого и мягкого неба. Осматривают минда­лины, заднюю стенку глотки, язык. В норме слизистая оболочка бледно-розовая или розовая, влажная, блестящая.

При осмотре зубных рядов определяют вид прикуса, величину резцового перекрытия, форму зубных дуг, наличие дефектов зубных рядов, трем и диастем между зубами. Выявляют имеющиеся вторичные деформации зубных рядов, обусловленные потерей зубов. Осмотр зубов производится с помощью стоматологического зеркала и зонда в определенной последовательности: вначале осматриваются зубы верхней челюсти справа налево, а потом – зубы нижней челюсти слева направо. При осмотре каждого зуба об­ращают внимание на его положение, форму, цвет, состояние твердых тканей, устойчивость, соотношение внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей зуба, положение по отношению к окклюзионной по­верхности зубного ряда, наличие пломб, протезов и их состояние.

При клиническом обследовании тканей пародонта нуж­но обратить внимание на увлажненность и цвет слизистой оболочки (бледно-розовый, ярко-красный при гиперемии, синюшный при застойных явлениях), ее целостность (изъязвления, пролеж­ни), консистенцию (плотная, рыхлая), наличие отечности, кровоточивости, гипертрофии или атрофии. С помощью градуированного зонда определяют глубину парадонтальных карманов. Одновременно выясняют характер отделяемого и состояние края десны. Используя стоматологический пинцет, оценивают подвижность зубов по степеням. Различают четыре степени патологической подвижности зубов. Первая степень характеризуется смещением зуба в вестибуло-оральном направлении. При второй степени зуб смещается как в вестибуло-оральном, так и в мезиодистальном направлении. При патологической подвижности третьей степе­ни, к первым двум добавляется подвижность и в вертикальном направлении. При четвертой степени возможны вра­щательные движения зуба.

Метод перкуссии используется чаще всего для диагноза острых и хронических периодонтитов. Ручкой зонда, пинцета или другим подобным инструментом слегка постукивают по исследуемому зубу. Болезненность перкус­сии в горизонтальном направлении является признаком по­ражения маргинального пародонта, часто травматического характера (нависающая пломба, край искусственной корон­ки, острые края разрушенных зубов, неправильное положе­ние кламмера съемного протеза и др.). Если перкуссия бо­лезненна в вертикальном направлении, то в зависимости oт интенсивности болевых ощущений можно предположить наличие хронического или обострившегося воспалительно­го очага в апикальной области.

Метод пальпации имеет большое значение при обследова­нии полости рта перед протезированием. С помощью этого метода обнаруживают повреждения челюстно-лицевой области, оценивают патологически измененные ткани, выясняют распространенность воспалительного процесса. Пальпация лимфатических узлов, околоушных и других слюнных желез дает возможность су­дить об их плотности, болезненности, подвижности и диф­ференцировать воспалительные процессы от бластоматозной и другой патологии. Пальпация мышц позволяет оце­нить их тонус и болезненные точки. Пальпация ВНЧС позволяет уловить амплитуду движений головок нижней челюсти во время открывания и закрывания рта, синхронность движения левой и правой головок, щелканье, хруст или шумы. Пальпи­руя беззубые альвеолярные отростки, выявляют наличие ост­рых костных выступов и экзостозов, подлежащих удалению хирургическим путем или изоляции, определяют плотность слизистой оболочки и ее податливость в различных зонах, форму скатов альвеолярного отростка, устанавливают наличие и границы торуса.

  Все вышеперечисленные методы обследования относятся к основным. Также выделяют дополнительные методы, которые помогают поставить правильный диагноз или уточнить предполагаемый. К ним относятся рентгенологическое обследование, аппаратурные методы (определение жевательной эффективности, жевательного давления и др.), лабораторные, цитологические, гистологические, микробиологические и т. д.

 

Важное значение для практической медицины имеют такие понятия, как «болезнь», «патологическое состояние», «нозологическая форма», «симптом», «синдром».

Болезнь – форма жизни, формирующаяся вследствие взаимодействия патогенных факторов и организма и характеризующаяся наличием повреждения обмена, структуры и функции, а также включением приспособительных процессов, направленных на устранение этих факторов и имеющихся расстройств.

Патологическое состояние – стойкое отклонение от нормы, оказывающее отрицательное биологическое значение для организма. Может возникать в результате некоторых генетических дефектов, пороков внутриутробного развития или ранее перенесенных патологических процессов и болезней.

Нозологическая форма заболевания – определенная болезнь, выделенная на основе установленных причин, патогенеза и характерной клинико-морфологической картины.

Симптом – видимый или инструментально регистрируемый признак болезни. Выделяют субъективные и объективные симптомы. Субъективные симптомы основаны на описании больным своих ощущений, а объективные получают после обследования больного.

Синдром – сочетание симптомов, обусловленных единым патогенезом.

 

Практическое занятие № 3

Тема. Методы исследования жевательной и мимической мускулатуры челюстно-лицевой области. Исследование слизистой оболочки полости рта.

Аннотация

В некоторых клинических случаях для постановки диагноза бывает недостаточно данных субъективного и объективного обследования пациента, поэтому применя­ются следующие дополнительные методы исследования: исследование жевательной эффективности зубных рядов (же­вательные пробы по Гельману и Рубинову), гнатодинамометрия, мастикациография, электромиография, рентгенологическое исследование и др. По завершении исследования и анализа всех полученных данных ставят диагноз.

Абсолютная сила жевательных мышц – это напряжение, развиваемое мышцей при максимальном сокращении. Ее величина вычисляется путем умножения площади физио­логического поперечного сечения мышцы на коэффициент Вебера. По Веберу, мышца с поперечным сечением 1 см2 может развить при своем сокращении силу в 10 кг. Вебером было установлено, что поперечное сечение височной мышцы равно 8 см2, жевательной – 7,5 см2, медиальной крыловидной – 4 см2. Таким обра­зом, общая площадь поперечного сечения мышц, поднима­ющих нижнюю челюсть, составляет 19,5 см2, следовательно, их абсолютная сила на одной стороне равна 195 кг (19,5x10), а для всех мышц она равняется 390 кг. Точность проведенных Вебером расчетов, как полагает Толук, пре­увеличена. Исходя из этого, он предложил коэффициент удельной силы мышц, равный 2-2,5 кг на 1 см2 физиологического поперечного сечения мышц. Абсолютная сила жевательных мышц, поднимающих нижнюю че­люсть, рассчитанная с помощью этого коэффициента, составляет 80-100 кг. По мнению Е.И.Гаврилова, для акта жевания мышцы используют лишь 1/10 часть своей силы, а абсолютную си­лу развивают лишь в минуту опасности или крайнего психического возбуждения. Оставшиеся неиспользованными силы можно назвать резервными.

Гнатодинамометрия. Для осуществления акта жевания, от­кусывания пищи и удерживания в зубах предметов используется лишь часть абсолютной силы жевательной му­скулатуры, именуемой жевательным давлением. По Дюбуа-Раймонду, жевательным давле