Инструменты, методика.
Методика удаления каждого из зубов имеет свои особенности. Она зависит от формы, количества и расположения корней, толщины и плотности кости вокруг корня зуба, а также от вида инструмента. У щипцов для удаления зубов верхней челюсти продольная ось щечек и ось ручек совпадают или параллельны, или образуют тупой угол. Щипцы для удаления зубов с сохранившейся коронкой при смыкании не сходятся, для удаления корней – сходятся. Удаление центрального резца, бокового резца и клыка верхней челюсти производят щипцами, имеющими прямую форму – прямыми щипцами. Продольные оси щечек и ручек находятся у них в одной плоскости и совпадают. Обе щечки одинаковой формы с внутренней стороны имеют углубления, концы округлены. Центральные и боковые резцы имеют один конусовидной формы и округленных очертаний корень. Корень бокового резца слегка сдавлен с боков. Наружняя стенка лунки в области этих зубов тоньше, чем внутренняя.
Для удаления резцов врач должен стоять справа и впереди больного. При удалении бокового резца с левой стороны больной должен слегка повернуть голову вправо. Врач вторым пальцем левой руки отодвигает верхнюю губу больного и помещает его с наружной стороны в области альвеолы удаляемого зуба, а первым пальцем охватывает альвеолу с небной стороны. Центральный резец удаляют прямыми щипцами с широкими щечками, а боковые – такими же щипцами, но с более узкими щечками. Иногда не удается вывихнуть эти зубы из лунки ротационными движениями, тогда прибегают к раскачиванию в губную и небную стороны. В области клыка обе стенки альвеолы значительно толще, чем у резцов. Клык удаляется прямыми щипцами с широкими щечками. При удалении сочетают раскачивание в губную и небную стороны с вращением вокруг продольной оси зуба. Первое вывихивающее движение делают к наружной стенке альвеолы, после чего – вращение. Последовательно проводят вращение и раскачивание, после чего зуб выводят вниз и кнаружи.
Удаление малых коренных зубов верхней челюсти проводят щипцами, имеющими S-образный изгиб. Щечки у них расположены под тупым углом к ручкам. Такая форма щипцов позволяет правильно наложить их на зуб и при его удалении избежать препятствия со стороны нижней челюсти. Щечки у них устроены так же как у прямых щипцов. Корни этих зубов сдавлены в передне-заднем направлении. Корень первого малого коренного зуба в 50% случаев полностью ращеплен на 2 тонких корня, небный корень его располагается глубоко в кости. Наружняя стенка альвеолы этих зубов тоньше, чем внутренняя. Корень второго малого коренного зуба сплющен, на боковых поверхностях имеет продольные желобки.
Во время удаления туловище больного наклонено кзади, голова запрокинута. Удаление правых малых коренных зубов удобнее проводить, когда голова больного повернута влево, а при удалении левого – вправо. I пальцем левой руки (при удалении справа) или II пальцем той же руки (при удалении слева) врач оттягивает верхнюю губу и угол рта кнаружи. Соответственно II или I палец он помещает со стороны неба, фиксируя альвеолярный отросток с вестибулярной и небной стороны.
Малые коренные зубы удаляют путем раскачивания в вестибулярную и небную стороны, первое из движений – наружу. Движения должны быть плавными, т.к. при резких движениях произойдет перелом тонких его корней. Извлекают эти зубы из лунки вниз и кнаружи.
Удаление верхних больших коренных зубов
Удаление больших коренных зубов верхней челюсти выполняют щипцами, имеющими S-образный изгиб, по форме похожими на щипцы для удаления малых коренных зубов, но щечки их устроены по-иному: они короче и шире, имеют с внутренней стороны углубления. У одной щечки – конец полукруглый или плоский, у другой – заканчивается выступом (шипом), от которого по середине тянется ко внутренней поверхности небольшой гребень. При удалении шип входит между щечными корнями, а другая щечка охватывает зуб с небной стороны. Для удаления зубов с правой стороны щечка с шипом находится слева, у других – справа – для удаления зубов – с левой стороны. Первый и второй большие коренные зубы имеют по три корня: два щечных, один небный. Щечные корни сдавлены с боков, короче и тоньше, чем небный. Небный корень массивный, конусовидный. У шестого зуба корни длиннее, чем у седьмого. Наружная стенка альвеолярного отростка у шестого зуба утолщена за счет скулоальвеолярного гребня, у седьмого зуба – тоньше, чем небная. Эти зубы имеют мощные костные межкорневые перегородки.
Положение больного, врача и пальцев левой руки такое же, как и при удалении премоляров. Щипцы накладывают щечкой с шипом с наружной стороны; другая щечка с полукруглым концом охватывает зуб с небной стороны. Удаляют большие коренные зубы раскачиванием в щечную и небную стороны. Вывихивание шестого зуба начинают в небную сторону, а седьмого – в щечную. Зуб извлекают из лунки вниз и кнаружи.
Удаление третьего большого коренного зуба верхней челюсти производят специальными щипцами. Между щечками и замком они имеют переходную часть. Продольная ось щечек и ось ручек у них параллельны. Обе щечки одинаковые: широкие с тонким и закругленным по краям концом. На внутренней стороне они имеют углубления, при смыкании щипцов щечки не сходятся. Конструкция щипцов позволяет ввести их глубоко в полость рта, при этом нижняя челюсть не мешает проведению операции. Этот зуб имеет несколько, часто слившихся корней. Коронка зуба меньше, а корни короче и более искривлены, чем у шестого и седьмого зубов. Для удаления этого зуба применяют штыковидные щипцы, которые накладывают на зуб и проводят раскачивание, вначале в щечную, затем в небную сторону. Удаление зуба со слившимися корнями не представляет трудностей.
Корни резцов, клыка и премоляров верхней челюсти удаляют также щипцами, только с более тонкими и узкими щечками, сходящимися при смыкании. Для удаления корней больших коренных зубов используются штыковидные щипцы. Они имеют переходную часть, от которой отходят длинные сходящиеся щечки с тонким полукруглым концом и желобком вдоль всей внутренней поверхности. Продольная ось щечек и ось ручек у них параллельны. В зависимости от ширины щечек различают штыковидные (байонетные) щипцы с узкими средними и широкими щечками. Эти щипцы используют для удаления корней резцов, клыков, премоляров и моляров.
Для удаления корней зубов верхней челюсти используют прямойэлеватор. Щечка с одной стороны выпуклая полукругом, с другой – вогнутая и имеет желобок, конец истончен и закруглен. Щечка является продолжением соединительного стержня и вместе с ручкой расположена на одной прямой линии. Прямой элеватор предназначен для удаления корней верхней челюсти, имеющих один корень, для разъединения корней многокорневых зубов, для удаления зубов верхней челюсти, расположенных вне дуги.
Заживление раны после удаления зуба
После экстракции зуба необходимо гладилкой провести ревизию лунки, а затем сформировать ее края путем сдавливания лунки. В результате спазма сосудов через 2-5 минут кровотечение в лунке прекращается, образуется кровяной сгусток. Он выполняет роль биологической повязки. Сдавление краев лунки уменьшает раневую поверхность. После прекращения кровотечения больного отпускают домой, дав совет: не принимать пищу и не пить 2 часа, не принимать горячую пищу и спиртное в течение дня. Организация сгустка идет за счет процессов пролиферации грануляций со стенок и дна лунки. К 8-9 суткам кровяной сгусток рассасывается и замещается грануляционной тканью – происходит эпителизация лунки. К концу 3-й недели эпителий над лункой имеет нормальную толщину, в самой лунке продолжается репаративный остеогенез. К концу 4-й недели в лунке прослеживается широкопетлистая сеть костных балочек. К концу 2-го месяца граница между стенкой лунки и костным регенератом едва улавливается. Полное завершение процесса регенерации происходит к концу третьего месяца.
Если коронка зуба значительно разрушена, но сохранена межкорневая стенка у многокорневых зубов верхней челюсти, то применяют и обычные S-образные коронковые щипцы соответствующей стороны.
Если наложить щипцы невозможно, то производят разъединение корней бормашиной или долотом. Шаровидным бором просверливают отверстие в дне полости зуба, затем фиссурным бором разъединяют щечные и небные корни зуба, в промежуток между корнями вводят прямой элеватор и вывихивают небный корень, а затем с помощью штыковидных универсальных щипцов удаляют щечные корни вместе или по отдельности.
