Успешное проведение патопсихологического исследования во многом зависит от отношений, складывающихся в процессе его между исследующим и больным.
Понятно, что не может быть единого шаблона, по которому бы эти отношения строились, имеют значение много факторов—особенности личности больного, его психическое состояние, задача исследования и, соответственно, отношение к нему обследуемого, особенности личности патопсихолога, его культура, такт, проявляемое им внимание к обследуемому, попавшему впервые в жизни в необычную для себя ситуацию, и т. д. Многообразие этих факторов является причиной возможности различных вариантов контакта, устанавливаемого при патопсихологическом исследовании.
Если факторы, обусловленные состоянием больного и его индивидуальными свойствами, не подвержены в достаточной мере нашему влиянию и могут лишь учитываться патопсихологом при выработке тактики поведения, то требования к личности психолога могут быть сформулированы достаточно четко.
Так, исследующий должен быть высококультурным человеком, с широким кругом интересов помимо своей профессиональной эрудиции, тактичным, выдержанным, деликатным, терпимым к чужому мнению, доброжелательно настроенным по отношению к обследуемому. Исследование ни в коей мере не должно носить характер экзамена, при котором экзаменатор не скрывает удовольствия при виде допущенной экзаменуемым ошибки. Чаще всего в процессе опыта исследующий должен сохранять невозмутимость, бесстрастность. Допускаемые больным ошибки могут анализироваться в беседе с ним, но только в порядке обсуждения мотивов, которыми руководствовался в своем суждении обследуемый. Принципиально неправильно лишь регистрировать ошибки и не искать обусловившую их причину. Часто во время опыта патопсихолог убеждается в том, что ошибочное суждение было случайным и не находит подтверждения в материалах дальнейшего проведения исследования. Поспешно ориентируясь на подобного рода ошибочные решения, патопсихолог рискует составить неверное заключение о течении у обследуемого психических процессов. Лишь в тех случаях, когда у обследуемого необходимо создать впечатление об ошибочности решения, например при исследовании «уровня притязаний», допускается акцентуация внимания больного на допущенной ошибке, в некоторых случаях даже провоцируемой.
Иногда исследующий помогает больному выполнить задание наводящими вопросами, подсказыванием, одобрением или неодобрением отдельных его суждений, показом решения аналогичных заданий. При этом представляет интерес эффективность помощи исследуемого, возможность коррекции ошибочных решений, допущенных обследуемым.
Сохранение патопсихологом во время обследования невозмутимости, беспристрастности обязательно. Даже при явно нарочитом поведении обследуемого не следует внешне проявлять свое неудовольствие, раздражение, так как отрицательными эмоциональными реакциями на поведение обследуемого никогда не удается изменить избранный последним модус поведения в ситуации исследования.
В то же время излишняя беспристрастность исследующего также может отрицательно сказаться на результатах исследования. Уловив в тоне и манерах исследующего проявления безразличия, обследуемый также изменяет свое отношение к исследованию и показывает значительно худшие результаты, например обнаруживает значительно меньшую результативность памяти в пробе на запоминание 10 слов. Бесстрастность исследующего неприемлема при патопсихологическом обследовании детей, когда часто приходится создавать игровую ситуацию, чтобы активизировать обследуемого.
Исключительно важную роль играет уровень профессиональных знаний патопсихолога. Он должен быть хорошо подготовлен теоретически и практически, глубоко знать основы психологической науки и быть достаточно сведущим в вопросах клинической психиатрии. При этом патопсихолог не может ограничиваться имеющимся у него к окончанию вуза багажом знаний. Для того чтобы не стать ремесленником в своем деле, патопсихолог должен постоянно следить за новой научной литературой по проблемам психологии и психиатрии. В своей
деятельности патопсихолог может использовать лишь достаточно апробированные и хорошо ему известные патопсихологические методики. Знание как можно большего количества экспериментальных патопсихологи-ческих методик позволяет специалисту овладеть техникой проведения исследований, проявлять при этом известную тактическую гибкость, изменять направленность проведения эксперимента в соответствии с обнаруживаемыми в его ходе данными. Наивысшей проверкой качества работы патопсихолога является его умение дать заключение по полученным материалам, обобщить в нем обнаруженные данные. Все это требует не только постоянного повышения профессионального уровня, но и, как считал Л. С. Выготский (1935), рассматривавший диагностику как своеобразное искусство обучения культуре диагностики.
В работе патопсихологической лаборатории должны быть предусмотрены контроль за работой психологов и организация постоянной консультативной помощи им. В этом заключается одно из основных преимуществ централизованной организации патопсихологической службы по сравнению с работой закрепленных за отделениями и изолированных друг от друга патопсихологов.
К деятельности патопсихологов полностью применимы деон-тологические требования, предъявляемые обычно к психиатрам. Одно из них—исключительно важное, заключается в сохранении профессиональной тайны. Свои результаты и диагностические соображения патопсихолог сообщает только психиатру, направившему больного на исследование. Патопсихолог не может делиться своими предположениями относительно диагноза, лечения и прогноза с родственниками больного.
Патопсихолог не должен забывать и об ответственности, которую накладывает на него профессия, так как неверное заключение может способствовать нанесению ущерба больному как при неправильно назначенном лечении, так и в случаях принятия неадекватных мер социально-правового порядка.
Патопсихологическое исследование не должно быть ятроген-ным. После проведения исследования у больного не должны возникать мысли о своей психической несостоятельности в связи с поведением исследующего. Напротив, патопсихолог всегда должен сохранять в беседе с больным максимальную психотерапевтичность, способствовать оптимистическим тенденциям и установкам больного в прогнозе течения заболевания и результатов лечения.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ*
Патопсихологические исследования в психиатрических лечебных учреждениях со стационаром проводятся патопсихологами, имеющими специальную подготовку. Количество должностей патопсихологов в психиатрической больнице устанавливается в зависимости от объема работы. При этом необходимо учитывать штатное количество коек в больнице и их оборот, количество поступающих за год в стационар истинно первичных больных, наличие специализированных (детское, гериатрическое, эпилептологическое, судебно-психиатрическое) отделений, работа патопсихолога в которых отличается своей спецификой, проводимую больницей работу по военной и трудовой экспертизе. На основании годовых отчетов медицинская часть больницы устанавливает примерную потребность в патопсихологических исследованиях, т. е. количество нуждающихся в них за год больных.
В связи с этим важно знать объем работы патопсихолога в рамках проведения одного исследования — продолжительность самого исследования, время, затрачиваемое на анализ полученных данных и подготовку заключения.
С. Я. Рубинштейн (1970) пишет о том, что обследование одного больного должно занять не меньше 2—3 ч (конечно, в 2—3 приема). Такая затрата времени на одного обследуемого объясняется большой трудоемкостью экспериментально-психологического исследования,
включающего подготовку к эксперименту, изучение материалов истории болезни, обработку полученных данных, их анализ и подготовку заключения. При таком распределении времени патопсихолог в течение месяца может обследовать, по мнению С. Я. Рубинштейн, не более 20— 25 больных. Это должно учитываться при направлении больных на обследование в патопсихологическую лабораторию, которая по пропускной способности не может
*Организации патопсихологической службы в психиатрических больницах посвящены специальные методические рекомендации: Зухарь В. П., Рубин-штейн С. Я., Поперечная Л. Н. О работе патопсихолога в психиатрической больнице.—М.: Б. и., 1975.—24 с; Воронков Г. Л., Блейхер В. М., Гарницкий С. П. Организация работы клинических психологов в психоневрологических больницах— К.: Б. и., 1980— 22 с.
конкурировать с другими лабораториями больницы, например, биохимической, серологической, где широко используется лабораторная техника, а сам процесс исследования поставлен на поток. В связи с этим при направлении больного в лабораторию лечащий врач должен решить вопрос о наличии показаний для такого исследования и четко сформулировать перед психологом клиническую задачу. Могут возразить, что каждый психически больной настолько своеобразен, что его обследование может представить интерес. В известной мере это так и есть, однако, руководствуясь практическими соображениями, вопрос о необходимости направления больного к патопсихологу следует решать в соответствии с той пользой, которую может принести исследование в данном случае.
В методических рекомендациях Московского НИИ психиатрии приведена нагрузка патопсихолога, установленная при многократном хронометраже. Одно экспериментально-психологическое исследование с помощью необходимого набора методик занимает 3—3,5 ч. В течение рабочего дня патопсихолог, таким образом, может произвести не более 2 таких исследований. Как правило, большинство больных обследуют не менее 2 раз. Таким образом, с учетом обязательного участия в научных конференциях больницы, в клинических разборах и в работе экспертных комиссий, патопсихолог за год, по данным Московского НИИ психиатрии, должен исследовать не менее 200 больных. Количество обследованных с диагностической целью больных уменьшается при участии патопсихолога в реабилитационной работе.
При наличии в психоневрологической больнице 2000 и более коек рекомендуется введение не менее 10 должностей патопсихологов, от 1000 до 2000 коек—5— 8 должностей и при 500—600 койках — 2—3 должности. Приведенными критериями определяется потребность психиатрической больницы в патопсихологах. При наличии в больнице уже упоминавшихся специализированных отделений можно предусмотреть дополнительно должности патопсихологов из расчета 1 ставка на отделение. Патопсихолог специализированного отделения должен быть хорошо знаком со спецификой работы в нем.
В крупных областных и городских психиатрических больницах, коечный фонд которых превышает 1000 мест, при наличии 3 и более клинических психологов, целесообразно создать лабораторию. Заведующим лабораторией назначается более опытный специалист. Соответственно уменьшается его нагрузка по непосредственному обследованию больных.
В штат лаборатории включается лаборант со средним образованием, в обязанности которого входит содержание в должном виде используемых в лаборатории методик, приобретение специальных бланков и пособий, проведение необходимых подсчетов в протоколах исследований, ведение архива лаборатории. Лаборанту может иногда поручаться проведение исследования по отдельным наиболее простым методикам, но ни в коем случае лаборант не должен проводить полностью самостоятельно психологическое обследование больного.
В обязанности заведующего патопсихологической лабораторией входят обеспечение
правильной организации рабочего процесса, распределение нагрузки между патопсихологами, внедрение и апробация новых методов психологического исследования, оказание консультативной помощи сотрудникам лаборатории в практической работе, участие в исследованиях наиболее сложных случаев. Заведующий лабораторией отвечает за организацию работы по повышению профессионального уровня сотрудников, оказывает им помощь при проведении научных исследований. Он же контролирует ведение учета и отчетности в лаборатории.
Патопсихолог должен обладать глубоким знанием вопросов общей и медицинской психологии, а также быть сведущим в клинической психиатрии, не ограничиваясь в этой области знаний лишь теоретическими представлениями. Опыт показывает, что успешности контакта патопсихолога с клиницистами способствует совместная разработка актуальных научных вопросов, вынесение на научные конференции учреждения докладов на актуальные и для патопсихолога, и для психиатра темы.
Патопсихологическая лаборатория должна находиться в отдельном помещении, изолированном от внешних шумов. В ней должны быть отдельные комнаты — смотровые, в которых патопсихологи проводят обследование больных, и комната для выполнения различных технических работ, обработки данных исследования, в ней можно расположить и звукозаписывающее устройство для того, чтобы это не настораживало больного.
Не допускается одновременное проведение исследования двумя патопсихологами в одной комнате. Комнаты лаборатории должны отвечать оптимальным гигиеническим условиям, они должны быть хорошо (но не слишком ярко) освещены, снабжены лишь необходимой мебелью и оборудованием, располагать к непринужденной беседе. В лаборатории не должно быть ничего лишнего, что бы отвлекало внимание обследуемого либо давало ему повод насторожиться. В лаборатории не должно быть ярких обоев или окраски стен. Желательно, чтобы повторные исследования производились в одном и том же помещении — этим обеспечивается постоянство условий.
В психологической лаборатории должны быть магнитофон, пишущая машинка, необходимые для проведения исследования бланки и пособия, достаточное количество секундомеров, аппаратура (электрокимограф, тахистоскоп, аппараты для записи скорости реакций и т. п.). Необходимость в пишущей машинке объясняется тем, что заключение по исследованию печатается в двух экземплярах: один—для истории болезни, другой—для протокола и хранится вместе с ним.
В лаборатории ведется журнал регистрации. В нем указываются: номер протокола и дата проводимого исследования, фамилия, имя и отчество больного, диагноз, наличие экспертной задачи, номер истории болезни, первичный или повторный осмотр, номер отделения и возраст больного.
Больной считается первичным, если в этом году он обследуется в лаборатории при настоящем поступлении первый раз. Все последующие исследования считаются повторными.
Такая система позволяет наиболее целесообразно вести архив лаборатории и помогает при первой же необходимости найти необходимый протокол, например, при повторном поступлении больного в больницу или при обследовании его в связи с изменением психического состояния, или же для научной разработки. По записи исследования на магнитофонную ленту составляется письменный протокол.
В лаборатории ведется алфавитная тетрадь, куда записываются все больные с указанием номера протокола и даты исследования. Сами протоколы хранятся в папках в хронологическом порядке.
В отчете лаборатории необходимо проанализировать распределение больных по отделениям и диагнозам применительно к основным нозологическим формам и группам заболеваний. Отдельно в отчете фиксируется количество обследованных с экспертной целью по
различным видам психиатрической экспертизы.
В годовых отчетах необходимо указывать диапазон применявшихся в лаборатории методик, принятые на вооружение новые методики, производившиеся в лаборатории научные исследования и имевшие место публикации научных работ за год. В отчете лаборатории отдельно выделяются реабилитационная работа — перечень мероприятий, их участники, количество охваченных больных, эффективность.
Эти формы учета и отчетности одинаковы для всех психологов психоневрологических учреждений, в том числе и не объединенных в лаборатории.
