Глава 1. Эрготерапия: теория и практика

1.1. Эрготерапия: понятие, исторический экскурс

Вопросы реабилитации и абилитации за последние годы становятся все более актуальными. Причин тому несколько: резкий подъем некоторых социально-значимых патологических состояний, таких как врожденные аномалии развития, сердечно-сосудистая патология, онкология, ранняя наркомания, ВИЧ-инфекция, травмы, психические нарушения. За последние десятилетия медицинская модель реабилитации все более замещается социальной моделью, а эрготерапия является неотъемлемой частью современной социальной реабилитации людей всех возрастных категорий.

История развития эрготерапии в разных странах насчитывает более 100 лет. Как специальность эрготерапия сформировалась после Второй Мировой войны, когда общество столкнулось с проблемой массовой инвалидизации людей трудоспособного возраста и необходимостью их реабилитировать.

В настоящее время эта специальность преподается в университетах и колледжах всех развитых стран, а также в странах Африки, Азии и Южной Америки. Более 50 лет назад была создана Всемирная Федерация Эрготерапевтов (WFOT), которая сейчас насчитывает около 60 стран-членов.

Эрготерапия (OccupationalTherapy) – это специальность, которая основывается на научно доказанных фактах того, что целенаправленная, имеющая для человека смысл активность (деятельность) помогает улучшить его функциональные возможности (двигательные, эмоциональные, когнитивные, психические).

Цель эрготерапии – максимально возможное восстановление способности человека к независимой жизни (самообслуживанию, продуктивной деятельности, отдыху), независимо от того, какие у него есть нарушения, ограничения жизнедеятельности или ограничения участия в жизни общества.
Отличительной чертой эрготерапии является ее междисциплинарность. Эрготерапия использует знания нескольких специальностей – медицины, педагогики, психологии, социальной педагогики, биомеханики, физической терапии
В эрготерапии термин занятость (occupation) относится не только к работе или трудотерапии. Термин «занятость», в контексте эрготерапии, характеризует различные виды деятельности, которые встречаются в жизни каждого человека и придают ей смысл. Принято разделять активность в повседневной жизни, активность в работе и продуктивной деятельности, активность в игре, отдыхе и увлечениях

Активность в повседневной жизни включает в себя:

- мероприятия по личной гигиене (уход за волосами, умывание, использование туалета);

- одевание;

- прием пищи;

- соблюдение правил, необходимых для поддержания и сохранения здоровья;

- социализацию;

- функциональную коммуникацию и подвижность;

- возможность быть мобильным в обществе;

- удовлетворение сексуальных потребностей.

Активность в работе и продуктивной деятельности:

- выполнение домашних обязанностей (уход за одеждой, уборка квартиры, приготовление еды, поддержание чистоты и безопасное проживание в квартире);

- заботу о других людях;

- возможность обучаться чему-либо новому;

- исследовательские виды деятельности (выбор специальности, поиск работы, выполнение работы, планирование ухода на пенсию, добровольное участие в чем-либо).

Активность в игре, отдыхе и увлечениях:

- возможность выбора игры, отдыха, увлечений;

- возможность выполнять необходимые действия во время отдыха и игры

Для более эффективной помощи детям и взрослым нам необходимо:

- менять представления о потребностях людей с нарушением развития;

- учиться воспринимать таких людей в целостном контексте, принимая во внимание их жизненные ценности, интересы;

- учитывать влияние факторов окружающей среды на возможность функционирования в повседневной жизни (соответствие обстановки дома и на улице функциональным возможностям – наличие лифтов, пандусов, специальных приспособлений и т. д.).

Стратегия вмешательства базируется на индивидуальном подходе к каждому человеку. Существуют различные ситуации (инсульт, травма, пороки развития и т. д.), в которых человек, в большей или меньшей степени, теряет возможность жить полноценной жизнью – ухаживать за собой, выполнять обычные для каждого человека действия – работать и зарабатывать деньги, ходить по магазинам, выполнять работу по дому, отдыхать и заниматься любимыми увлечениями. Из активного члена общества он становится пассивным объектом для ухаживания. Задача эрготерапевта – не допустить ограничения жизнедеятельности человека, ограничения его участия в жизни общества и сделать его как можно более активным при выполнении поставленных зада.
Эрготерапия – это процесс сотрудничества с клиентом (пациентом) и его семьей, которое включает оценку, постановку целей и проведение программы вмешательства.

Процесс эрготерапии начинается с оценки пациента с помощью интервью и наблюдения, а также включает в себя использование различных тестов, шкал, опросников, дающих представление о пациенте, его физических и умственных возможностях, психологических и душевных особенностях, а также о деятельности пациента. В ходе оценки эрготерапевт выясняет, какие виды деятельности доступны пациенту, насколько настоящий репертуар деятельности и жизненных ролей соответствует его жизни до болезни и, как он соответствует его полу и возрасту. Помимо этого,эрготерапевт оценивает, что собой представляет среда, окружающая пациента в больнице, дома, на работе. При оценке окружения эрготерапевта будет интересовать, прежде всего, безопасность пациента. Оценивается как физическое окружение, к примеру, высота рабочих поверхностей и сидений, так и социальное и культурное окружение. После проведения оценки совместно с пациентом ставятся цели, направленные на выполнение деятельности, которая важна для пациента. Эти цели должны быть достигнуты пациентом в заданные сроки и согласуются с реабилитационными целями мультидисциплинарной команды. В соответствии с поставленными целями эрготерапевтом планируется и проводится вмешательство, направленное на восстановление утраченных функций или на адаптацию, подбор необходимого оборудования или приспособлений, после чего оценивается эффективность проведенного вмешательства. Далее рассматривается реальная возможность постановки новых целей. Возможность достижения пациентом прогресса, восстановления привычных видов активности или приобретения новых навыков определяет необходимость продолжения эрготерапевтического вмешательства

Цели эрготерапии:

1. Выявить имеющиеся нарушения, восстановить либо развить функциональные возможности человека, которые необходимы в повседневной жизни (активности).

2. Помочь человеку с ограниченными возможностями стать максимально независимым в повседневной жизни путем восстановления (развития) утраченных функций, использования специальных приспособлений, а также адаптации окружающей среды.

3. Создать оптимальные условия для развития и самореализации человека с ограниченными возможностями через его «занятость» в различных сферах жизнедеятельности и, в конечном счете, улучшить его качество жизни.

Эрготерапевты работают с различными возрастными группами клиентов, практически во всех областях медицины. Они помогает людям, у которых имеются физические, когнитивные, эмоциональные или психические нарушения, отставание в развитии или возрастные изменения. Эти специалисты работают в госпиталях, клиниках, поликлиниках, реабилитационных центрах, санаториях, дневных стационарах, специальных школах и дошкольных учреждениях, в семейной медицине и на производстве. Многие из них преподают в высших и средних учебных заведениях, оказывают консультативную помощь.

Основные подходы в эрготерапии:

1. Клиенту должна оказываться высококвалифицированная помощь, которая направлена на улучшение качества его жизни.

2. Наиболее важные ресурсы эрготерапии – сам клиент (либо родители, если клиент – ребенок). Он, совместно с эрготерапевтом, ставит долгосрочные и краткосрочные цели вмешательства. Их общая задача – помочь раскрыть и использовать собственный потенциал клиента и его желание достичь поставленной цели.

3. Эрготерапевт является членом междисциплинарной команды, которая включает физического терапевта, специального педагога, социального педагога. Только в совместной работе междисциплинарной команды и клиента (родителей ребенка) мы можем достигнуть позитивных результатов.

4. Клиента следует рассматривать в контексте окружающей среды (физической и социальной), с учетом их взаимного влияния и при условии их активного и постоянного взаимодействия.

5. Взаимоотношения эрготерапевта и клиента должны характеризоваться как открытые, основанные на взаимном доверии.

Таким образом, для того, чтобы максимально полно сохранить или восстановить жизненные роли пациента, полностью или частично утраченные после заболевания или травмы, а также вернуть его к привычным видам деятельности и жизни в обществе, обязательным участником реабилитационного процесса должен являться эрготерапевт.

С 1999 года на базе факультета повышения квалификации Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова при поддержке Шведской Ассоциации Эрготерапевтов проводится обучение врачей специальности Эрготерапия. Каждая программа рассчитана на два года и проводится по стандартам обучения, утвержденным Всемирной Федерацией Эрготерапевтов. На сегодняшний день обучение прошло около 30 врачей, работа которых в реабилитационных и абилитационных учреждениях Санкт-Петербурга доказывает эффективность использования этого направления в социальной и медицинской реабилитации. К сожалению, в России до сих пор нет официальной специальности «эрготерапия», но мы надеемся на ее появление в скором времени, так как полноценная современная реабилитация невозможна без активного участия эрготерапевта.

В 2001 году была основана Русская Ассоциация Эрготерапевтов, которая с 2004 года является полноправным членом WFOT. Основной задачей ассоциации является распространение знаний о новой специальности на территории России и обучение медицинских и социальных работников основам эрготерапии. Члены ассоциации участвуют во многих международных проектах, последние из них – EU проект «Социальная интеграция инвалидов в Приволжском федеральном округе», Российско-Германский проект по обучению персонала детских домов Ленинградской области основам эрготерапии, Проведение тренингов по эрготерапии в республике Узбекистан и Норвежско-Российский проект «Обучение методам современной реабилитации и эрготерапии медицинских и социальных работников Архангельской области».

В конце XVIII века один из двух основателей движения за лечение на основе моральных принципов PhillippePinel использовал «лечение трудом» для «безумных». Он применял физические упражнения, выполнение различных заданий, сельскохозяйственный труд, музыку и литературу в своих методах лечения душевнобольных. С той поры и по наши дни эрготерапевты помогают людям с самыми разными нарушениями, вызванными врожденными отклонениями в развитии, травмами и заболеваниями, начать работать или возобновить свою трудовую деятельность. В этом разделе речь пойдет преимущественно о рабочих программах, связанных с промышленным производством, это наиболее распространенный пример того, как эрготерапия помогает людям начать профессиональную деятельность.

На клиническое программирование, как часть профессиональной реабилитации, в США сильно влияла правовая и политическая обстановка. Законы, такие как федеральный закон о профессиональной реабилитации 1923г, требовали, чтобы все больницы общего профиля в США, в которых лечатся пострадавшие в результате аварий на производстве или профессиональных заболеваний, предлагали таким пациентам курс эрготерапии. Глобальная политика играла свою интеграционную роль в развитии профессиональных программ эрготерапии. В послевоенный период конца 1940-х годов особое внимание уделялось профессиональной переподготовке и переобучению раненых солдат. После второй мировой войны промышленность была на подъеме. Из-за нехватки здоровых рабочих предприятия изменили условия труда с тем, чтобы привлечь к работе людей с ограниченными возможностями. Принятие в 1954 году поправок о профессиональной реабилитации инвалидов еще больше усилило интерес к программам, направленным на возвращение к производственной деятельности.

В течение двух последующих десятилетий экономика США из сферы производства сместилась в сферу обслуживания. Принятие в 1970 году Закона об охране труда, законодательное утверждение трудовых компенсаций и увеличение финансирования программ профессиональной реабилитации далоэрготерапевтам возможность заняться вопросами охраны труда и реабилитации работников, получивших травмы на производстве.

1980-е принесли беспрецедентный рост и распространение программ реабилитации рабочих, получивших травмы на производстве. Программы, получившие название «закрепление трудовых навыков», «функциональное восстановление», «профессиональная реабилитация» и курсы подготовки к возвращению к трудовой деятельности - суть синонимы термина рабочие программы. Эта специальная область привлекла эрготерапевтов, и рабочие программы становились все более популярным подходом, направленным на преодоление разрыва между реабилитацией после острого периода травмы или заболевания и уровнем, достаточным для успешного функционирования в значимых сферах деятельности.

Рабочая команда. Разносторонняя междисциплинарная группа специалистов требуется, когда речь идет о восстановлении разных жизненных ролей травмированного клиента (таких как работник, родитель, супруг, член коллектива, домохозяйка). Сотрудничая со специалистами из других областей, эрготерапевты предоставляют своим клиентам следующие услуги:

•Количественная оценка текущего уровня выполнения деятельности

•Анализ внешних и внутренних (связанных с клиентом и окружающей средой) факторов, влияющих на выполнение деятельности

•Составление плана вмешательства и его последовательное проведение

•Предоставление пакета документов по правительственным, компенсационным и лицензионным нормативам

•План выписки из учреждения

Сертифицированный помощник эрготерапевта часто играет важную роль в разработке рабочей программы. Эрготерапевт сосредотачивается на определении проблемы, ее анализе и планировании, необходимом для ее решения. Помощник эрготерапевта осуществляет непосредственное оказание услуг клиенту и документирует его реакцию и прогресс.

Специалисты, занимающиеся физиологией движения, прекрасно понимают, каковы физиологические реакции организма на активность и физические упражнения. Они могут оказаться незаменимыми на этапе выработки рабочих условий в функциональной восстановительной программе.

1.2. Эрготерапевтическоевмешательство как основа процесса эрготерапии

Эрготерапевтическое вмешательство - термин, определяющий процессы и методы,используемые практикующими эрготерапевтами для того, чтобы помочь своим клиентамдостичь желаемого уровня выполнения тех видов деятельности, которые важны для них. Сюда относятся персональные и инструментальные активности повседневной жизни, такие как обучение, работа, игра и досуг, а также социальное участие.

Эрготерапевтическое вмешательство может проводиться как в медицинском или образовательном учреждении, так и в других условиях (Таблица №1). Каждое из этих мест имеет специфические характеристики, которые влияют на проведение вмешательства. Здесь рассматриваются физические ресурсы (такие как инструменты, виды деятельности и пространственные возможности), а также социальные факторы (такие как страховки, покрывающие вмешательство, платежеспособность и наличие персонала). Помимо этого, на проведение вмешательства влияет форма нарушений здоровья человека, (острая или хроническая) и наличие контекстуальных факторов (поддерживающих или увеличивающих риск).

Таблица №1. Виды вмешательства

Вид вмешательства	Определение
Эрготерапевт сам выступает в роли инструмента вмешательства	Планируемое использование личностных качеств специалиста, его восприятия, осознанности и суждений в эрготерапевтическом процессе
Терапевтическое использование деятельности/активности	Деятельность/активность выбирается с точки зрения соответствия определённым целям вмешательства; здесь могут быть выделены следующие категории: 1) деятельность, 2) целенаправленная активность, 3) подготовительные методики.
Консультирование	Практикующие специалисты используют знания и опыт для сотрудничества с клиентом при выявлении проблем и для принятия эффективных решений, которые в первую очередь будут воплощаться в жизнь самим клиентом.
Процесс обучения	Передача знаний и информации о деятельности и активности клиенту

 

Процесс вмешательства неотъемлем от процесса оценки. Хотя и эрготерапевт и ассистент эрготерапевта могут проводить вмешательство, именно эрготерапевт отвечает за то, чтобы оно находилось в согласии с клиническим мышлением и соответствовало профессиональным стандартам.

Эрготерапевты оценивают выполнение деятельности, фокусируясь на выявленных ранее проблемных сферах. Помимо оценки действительного уровня выполнения активности клиентом, эрготерапевты могут оценивать контекст, в котором клиент живет и работает, требования со стороны активности и специфические особенности клиента (такие как сила, координация и ментальные функции, которые могут влиять на выполнение деятельности).

Для эрготерапевтов также представляет интерес адекватность взаимодействия между человеком и его окружением и то, как это взаимодействие влияет на способность клиента жить привычной жизнью. Используя классификацию функционирования, данную ВОЗ, можно сказать, что эрготерапевтов интересует, как влияют возможности человека (структуры и функции тела) на требуемые активность и участие. В то же время эрготерапевты рассматривают влияние контекста (личностных факторов и окружения) на активность и участие. Тщательная оценка взаимоотношений этих факторов позволяет эрготерапевтам выявить ограничения, связанные с личностными и контекстуальными факторами, которые приводят к затруднениям выполнения деятельности клиентом. Не менее важно, что подобный анализ выявляет сильные стороны, и это может способствовать здоровой деятельности.

Хотя исключительно важно, чтобы вмешательство проводилось после тщательной оценки, эрготерапевты часто чередуют процессы оценки и вмешательства. Для этого может существовать несколько причин.

•Вмешательство необходимо для более полного изучения потенциальных возможностей выполнения деятельности. Например, к эрготерапевту может быть направлен клиент с ДЦП, которому необходимо использовать вспомогательные технические средства на рабочем месте. Во время проведения начальной оценки эрготерапевт замечает, что клиент плохо позиционирован в коляске. Эрготерапевт переключается на вмешательство, направленное на улучшение позиционирования за счет предоставления более жесткого сиденья и поддержки корпуса, таким образом стабилизируя клиента до того, как перейти к дальнейшей оценке, касающейся вспомогательных технических средств.

•Максимальное внимание должно уделяться предотвращению дальнейшей утраты функций. Примером этого может быть изготовление защитного ортеза для клиента, восстанавливающегося после перелома запястья, прежде чем начать работать над проблемами самообслуживания и ведения домашнего хозяйства.

•Новые результаты наблюдения за выполнением деятельности подсказывают, что необходимо продолжить обследование. Например, практикующий эрготерапевт, работающий в публичной школе, замечает, что ребенок способен начать общение со сверстниками в школе после посещения ряда групповых занятий, проводимых эрготерапевтом, направленных на улучшение социальных навыков. Однако, после наблюдения за тем, как этот ребенок старается угнаться за одноклассниками на игровой площадке во время игры в мяч, эрготерапевт решает, что необходима оценка двигательных навыков. В подобной ситуации, несмотря на то, что вмешательство было успешным, новая информация будет способствовать проведению дальнейшей оценки.

Какой бы ни была эта последовательность, эрготерапевт несет ответственность за то, чтобы полученная в ходе оценки информация была использована, основываясь на доказательных фактах, при предложении критериев вмешательства для клиента. Эти критерии вмешательства должны соотноситься с предполагаемыми результатами, которые будут достигнуты в ходе проведения вмешательства.

Необходимо также понимать основную схему эрготерапевтического вмешательства. Первое – это составление плана.

Хорошо составленный план вмешательства включает в себя два компонента: предполагаемый результат и методы, которые эрготерапевт и клиент будут использовать для достижения этого результата. Определение предполагаемого результата необходимо для того, чтобы эрготерапевт и клиент ясно представляли себе цель вмешательства. Результаты должны соответствовать следующим критериям:

•Соотноситься с целями клиента и желательным уровнем выполнения деятельности;

•Быть измеримыми, чтобы достижение результата было очевидно;

•Достижение результата должно укладываться во временные рамки, отведенные на вмешательство

Практикующие специалисты обязательно записывают ожидаемые результаты вмешательства, хотя форма ведения документации в этом случае сильно варьирует в зависимости от обстоятельств.

В плане вмешательства оговариваются методы, которые будут использованы специалистом для достижения результата. Эрготерапевт должен ясно излагать свои соображения, лежащие в основе принятых решений. Должна прослеживаться логическая цепочка рассуждений и доказательных фактов, которые подкрепляют данные, полученные эрготерапевтом в процессе оценки, и объясняют выбор методов вмешательства.

Второе – это проведение вмешательства.

Вмешательство проводится после того, как эрготерапевт и клиент достигли соглашения, относительно планируемых мероприятий. Подходы вмешательства могут касаться навыков или паттернов выполнения активности, а также могут фокусироваться на требованиях, которые предъявляет сама деятельность, или на контексте ее выполнения. Часто несколько целей преследуется одновременно.

Помимо этого, вмешательство может характеризоваться тем, насколько тесно оно связано с деятельностью клиента. Есть несколько направлений для размышления на эту тему:

•Естественность: Что представляет собой вмешательство, приспосабливающие упражнения или более естественную деятельность?

•Цель и значение: Кто определяет цель и значимость активности, эрготерапевт («Делайте это, потому что для Вас это полезно») или клиент («Это то, что я хочу, или мне нужно делать»)?

•Направленность вмешательства: Подразумевает ли активность восстановление или улучшение каких-либо возможностей клиента (таких как функции тела), или она направлена непосредственно на улучшение выполнения деятельности?

Новички в профессии часто находятся в нерешительности при выборе вмешательства, возможно, потому что на них обрушивается лавина факторов, которые нужно рассмотреть. В такой ситуации имеет смысл сосредоточиться на деятельности, имеющей ценность для клиента. Часто наилучшим выходом будет начало работы непосредственно над проблемами выполнения деятельности, методически используя эти наиболее важные виды деятельности. Например, пытаясь помочь ребенку с нарушениями развития научиться есть в социально приемлемой манере, эрготерапевт может сконцентрировать свои усилия на активности повседневной жизни. Он может уделять внимание навыкам, например, обучая ребенка доносить пищу до рта, правильно используя столовые приборы. С другой стороны, эрготерапевт может работать с матерью ребенка и самим ребенком, с целью развить соответствующие привычки при приеме пищи, к примеру, приучая ребенка запивать твердую пищу, помогая ему проглатывать еду и избегать вытекания жидкости изо рта. Эрготерапевт может изменить требования активности, попросив мать ребенка предлагать ей только один вид пищи за раз. Или он может увеличить социальные требования активности, когда ребенок должен есть в ресторане. Наконец, нужно обращать внимание на особенности клиента. К примеру, если ребенок чрезвычайно возбудим, отдельным пунктом в плане вмешательства будет добавление пищи, требующей жевания, в качестве проприоцептивного воздействия, которое будет оказывать успокаивающий эффект на центральную нервнуюсистему.

Использование естественных видов деятельности в качестве вмешательства очень продуктивно, так как клиенты придают им смысловое значение, что в свою очередь, способствует развитию или восстановлению их самоидентификации. Специалист должен тщательно анализировать и градировать естественную активность. Эрготерапевт также должен сотрудничать с клиентом, создавая обстоятельства, которые позволят активности происходить в наиболее естественных условиях. В то же время, для организации вмешательства, может потребоваться принести надлежащие материалы и инструменты из дома, с работы или из школы. Используя все эти подходы, клиентпостепенно развивает или восстанавливает желаемые навыки функционирования, путем постепенного вовлечения в активность.

В других ситуациях клиент обучается новым или адаптивным навыкам. Иногда клиент сопротивляется вовлечению в деятельность, поскольку чувствует, что не сможет выполнять ее так же хорошо как раньше, или из-за боязни будущей неудачи. В подобных случаях специалисту нужно выбрать альтернативные виды деятельности со схожими характеристиками. Клиент не будет бояться неудачи, поскольку у него нет представления о собственном уровне компетентности в этой новой деятельности. Подобные виды деятельности могут называться целенаправленной активностью. Этот термин может трактоваться по-разному, в зависимости от ситуации. Любое вмешательство имеет цель. Выбор вмешательства определяется тем, насколько оно может помочь клиенту достичь определенного результата в деятельности, имеющей для него ценность. Деятельность выбирается таким образом, чтобы она имела смысловое значение для данного клиента, и могла быть использована для достижения специфических целей, таких как улучшение концентрации внимания, координации или социальных навыков. Целенаправленная активность связана с основными интересами клиента и способствует достижению специфических для него результатов.

Помимо деятельности и целенаправленной активности эрготерапевты используют на практике подготовительные и вспомогательные методики. Практикующие специалисты используют подготовительные методики, чтобы облегчить выполнение активности, способствуя выполнению отдельных телесных или умственных функций, в качестве подготовительного этапа, перед тем как вовлекать клиента в активность. Например, клиент может применять техники визуализации, чтобы улучшить выполнение активностей, связанных с повышенным стрессом, таких как прохождение теста или интервьюирование перед приемом на работу. Клиент с артритом может использовать горячую грелку или принимать горячий душ, чтобы уменьшить утреннюю скованность, и таким образом улучшать двигательные возможности для выполнения работы по дому или в саду (ElizabethBlesedell, 2008).

1.3. Модель вмешательства «Человек – задача – окружение»

Исторически, практикующие эрготерапевты сведущи в вопросах выполнения клиентом повседневных задач, которые определяют жизнь клиента и придают ей смысл. Уникальный профессиональный вклад эрготерапии касается социального участия, а также возможностей и уровня выполнения активности, и определяется как взаимодействие человека, задачи и окружения (ЧЗО взаимодействие). Когда идет речь о функционировании на этом уровне, специалисты принимают к рассмотрению такие факторы, как структуры и функции организма и возможности клиента, во время выполнения клиентом специфических задач с учетом требований окружения.

Безопасное, адекватное и независимое выполнение персональных и инструментальных активностей повседневной жизни, задачи, профессиональных и учебных задач, игровых и досуговых активностей возможно только при успешном взаимодействии ЧЗО. Экологические модели, адресованные взаимодействию ЧЗО, рассматривают взаимоотношения между людьми и средой, которая их окружает. Эрготерапевты с давних пор уделяли внимание влиянию окружения на выполнение задачи. Основоположники профессии Slagle, Meyer и Haas предлагали адаптировать окружение для улучшения функционирования клиента. Однако серьезные попытки применить философские постулаты в практических моделях были сделаны лишь недавно. Начиная с 1980-х годов, в эрготерапевтической литературе были описаны экологические модели, разъясняющие практикующим специалистам значение ЧЗО взаимодействия.
В 1982 году Rogers были привнесены поведенческие концепции для усовершенствования и обогащения фундаментальных предпосылок, объясняющих связь между функционированием и окружением, о которой упоминалось в ранних философских трудах. Рассматривалось независимое поведение как показатель компетентного и автономного функционирования человека, а также влияние на поведение физических, социальных и временных факторов окружения. В норме, привычки повседневной жизни дают человеку возможность автоматически и адекватно реагировать на требования окружения. Нарушения баланса между возможностями человека и требованиями окружения могут быть результатом дефицита двигательных, когнитивных функций или восприятия, возникающих вследствие повреждения или возрастных изменений. Фундаментальная терапевтическая стратегия для улучшения нарушенных возможностей клиента заключается втом, чтобы уменьшить требования со стороны окружения, а затем увеличивать их постепенно, по мере возрастания компетентности. Kiernat дает более четкое описание терапевтического значения окружения.

Barris развивает концептуальное значение окружения применительно к модели деятельности человека, разработанной Kielhofner и Burke. Согласно этой модели, человек выбирает окружение, в котором хочет находиться, основываясь на таких факторах, как новизна, сложность и сопоставимость с его собственными интересами и ценностями. Требования со стороны окружения к выполняемой деятельности, ассоциированные с людьми и объектами окружения, оказывают сильноевлияние на развитие ролей, привычек и навыков. Развитие компетентности включает способность к успешному взаимодействию с ширящимся разнообразием окружений. Поэтому модель разъясняет особенности окружения и его влияние на человека.

Howe и Briggs, как и Barris используют системный подход для описания взаимодействия человека и окружения. В их модели экологических систем люди и их окружение формируют друг друга. Человек находится в центре экосистемы, а его окружение представлено тремя слоями - это непосредственные условия, социальные связи и институциональные структуры, и идеология. Эти слои создают пространство для выполнения жизненных задач и ролей. Поведение является функциональным, если взаимодействие человека и его окружения позволяет человеку достигать целей, созвучных с их представлением о качестве жизни.

Давая определение деятельности, Nelson подчеркивает разницу между формами деятельности и выполнением деятельности. Он призывает к тому, что выполнение деятельности или действие может быть понятным только в контексте формы деятельности, которой в свою очередь называется «ряд объективных внешних обстоятельств, независимых от человека». Первое измерение форм деятельности включает физические стимулы, существующие в окружении, такие как используемые материалы, обстановка, человеческий контекст, временные факторы. Второе измерение форм деятельности касается социально-культурных факторов. Первое измерение сфокусировано на действии как таковом, в то время как второе отражает символические аспекты деятельности (например, ценности и нормы). Если верить Nelson, то выполнение деятельности касается конкретного действия, выбор которого, алгоритм и структура определяются формой деятельности.

Возможности человека включают внутреннюю способность к действию и специфические навыки в выполнении определенных задач. Умственные способности, особенности восприятия, нейромышечные и другие структуры и функции тела определяют, поддерживают и делают возможным выполнение множества задач. В качестве примера таких возможностей может служить внимание, проприоцепция и движения в суставах. Функциональные возможности складываются в уникальные комбинации, формируя специфичные для выполнения каждой задачи навыки и привычки. Специфичные для задачи навыки и привычки влияют на выполнение этих задач и участие в таких видахдеятельности повседневной жизни, как, например, одевание, приготовление пищи, оформление веб-сайта и игра в баскетбол в инвалидной коляске. Специфичные для задачи навыки формируются путем тренировки и практики, то есть через обучение и повторение алгоритмов взаимодействия ЧЗО в стандартных и повседневных ситуациях.

Требования со стороны окружения извне влияют на возможности человека. Эти требования могут быть разделены на два уровня: уровень задачи и уровень непосредственно окружения, физического, социального, культурального, духовного и виртуального.

Возможности клиента сталкиваются с условиями задач, которые принято обозначать, как требования со стороны задачи. На то, какие действия совершаются во время выполнения задачи, очень сильно влияют используемые объекты, такие как материалы, инструменты и оборудование. Объекты, используемые в задаче, имеют внутренние свойства, которые могут влиять на требования со стороны задачи, в том числе увеличивать эти требования. Например, блинное тесто требует меньше усилий для замешивания, чем крутое тесто для выпечки, пластиковый пакет для мусора, помещенный на сиденье автомобиля, обладает значительно меньшим сопротивлением, чем ткань чехла сиденья, что важно, при перемещении в машину и из нее, а вязаная кофта, которая одевается через голову, хорошо тянется, в отличие от хлопчатобумажной рубашки, которая не растягивается вовсе.При подсчете требований со стороны задачи, анализируются внутренние свойства объектов. Например, один из методов, которые могут быть использованы на практике, чтобы провести анализ свойств объектов задачи, основан на определении эффекта, оказываемого этими объектами на органы чувств. При прикосновении, поднятии, переноске, притягивании или отталкивании, объекты задачи могут быть скользкими, липкими, влажными, сухими, жирными, хрупкими, твердыми, мягкими, теплыми, холодными, острыми, шероховатыми, гладкими, тяжелыми и легкими. При визуальном рассмотрении, они могут быть большими, маленькими, красочными, яркими, тусклыми, далекими или близкими, иметь отчетливо различимые формы и силуэты. При восприятии на слух, они могут издавать громкие, мягкие, раздражающие или успокаивающие, а также неслышные звуки. Объекты задачи могут иметь сладкий, кислый, соленый или горький вкус, или источать запахи, приятные, тошнотворныеили незаметные. В некоторых ситуациях, внутренние свойства объектов могут быть не безразличны для здоровья, при использовании материалов, содержащих определенные химикаты, растворители, тяжелые металлы и радиоактивные вещества.

Свойства используемых объектов могут служить для увеличения или уменьшения требований задачи. К примеру, если специалист анализирует необходимые действия, и описанные выше свойства объектов, то требования к задаче применительно к приготовлению чашки чая будут варьировать очень широко. Можно вскипятить воду для чая в чайнике или кастрюле на плите, можно использовать микроволновую печь или электрический чайник, или, поместив кипятильник в чашку. Могут быть использованы натуральные чайные листья, упакованные в чайный пакетик, или может быть использован растворимый гранулированный чай. Чай может быть налит в керамическую кружку, пластиковую кружку, фарфоровую чашку или в крышку от термоса. Таким образом, шаги, из которых состоит задача, используемые объекты, их специфика, внутренние свойства и дизайн, оказывают сильное влияние на формирование требований со стороны задачи и результат выполнения.

В дополнение к тем требованиям, которые ставит перед человеком непосредственно выполняемая задача с использованием доступных объектов, на процесс ее выполнения будет влиять физическое и социальное окружение. Свойства физического окружения включают в себя пространство, организацию объектов, контрольные панели оборудования, высоту поверхностей, освещение, температуру, шум, влажность, вибрацию и вентиляцию. Не только эти статические аспекты физического окружения могут быть приняты к рассмотрению, но и такие динамические факторы, как механизмы с движущимися частями, перепады температур, меняющийся уровень шума, и вентиляции. Более того, некоторые виды окружения, включая новые офисные здания и жилые дома, могут быть нездоровыми, вследствие того, как они влияют на деятельность людей, там живущих и работающих.

Требования со стороны физического окружения могут усложнять условия данной задачи. Если туалет находится на втором этаже двухэтажного здания, а клиент не может подняться по лестнице, то клиент будет не способен попасть в туалет, чтобы им воспользоваться. Придется приобретать или брать напрокат переносной туалет и устанавливать его в спальне или в кладовке на первом этаже, чтобы уменьшить уровень требований по отношению к физическим возможностям. Более того, если в спальне недостаточно места, или нет освещения в кладовке, безопасность при использованиипереносного туалета может быть спорной, и потребуется дополнительная адаптация, чтобы уменьшить негативные требования со стороны окружения.

1.4. Эрготерапевтические подходы, направленные на несоответствующее выполнение активности.

Иерархия деятельности представляет полезную перспективу для подразделения двух главных подходов, применяемых для эрготерапевтической оценки и вмешательства. Trombly определяет эти подходы как нисходящий и восходящий.

Практикующие эрготерапевты, используя восходящий подход, фокусируют оценку и вмешательство на возможностях клиента (таких как, структуры и функции тела и связанные с этим повреждения или факторы клиента и навыки выполнения). При оценке 63-летней миссис Фишер, перенесшей правополушарный инсульт, специалист может сделать акцент на мышечном тонусе, рефлексах, постуральном контроле, зрительно-моторной интеграции и кратковременной памяти. Вмешательство, направленное на восстановление структур тела и функций, утраченных вследствие инсульта, носит корректирующий характер.

Рациональность использования восходящего подхода в том, что структуры и функции делают возможным выполнение задач, касающихся всех сфер деятельности. Восстановление этих возможностей до нормального состояния ведет к тому, что нефункциональное выполнение задач автоматически становится функциональным, поскольку восстанавливаются навыки и привычки, необходимые для выполнения. После того, как восстановлены природные возможности, может быть разработано дополнительное вмешательство, направленное на выполнение активности, с целью интегрировать эти восстановленные возможности в выполнение задач повседневной жизни, инструментальных активностей, рабочих задач, игровых и досуговых активностей. Это вмешательство не должно быть глобальным, так как «лечение» повреждений восстанавливает возможности клиента, и реактивация выполнения задач происходит быстро, и используются хорошо знакомые и часто практикуемые повседневные навыки. Восходящий подход эффективен при несоответствующем выполнении, поскольку восстановление возможностей клиента, необходимых для выполнения задачи, возвращает его на преморбидный уровень (до заболевания, до возникновения расстройства), и активность и участие приходят к своему изначальному состоянию.

Восходящий подход позволяет эрготерапевтам сосредоточить оценку и вмешательство на конкретных возможностях клиента без предварительного рассмотрения требований со стороны активностей, а также физического и социального окружения. Во время оценки мышечного тонуса, рефлексов и постурального контроля миссис Фишер может находиться на кушетке, а зрительно-моторная интеграции и тесты для проверки кратковременной памяти можно провести, когда она сидит в кресле-коляске.

Восходящий подход позволяет эрготерапевтам сосредоточить оценку и вмешательство на конкретных возможностях клиента без предварительного рассмотрения требований со стороны активностей, а также физического и социального окружения. Во время оценки мышечного тонуса, рефлексов и постурального контроля миссис Фишер может находиться на кушетке, а зрительно-моторная интеграции и тесты для проверки кратковременной памяти можно провести, когда она сидит в кресле-коляске. Нейроразвивающий подход вмешательства, направленный на нормализацию мышечного тонуса, погашения патологических рефлексов и улучшения постурального контроля, также может применяться, в то время, когда миссис Фишер располагается на кушетке. Вмешательство, направленное на решение проблем с непостоянством восприятия формы объектов, оценкой расстояния до предметов, выделением фигур из фона, и кратковременной памятью, может сводиться к упражнениям с карандашом и бумагой, выполняемых на лежащей перед ней доске. Большей частью взаимодействие с окружением будет сводиться к объектам, используемым для тестирования и вмешательства и инструкциям.

Требования со стороны ситуаций повседневной жизни также включаются в план вмешательства, тогда, когда утраченные возможности восстановлены или их восстановление замедлилось. Например, миссис Фишер не обрела полный контроль над движениями своейлевой ноги и не может передвигаться естественным образом. В этом случае эрготерапевт будет тренировать с миссис Фишер перемещение с кровати в туалет, чтобы помочь ей интегрировать техники постурального контроля и процесс нормализации измененного тонуса и рефлексов в эти процедуры.

Второй большой подход, применяемый в эрготерапевтической оценке и вмешательстве - нисходящий подход - предполагает, что сначала несоответствующее выполнение деятельности рассматривается на самом высоком уровне, то есть, на уровне социального участия/ограничения участия. Затем к рассмотрению принимаются задачи, необходимые для поддержания значимых социальных ролей. Обоснование нисходящего подхода сводится к тому, что даже, если нарушения не всегда могут быть исцелены, активность и социальное участие могут быть улучшены, путем адаптации выполнения задач и действий, ассоциированных с данными активностями и социальными ролями. В основе подхода лежат следующие логические рассуждения:

•Оценка и вмешательство начинаются с задач, имеющих ценность для клиента (то есть задач, необходимых для выполнения значимых для клиента активностей и социальных ролей).

•Внешние факторы, являющиеся причиной несоответствующего выполнения задачи, могут быть выявлены в процессе ее выполнения.

•Предположения относительно внешних причин несоответствующего выполнения задачи могут быть подтверждены или опровергнуты путем изменения требований со стороны активности или окружения во время выполнения задачи, ведущим к уменьшению или возрастанию несоответствия.

•Уровень возможностей и повреждений может оцениваться одновременно во время выполнения реальных задач повседневной жизни или социальных ролей.

•Более детальная оценка нарушений может происходить в контексте выполнения задачи для того, чтобы сформулировать соответствующие стратегии вмешательства, направленные на восстановление или развитие возможностей или на предотвращение их утраты.

Работу с миссис Фишер, перенесшей инсульт в правом каротидном бассейне, эрготерапевт начал с оценки социальных ролей, которые, скорее всего, были ограничены вследствие инсульта. Миссис Фишер ценит выше всего свои роли жены и домохозяйки. Она получает удовольствие от приготовления еды для своего мужа и сладостей для внуков, которые навещают ее каждый вторник. Она также беспокоится об уходе за собой. В дополнении к таким проблемам, как ходьба, прием пищи, ванны, пользование туалетом, одевание и личная гигиена, миссис Фишер выражает обеспокоенность тем, как она будет принимать лекарства и использовать средства экстренной коммуникации, если мужа нет дома.

После того, как основные активности, необходимые для выполнения социальных ролей, были названы, начинается оценка выполнения, целью которой является определение возможностей выполнения наряду с ограничениями. Углубленная оценка нужна длявыявления слабых звеньев в последовательности действий и требований со стороны активности, а также для развития клинической гипотезы о повреждении, являющемся причиной нарушений последовательности. Стратегии вмешательства, направленные на уменьшение требований со стороны активности и окружения, могут включать компенсаторные методы выполнения активности, использование адаптивного оборудования и модификации внешнего физического и социального окружения. Эти компенсаторные стратегии могут довольно быстро решить проблему несоответствующего выполнения деятельности временно или окончательно. Если речь идет о временном решении, то это обычно означает проведение адаптации, необходимой для выполнения активности, в то время как вмешательство, направленное на коррекцию нарушения и восстановление возможностей клиента, будет применено позже.

Нисходящий подход при несоответствующем выполнении деятельности позволяет практикующему эрготерапевту изначально фокусировать внимание на социальных ролях и сферах ответственности, определяющих социальное участие клиента дома и в обществе. Сведения о требованиях со стороны активности, физического и социального окружения неотъемлемы от процесса эрготерапии с самого начала.

Например, обеспокоенность миссис Фишер в настоящее время сосредоточена на выполнении таких ролей, как человек, независимый в самообслуживании, жена, бабушка и домохозяйка. Она тревожится о том, как она будет выполнять эти роли после перенесенного инсульта. В идеале, оценка основных для роли домохозяйки задач (таких как приготовление пищи, ведение домашнего хозяйства, уход за одеждой), также как и оценка самообслуживания (прием ванны, посещение туалета, одевание), должна проводиться в доме миссис Фишер, чтобы информация, полученная о взаимодействии ЧЗО была достоверной и валидной. Но в условиях, далеких от идеала, эти задачи оцениваются в эрготерапевтической клинике. Достоверность и валидность информации могут быть выше в клинических условиях при максимальной симуляции требований и активности и окружения, с которыми миссис Фишер столкнется дома после выписки.

Например, поскольку ванная комната в доме миссис Фишер слишком узкая, чтобы миссис Фишер смогла развернуться в ней, находясь в кресле-коляске, эрготерапевт тренировал миссис Фишер заезжать в ванную клиники задним ходом, симулируя ситуацию, в которой она будет выполнять данный маневр дома. Это позволяет миссис Фишер тренировать перемещение на сиденье ванны, а также на унитаз, повернувшись к ним сильной, неповрежденной правой стороной. Затем она была обучена разворачивать коляску в противоположном направлении, прежде чем выбираться из ванны. Разворот коляски позволяет ей снова перемещаться в направлении более сильной, неповрежденной стороны. Пространство, которое необходимо для разворота кресла становится меньше, чем, когда в нем сидит миссис Фишер, так как не мешают ноги. В дополнение к компенсаторному подходу, в процессе упражнений на перемещение могут быть использованы техники нейроразвивающего подхода (направленного на восстановление), с целью улучшитьпостуральный контроль за счет уменьшения мышечного тонуса и подавления патологических рефлекторных паттернов.

1.5. Подход эрготерапевтического вмешательства: современное состояние

В эрготерапии на протяжении нескольких десятилетий превалировал восходящий подход и восстановительное лечение. Однако, несмотря на недостатки, нисходящий подход и соответствующие ему компенсаторные стратегии вмешательства лучше всего подходит современной системе здравоохранения. Ведущие эрготерапевты, медицинские центры и службы медицинской помощи способствуют продвижению этого подхода.
Более сильные аргументы в пользу нисходящего подхода приводятся страховыми компаниями, поскольку они видят результат терапии с точки зрения финансовой компенсации.Другой критерий приемлемости, утилитарный результат терапии - это функциональный результат, достигнутый эффективно и экономично.

Наконец, движение за права людей с ограниченными возможностями также поддерживает компенсаторные подходы, которые фокусируются на адаптации окружения, поскольку компенсаторный подход не концентрируется на том, что с человеком что-то не так, и нужно что-то исправлять или изменять. Вместо того, компенсаторный подход сосредотачивается на окружении и его требованиях, пытаясь определить, как это окружение влияет на выполнение деятельности, строя вмешательство, исходя из этого, или используяэто в качестве ресурса.

Роль окружения в выполнении активности становится заметной, если продвигаться по иерархической лестнице от возможностей человека к участию в жизни общества. На уровне активности и социального участия, окружение, объекты, структуры и люди неразделимо связаны с выполнением задач. Существуют многочисленные методы адаптации окружения, в котором клиент выполняет те или иные задачи, чтобы обрести, восстановить или улучшить необходимые функции или предотвратить развитие дисфункции. Вместо того, чтобы разрабатывать подход, направленный на модификацию окружения, специфичную для каждого заболевания/расстройства, нарушения и ограничения активности или участия, мы предпочли создать алгоритм принятия клинического решения, с целью помочь специалистам систематизацию определения природы несоответствующего выполнения задачи. Эта оценка предоставляет базис, необходимый для выбора наиболее соответствующего типа модификации окружения.

В восстановлении смотрят часто на навыки, их состояние. Навык- это специфическая для каждой задачи способность умело выполнять требования задачи. Стандарты умения определяются на внешнем и внутреннем уровнях. На внутреннем уровне люди сами определяют степень мастерства, которая им доступна, а на внешнем уровне члены семьи, учителя, друзья, работодатели и коллеги определяют уровень владения навыком для задач социального значения. Навыки обретаются при выполнении активности под руководством более опытного человека, который наблюдает за выполнением задачи и вносит необходимые коррективы при совершении ошибок. Дефицит навыка – это недостаток способности отвечать требованиям стандартов умения, созданных самим человеком или другими людьми для выполнения конкретной задачи. Поскольку наличие навыка специфично для каждой задачи, тонесоответствие выполнения критериям стандартов одной задачи, вовсе не обязательно означает несоответствие критериям других задач. В дополнение, нужно сказать, что на уровень мастерства влияют требования самой задачи и физического и социального окружения.

Несколько навыков, объединенных между собой в последовательность, образуют рутину, рутины, соединяются между собой, образуя привычки. Привычки обычно вырабатываются в течение времени, как правило, с целью сделать выполнение активности более эффективным. Привычки представляют собой стереотипы повседневной жизни, уникальные для каждого человека, а также рационализаторские механизмы, позволяющие выполнять наиболее эффективно ежедневные задачи, которые человек хочет делать, или от него требуется или ожидается их выполнение. Приобретение привычек более сложно, чем приобретение навыков, поскольку в формировании привычек задействованы более сложные механизмы поведения, и для приобретения привычек нужен хотя бы минимальный уровень навыков. Привычки, например, касающиеся утренней рутины требуют наличия навыков ухода за собой. В то время, как индивидуальность навыка определяется характером, стилем выполнения задачи, то индивидуальность привычек определяется последовательностью выполнения задач, составляющих рутину. После пробуждения по утрам, некоторые люди идут в туалет, принимают ванну, едят, чистят зубы и одеваются, в то время как другие люди начинают чистить зубы, а затем идут в туалет, душ, одеваться и есть. Привычки также влияют на выполнение каждой из этих утренних задач. Например, некоторые люди одевают сначала верхние части одежды, а затем нижние, а другие делают наоборот или в более хаотичном порядке.

Недостаток привычек может быть следствием прекращения или прерывания повседневной рутины. Индивидуальность привычек делает их более сложными для оценки и вмешательства чем недостающих навыков. Подобно навыкам, привычки вырабатываются со временем, но в отличие от навыков, которые могут быть продемонстрированы сразу, оценка и вмешательство при несоответствующих привычках требуют времени для того, чтобы убедиться в их существовании, постоянстве и эффективности. Также, как и в случае с навыками, на привычки оказывают влияние требования со стороны активности, физического и социального окружения.

Навыки и привычки взаимозависимы и внутренне неразрывно связаны. Для формирования рутины или привычки должен существовать навык. Например, если человек не обладает навыками одевания, ухода за собой, приготовления пищи, замены масла в машине или стрижки газона, то рутины и привычки, касающиеся этих задач, развиться не могут. Если навык отсутствует, неадекватен или поврежден, рутины и привычки не разовьются или будут разрушены. Помимо этого, навыки должны часто использоваться, чтобы сохраняться на адекватном уровне и совершенствоваться, а затем способствовать формированию рутин и привычек.

1.6.  Основные направления работы в процессе эрготерапии

Можно выделить несколько основных направлений работы в процессе эрготерапии. Это сенсорное переобучение, тренировка силы, вмешательства по выполнению деятельности, тренировка специфических навыков, управление болью, управление стрессом.

* Сенсорное переобучение - это сочетание приемов обучения пациентов с поражением периферических нервов использованию абнормальных импульсов, идущих в мозг от поврежденных нервных окончаний, для управления движением при функциональных активностях. Сенсорное переобучение помогает этим людям сознательно интерпретировать измененный характер импульсов. Интегральными составляющими сенсорного переобучения при восстановлении функции руки являются: повторение, практика и структурированное использование.

Конечная цель сенсорного переобучения - это улучшение или повышение полезной чувствительности. Дополнительные цели включают в себя предотвращение ожогов и других повреждений, а также улучшение функционального использования руки.

Первый уровень сенсорного переобучения - научить клиента, каким образом можно компенсировать недостаток защитной чувствительности. Это включает распознавание температуры и степени сдавления. Сниженный порог восприятия давления от прикосновения в сочетании с уменьшением проприоцептивной информации влияют на пользование руками. Такие пациенты используют чрезмерное усилие при удержании инструментов или манипуляции с предметами для получения сенсорной обратной связи. Со временем, это чрезмерное усилие может вызвать повреждения от переиспользования мышц, сухожилий и суставов. Подобное чрезмерное использование является обычным при нейропатиях, например, при проказе. Кроме того, люди с повреждением периферического нерва более подвержены повреждениям кожи. Повреждение автономных нервных волокон периферических нервов вызывает потерю потоотделения и последующую за этим сухость кожных покровов, подвергая их еще большему риску повреждения.

Кроме использования стратегий, предупреждающих повреждение, люди с потерей чувствительности лучше действуют руками, если учатся использовать руки независимо от наличия зрительного контроля. Например, может понадобиться отвинтить гайку вслепую, так как она находится внутри или позади прибора. Или другой пример: людям часто требуется нащупать в кармане ключ или найти в кошельке монету, не заглядывая в них.

Наилучшими кандидатами на сенсорное переобучение являются люди с сохранной когнитивной функцией и с высоким уровнем мотивации. Первый уровень сенсорного переобучения - научить клиента компенсировать недостаточность защитной чувствительности (например, болевой или температурной чувствительности) использованием зрительного контроля и использования остаточной чувствительности. В дальнейшем, чтобы отойти от этих компенсаторных стратегий, клиент вовлекается в программу постепенно возрастающей сенсорной стимуляции, одновременно обучаясь использовать пораженную руку в функциональных активностях.

Для оптимальной концентрации клиента лечебные занятия по сенсорной стимуляции должны длиться 10-15 минут. Была предложена следующая последовательность действий:

1.Начинать работу по локализации ощущений следует с движущихся прикосновений, так как их клиент сможет почувствовать раньше, чем точечные. Специалист дотрагивается до пальцев или до руки клиента кончиками своих пальцев или ластиком на конце карандаша. Сначала это делается при открытых глазах клиента, а затем в том же месте, но с закрытыми глазами. Пациент с закрытыми глазами концентрируется на запоминании чувствительного и зрительного образа стимуляции и старается приложить ощущения к участку кожи, до которого только что дотрагивались.

2.Постепенный переход к точечным прикосновениям.

3.Работа над распознаванием прикосновений к различного характера поверхностям и предметам для того, чтобы в дальнейшем клиент смог распознавать схожие и различные поверхности и предметы. Существуют уже готовые фабричные наборы для тренировки распознавания объектов различной формы и с различными текстурами поверхности. Но можно использовать самостоятельно подобранные образцы текстильных материй – от грубого переплетения волокон, до тонких тканей; наждачную бумагу разной степени жесткости, шершавые или гладкие металлические или деревянные поверхности, щетки из щетины и т.п. предметы.

4.В последнюю очередь проводится тренировка стереогнозиса, путем постепенной структурированной повторной практики распознавания знакомых предметов с закрытыми глазами.

Важно отразить в записях исходный уровень дефицита чувствительности или возможностей клиента. Для наблюдения за динамикой восстановления чувствительности и для своевременной коррекции лечебной программы, каждые 4 недели проводится повторная оценка возможностей клиента.

Клиницисты заметили, что большее функциональное улучшение чувствительности происходит у тех пациентов, которые активно используют пораженную руку в повседневной рутинной деятельности дома и на работе. Использование пораженной руки в досуговых активностях также помогает нормализовать сенсорный вход Интересная для человека досуговая деятельность мобилизует высокий уровень мотивации, поэтому она может с успехом использоваться в занятиях на первых порах в качестве подмены деятельности, связанной с бытом или работой. Если клиент сильно обескуражен своими возможностями выполнения действий или настроен по отношению к себе чересчур критично, полезно использовать для занятий незнакомые до заболевания/травмы игры или рукоделие. В этом случае он не сможет сравнить то, как он выполняет действие сейчас с ожидаемым вариантом. Если целью реабилитации является возвращение клиента на работу, вмешательство следует начать с оценки и постепенного освоения принципиально важных рабочих заданий, в которых недостаточная чувствительность в пальцах может быть компенсирована зрительным контролем.

*Тренировка силы. Дефицит силы может влиять на повседневную деятельность (ПД), инструментальную повседневную деятельность (ИПД), а также рабочую, социальную и досуговую деятельность человека. Без достаточной силы трудно заниматься многими необходимыми в жизни делами. В свою очередь на силу и функциональные возможности мышц оказывает влияние наличие таких факторов как боль, отек, рубцы и контрактуры, а также изменение мышечного тонуса и дефицит чувствительности. Снижение силы может также привести к деформации суставов по причине дисбаланса мышечных агонистов и антагонистов, контролирующих сустав. Если не заниматься восстановлением мышечной силы, то из-за их слабости клиент может лишиться своей привычной деятельности, например, не сможет самостоятельно помыться, или работать плотником, или играть в теннис.

Слабость также может влиять и на социальные роли человека. Частично из-за снижения силы клиенты могут чувствовать себя не столь успешными, чем раньше, в роли отца или матери, работника, студента или спортсмена. Дефицит силы влияет на то, как человек действует в специфической окружающей обстановке – в домашнем окружении, на рабочем месте или на стадионе.

Если был выявлен дефицит силы, эрготерапевт совместно с клиентом разрабатывают план тренировки силы, необходимой для выполнения необходимой клиенту деятельности. Согласно принципам нагрузки, для того, чтобы увеличить силу, усилие, возникающее в мышце, должно превосходить возможности этой мышцы. Это вызовет вовлечение максимального количества двигательных единиц. Часто для того, чтобы стимулировать мышечное сокращение, используют сопротивление. Чем больше сопротивление, тем больше будет вовлечено двигательных единиц. Величина нагрузки будет влиять на развитие силы мышц больше, чем число повторений. Чем больше моторных единиц задействовано в мышечном напряжении, тем больше сила мышечного сокращения. При переносе из машины в квартиру 6 кг покупок будет задействовано больше двигательных единиц, чем при переносе тех же покупок за 2 раза по 3 кг.

*Вмешательства по выполнению деятельности. Область знаний, касающаяся двигательного контроля и двигательного обучения, делает попытки объяснить механизмы регуляции и контроля нормального движения, а также факторы и процессы, имеющие отношение к нормальному двигательному обучению. Изучение двигательного контроля включает в себя исследование природы, причин и механизмов позного (постурального) и двигательного контроля. Путем научных изысканий могут быть исследованы множественные определяющие движение факторы, такие как физиологические, биомеханические, неврологические, психологические, а также факторы окружающей среды. Однако в клинической практике специалиста интересует поза и движения клиента при выполнении им различных заданий. Их анализ дает возможность специалисту лучше понять, как разнообразные задания влияют и регулируют позу и двигательный контроль клиента в различных ситуациях.

В науке о движении четкое понимание двигательного контроля подразумевает знание о том, что контролируется и как организованы те процессы, которые влияют на контроль. Двигательный контроль включает способность человека регулировать или направлять механизмы, существенные для поддержания позы и движения. Целенаправленные движения человека возникают в разнообразных ситуациях и осуществляются посредством многих структур и процессов, происходящих в мозге, включая восприятие, когнитивную функцию и систему деятельности. Поэтому движение описывают и изучают в контексте выполнения конкретного действия. Следовательно, и теории двигательного контроля должны отражать понимание двигательного контроля по отношению к специфическим целям, двигательным активностям или вытекающими из контекста запросами индивидуума.

В области наук о движении Rosenbaum предположил, что при рассмотрении движения в целенаправленных активностях человека, центральные вопросы двигательного контроля вращаются вокруг множественных факторов, определяющих: выбор движения, его последовательность, а также координацию восприятия и действия. Например, фундаментальным вопросом в теориях двигательного контроля является вопрос: как поддерживается и контролируется стабильность во время деятельности человека в различном окружении? В контексте выполнения деятельности этот вопрос звучит: «Как регулируются и контролируются постуральная стабильность и движения у человека, занимающегося повседневной деятельностью, такой, например, как одевание в положении сидя на поверхностях с различной