УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество больного)
Клинический диагноз: ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Основное заболевание ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Осложнения ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания __________________________________________________________________
Куратор: студент _____ курса _______ группы
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество студента)
Время курации с ____________________ по ___________________
Преподаватель _______________________________________________
Паспортная часть
1.ФИО больного
2.Возраст, дата рождения
3.Место жительства
4.Место работы, должность
5.Дата поступления
6.Кем был направлен
7.Диагноз, с которым больной был направлен в стационар
8. Клинический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания)
2. Жалобы больного (с нового листа)
Перечисляются все жалобы на момент курации, указываются жалобы на момент поступления. Обратите внимание на общее самочувствие больного (слабость, головная боль, головокружение, нарушение аппетита, сна и т.д.). При этом, обязательно следует проводить дополнительный опрос, активно выясняя данные об изменении самочувствия, и с чем больной их связывает.
Анамнез заболевания
Анамнез заболевания собирается в хронологическом порядке, для максимального отображения динамики развития клинической симптоматики. Узнайте, какое лечение больной получал до курации, потому что многие терапевтические средства изменяют клинику заболевания.
Анамнез жизни
Биографические данные: место рождения, какие роды, как рос и развивался, учеба, специальность, замужество, беременность, роды и т.д.
Трудовой анамнез: начало трудовой деятельности, профессия, её перемены, условия труда, производственные травмы, участие в войне.
Жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни больного, состав семьи.
Питание: режим, регулярность, разнообразие, калорийность и т.д.
Перенесенные заболевания, травмы, операции, ранения, венерические заболевания, с описанием тяжести и продолжительности болезни, осложнения. Лечение, всевозможные вмешательства, контакт с больными.
Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными.
Семейный анамнез и наследственность (родители, братья, сестры, дети – их состояние здоровье, причины смерти).
Аллергический анамнез: наличие аллергических реакций у больного, его родственников и детей.
Вредные привычки (курение, алкоголь, токсикомания, спайсы – что, как давно и как часто).
Гинекологический анамнез у женщин, урологический у мужчин.
Экспертный анамнез (инвалидность – какая группа, пенсионер, больничный лист – продолжительность),
Объективный статус
Сначала описывается общее состояние больного на момент курации, (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).
Далее
Сознание больного, положение, походку.
Физикальные данные: конституционный тип (нормостенический, астенический, гиперстенический), рост, вес.
Кожа и видимые слизистые, наличие сыпи (эритема, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, петехии, струп, кровоподтеки, эрозии, трещины, язвы, расчесы); рубцы, сосудистые звездочки, влажность кожи; тургор кожи; тип оволосения).
Развитие подкожно-жировой клетчатки (развита слабо, умеренно, чрезмерно),
указываем места наибольшего отложения жира; наличие пастозности, характеристика отеков по локализации и распространенности.
Определяем величину, консистенцию, болезненность, подвижность, лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, над- и подключичных, локтевых, подмышечных, паховых).
Определяем степень развития мышц (нормальная, избыточная, слабая, атрофия мышц - общая или местная, гипертрофия мышц - общая или местная), тонус мышц (повышенный, пониженный, нормальный). Болезненность при пальпации и движении; дрожание или тремор отдельных мышц; парезы, параличи конечностей.
Исследуют кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей с целью выявления деформации, периостита, искривления, акромегалии, изменение концевых фаланг пальцев кистей и стоп, барабанные пальцы, болезненность при пальпации.
Конфигурацию суставов (нормальная, припухлость, деформация).
Осмотр по системам и органам
Система органов дыхания.
Осмотр: нос, гортань, грудная клетка, дыхание.
Пальпация.
Перкуссия легких: сравнительна перкуссия, топографическая перкуссия.
Аускультация.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: области шеи, сердца. Верхушечный толчок, сердечный выброс.
Пальпация.
Перкуссия.
Аускультация.
Исследование сосудов.Осмотр и пальпация
Система органов пищеварения.
Осмотр: полость рта, живот.
Пальпация (поверхностная ориентировочная пальпация живота, глубокая методическая скользящая пальпация живота).
Перкуссия живота.
Аускультация живота.
Исследование печени.
Осмотр: (определяют наличие ограниченного или диффузного выбухания, пульсации в области правого подреберья)
Перкуссия.
Пальпация.
Размер печени.
Исследование желчного пузыря.
Осмотр (В фазе вдоха определяют наличие или отсутствие выпячивания, фиксации в области проекции желчного пузыря на правое подреберье)
Пальпация.
Исследование селезенки.
Осмотр. (Определяется наличие или отсутствие выбухания в левом подреберье при дыхании).
Перкуссия.
Пальпация.
Размер селезенки.
Органы мочеотделения.
Осмотр. (Определяют наличие припухлости поясничной области, покраснения и отечности кожи).
Пальпация.
Перкуссия.
Аускультация.
Система половых органов ( при прохождении курса гинекологии и урологии )
Осмотр и пальпация
Вторичные половые признаки.
Молочные железы (у женщин) и грудные железы (у мужчин).
Наружные половые органы и предстательная железа (у мужчин)
Гинекологическое исследование (у женщин).
Эндокринная система
Осмотр и пальпация
Нервная система и органы чувств ( при прохождении курса неврологии и психиатрии).
Осмотр и пальпация
