При условии, что ребенок не получает никакой энтеральной нагрузки, инфузионная терапия должна обеспечивать физиологическую потребность пациента в воде, электролитах и иных веществах, восполнять их дефицит и текущие патологические потери. При необходимости в программу ИТ включают вещества для коррекции КОС и поддержания нормального уровня осмолярности жидкостных сред организма.
Обеспечение физиологических потребностей (ФП).
Наиболее точным способом расчета нормальных суточных (физиологических) потребностей ребенка в воде и ионах является определение их в зависимости от энергетических затрат организма. Однако, подобный метод требует использования очень сложных и дорогостоящих приборов, поэтому применяется только при специальных научных исследованиях.
Несколько менее точен расчет ФП в зависимости от площади поверхности тела пациента. Он используется некоторыми реаниматологами при проведении инфузионной терапии, но широко распространения не получил.
Самым популярным и удобным в практической медицине остается способ определения нормальных потребностей в воде и электролитах относительно массы тела (м.т.) ребенка.
Физиологическая потребность детского организма в воде в зависимости от возраста представлена в следующей табл. 15.5.:
Табл. 15.5. Физиологическая потребность в воде у детей разного возраста
Возраст
Потребность в воде
(мл/кг/сут)
Возраст
Потребность в воде
(мл/кг/сут)
1 сут
60-80
9 мес
125-145
2 сут
80-100
1 год
120-135
3 сут
100-120
2 год
115-125
4-7 сут
120-150
4 год
100-110
2-4 нед
130-160
6 лет
90-100
3 мес
140-160
10 лет
70-85
6 мес
130-155
14 лет
50-60
Потребность в основных ионах относительно массы тела с увеличением возраста несколько уменьшается. Так, физиологическая потребность в натрии новорожденного составляет 3-5 ммоль/кг/сут, постепенно понижается к 5-10 годам до 2-3 ммоль/кг/сут, а у более старших детей становится такой же, как у взрослых – 1-2 ммоль/кг/сут. Потребность в калии у новорожденных - 2-3 ммоль/кг/сут, а с 6 месяцев составляет 2 ммоль/кг/сут. Потребности в хлоре удовлетворяются практически с потребностями в калии и натрии.
15.5.2. Устранение дефицита воды и ионов.
Наиболее простым и самым точным (при остро возникшей патологии) способом определения дефицита воды является вычисление разницы массы тела ребенка до заболевания и на момент обследования (весовой метод). Разница масс в килограммах будет соответствовать дефициту жидкости в литрах. Однако, если вес пациента до заболевания неизвестен, то данный способ использовать нельзя.
В различных литературных источниках приводятся математические формулы для расчета дефицита воды, основанных на разнице Ht, концентрации натрия и осмолярности до и на момент заболевания, но даже сами авторы соглашаются с тем, что полученные в результате вычислений цифры имеют большую погрешность и редко оказываются пригодными для практической деятельности. При больших потерях жидкости (дегидратация 2-3 степени) 2/3 дефицита воды возмещаются в первые сутки, а оставшаяся 1/3 - во вторые.
Расчет дефицита натрия можно произвести по следующей формуле:
Дефицит Na+ (ммоль) = (140 - Na+ б) ´ М.Т. ´ К,
где Na+б - концентрация натрия в плазме больного; К - коэффициент внеклеточной жидкости, который равен 0,5 у новорожденных, 0,3 у детей и 0,2 у взрослых.
Имеющийся дефицит калия складывается из двух составляющих – дефицита калия внутри- и внеклеточного. Дефицит калия в экстрацеллюлярной жидкости рассчитывается по формуле:
Дефицит К+ (ммоль) = (5 – К+б) ´ М.Т. ´ К,
где К+б – плазменная концентрация калия пациента, а К - коэффициент внеклеточной жидкости.
Для расчета дефицита калия в интрацеллюлярной жидкости используется другая формула:
Дефицит К+б (ммоль) = (80 - К+б) ´ М.Т. ´ 0,35,
где К+б – концентрация калия в эритроците у больного.
Устранение дефицита калия в организме производится растворами хлорида калия, разведенными растворами глюкозы (10-15%) до концентрации, не превышающей 1%. Причем, скорость введения 1% раствора хлорида калия не должна превышать 0.4 мл/мин. Введение калия при олигурии строго противопоказано!
15.5.3. Возмещение текущих патологических потерь.
Возмещение перспирационных патологических потерь обеспечивается введением изо- (5%) или гипотонических растворов сахаров в объеме, рассчитываемом следующим образом. В программу инфузионной терапии добавляют 10 мл/кг/сут на каждый градус при подъеме температуры тела свыше 37оС. При наличии постоянного тахипноэ на каждые 10 дыхательных циклов в минуту сверх физиологической нормы следует добавлять 7-8 мл/кг/сут.
Оценка патологических потерь воды и электролитов из желудочно-кишечного тракта основана на сборе и измерении объема теряемой организмом жидкости и определении в ней концентрации основных ионов. Однако, подобная процедура в клинической практике часто бывает затруднена, поэтому врачи пользуются эмпирически выведенными цифрами, увеличивая инфузионную терапию на следующие объемы (Табл. 15.6.):
Табл. 15.6. Объемы возмещения жидкости при патологических потерях
Характер патологических потерь
Объем возмещения
Умеренная рвота.
Умеренная диарея.
Парез кишечника II степени.
20 мл/кг/сут
Неукротимая рвота.
Профузная диарея.
Парез кишечника III степени.
40 мл/кг/сут
Восполнение патологических потерь из ЖКТ производится инфузией полиионных кристаллоидов, реже - коллоидов.
Устранение нарушений КОС.
Прерогативой инфузионной терапии является коррекция метаболического ацидоза и метаболического алкалоза.
Метаболический ацидоз – это наиболее часто встречающееся нарушение кислотно-основного состояния, развивающееся вследствие различных функциональных и метаболических изменений в организме.
Основным способом коррекции метаболического ацидоза является лечение основного заболевания (восполнение ОЦК, нормализация микроциркуляции, устранение болевого синдрома, седация пациента, противовоспалительная терапия, обеспечение организма метаболическими субстратами и т.д.).
Коррекцию метаболического ацидоза введением гидрокарбоната натрия необходимо проводить только тогда, когда величины показателей КОС достигли критических значений и необходим выигрыш во времени для принятия иных указанных мер.
Метаболический алкалоз. Основными причинами сдвига реакции внутренней среды в щелочную сторону являются передозировка бикарбоната натрия, массивные потери желудочного сока с рвотой и гипокалиемия. Терапия метаболического алкалоза трудна и длительна, поэтому его легче предупредить чем лечить. Профилактика развития подобного изменения КОС состоит в восполнении дефицита калия в организме, правильном и разумном применении инфузий буферных растворов, а также в нормализации функции ЖКТ.
Более подробно о нарушениях КОС и методах их коррекции изложено в главе 17.
Составление программы инфузионной терапии - процесс, состоящий из нескольких этапов:
1) Сбор анамнеза, осмотр больного, принятие решения о необходимости проведения ИТ.
2) Выбор и обеспечение доступа к сосудистому руслу.
3) Забор крови для экспресс-анализов.
4) Начальный этап ИТ, на который отводится от 40 минут до 2 часов. В этот период производят инфузию так называемого стартового раствора. Это может быть изотонический раствор глюкозы при наличии у пациента гипертонической дегидратации; полиионный кристаллоидный раствор при потерях из желудочно-кишечного тракта или коллоидный препарат, если у больного наблюдаются выраженные изменения гемодинамики (артериальная гипотензия в сочетании с выраженной тахикардией и анурией).
5) Основной этап ИТ, программа которого составляется по результатам проведенных анализов и в зависимости от реакции ребенка на начальную инфузию. Необходимо отметить, что объем и порядок запланированных вливаний при необходимости всегда может быть изменен врачом.
Проведение инфузионной терапии ребенку с любой патологией требует интенсивного наблюдения, которое должно включать в себя оценку жизненно важных функций организма и, при возможности, мониторирование отдельных их показателей, а также проведение различных лабораторных и инструментальных исследований. При этом всегда надо помнить о том, что наиболее правильное решение принимается при обработке наибольшего объема информации.
