КЛЮЧИ
Контртрансферное сопротивление выдает свое присутствие многочисленными путями. Поскольку большинство основных ключей было уже описано, я ограничу себя здесь замечаниями о том что слышал достаточно часто при лечении амбулаторных шизофренических пациентов. Существуют черные и белые, а также "серые" признаки; последним требовалось интенсивное изучение, прежде чем смогли определить их надежность. Список, который приведен ниже, был отобран из моего собственного репертуара, а также из обсуждений с коллегами и студентами-аналитиками.
1. "Забывание" о назначенной встрече с одним пациентом и назначение того же времени другому.
2. Незапоминание имени пациента.
3. Назначение встречи таким образом, что пациент остаётся неуверенным, когда ему приходить – например, без четверти девять или же в четверть десятого.(Лучше, по моему опыту, попросить пациента повторить время специально.)
4. Завершение сессии раньше времени или позже.
5. Наличие трудностей в сохранении спокойствия.
6. Неожиданное обнаружение себя думающим о пациенте между сессиями и таким образом, что это мешает работе с другими пациентами.
7. Принуждение чьих-либо мыслей следовать в определенном направлении.
8. Нетерпение установить контакт с пациентом.
9. Выражение чувств когда нет необходимости это делать. (Обычно это не бывает полезным, но временами имеет терапевтический эффект).
10. Нежелание сообщать эмоцию. (Будет ли это препятствовать прогрессу пациента может быть определено только дополнительным анализом).
11. Подкрепление усилий пациента "не расстраивать" аналитика прекращением коммуникации или изменением темы.
12. Ответ на враждебность контр-враждебностью.
13. Желание казаться более осведомленным чем пациент.
14. Раздражение из-за неясных коммуникаций пациента или неудач в обеспечении аналитическим материалом.
15. Ригидное цепляние за одну технику. (В таком паттерне обычно фигурирует враждебность или страх).
16. Состояния тревоги перед или после, также как и во время сессии, которые не кажутся каким-либо образом связанными с пациентом. (В таком состоянии, например, кто-то может открыть дверь чтобы пригласить его и непосредственно заметить что он полон ярости.)
17. Принятие за действительность мыслей пациента о том что он неизлечим (вместо анализирования и исследования их вместе с ним).
18. Присоединение к пациенту в недисциплинированной разрядке реакций.
19. Различные чувства тревоги или беспокойства, которые препятствуют аналитической активности.
20. Смутное понимание или непонимание определенной информации, которую пациент сообщает снова и снова.
ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ
ПОТРЕБНОСТЬ НЕ ЧУВСТВОВАТЬ НЕНАВИСТЬ
В моём опыте главным источником контртрансферного сопротивления в отношениях с шизофреническим пациентом является потребность терапевта защищать себя от ярости и тревоги, индуцированной враждебными импульсами пациента. Подавление или отрицание индуцированных чувств исключает возможность использовать их как терапевтический рычаг, а также делает практически невозможным понять эмоциональную историю пациента.
Полная свобода вербализации ненависти и ярости исключается, если врачу трудно задавать вопросы о реальных или фантазийных действиях насилия иди помогать пациенту обсуждать их. Большинство студентов-аналитиков испытывает сильное отвращение в курсе таких исследований, особенно когда у них имеется огромная потребность отрицать их собственные смертоносные чувства.
ПОТРЕБНОСТЬ НРАВИТЬСЯ
Bullard констатировал, "По-моему, одним из серьёзных отступлений от эффективной терапии является потребность некоторых терапевтов нравиться, чувствовать что их ценят и что их усилия тепло принимаются"[I4], Потребность нравиться дает начало мощному контртрансферному сопротивлению при лечении шизофрении.
Когда выходит большое количество трансферной ненависти, аналитик чувствует себя несчастным потому что пациент оказывается таким враждебным. Полная неосведомленность пациента об огромных усилиях, затраченных на то чтобы помочь ему, также причиняет боль и обижает аналитика, у которого имеется сильная потребность нравиться. Недостаток оценки обижает. Вместо нескольких глотков молока человеческой доброты, которые могут предвкушаться, пациент отвечает яростью. Врач может, в конце концов, начать отказываться работать с неблагодарным человеком. Когда он говорит, "Я больше не приду", он может быть уверенным что пациент действительно подразумевает это.
Пациент может сказать," Вы не понимаете меня. Вы не помогаете мне. Я ничего не достиг." Терапевт, которого ранят такие обвинения, склонен пропадать в нарциссических поглощенностях и сомнениях - жертвой контртрансферного сопротивления. Тому кто не попал под давление быть оцененным, не составляет труда сказать пациенту," Допустим, для целей лечения, что вы правы. Почему я ничего не достиг?"
ПОТРЕБНОСТЬ БЫТЬ ПРАВЫМ
Еще одним мощным источником контрсопротивления является потребность быть правым. Под её давлением терапевт начинает осознавать сильное желание всегда давать научно правильные и полные интерпретации, вместо того, чтобы отвечать на непосредственную потребность пациента в коммуникации, которая должна иметь специфический эффект созревания.
Начинающий аналитик часто боится сказать "неправильную вещь" пациенту. Одна студентка была убеждена в том, что она поступает подобным образом, когда пациент жаловался что она разговаривает подобно его "ужасной" матери.Её нежелание спросить его как, он думает, она должна разговаривать, было разрешено когда она признала что впечатления пациента, о том что она сказала, было более значимо чем корректность её коммуникаций. После этого она почувствовала большее спокойствие когда разговаривала с ним и была способна делать это более спонтанно.
Сходная проблема пробуждается тогда, когда существует сильная потребность демонстрировать компетенцию пациенту и заслужить его уважение. Терапевт, у которого эта потребность сильна, находит унизительным работать с пациентом, который атакует его повторно и на всех уровнях. Поскольку является антитерапевтичным проявлять разногласия, критика может быть воспринята и просто исследована совместно с пациентом. Следовательно, здесь не место выстраивать чьё-либо самоуважение.
ДРУГИЕ ПОТРЕБНОСТИ
Другая проблема была поднята студентом-аналитиком в его супервизорских сессиях, сконцентрированных вокруг его желания быть "хорошим" по отношению к пациенту и отвечать на его страстное желание в любви. В ранних взаимоотношениях часто испытывается потребность быть "лучше" чем оригинальный объект, успокаивать, умиротворять и утешать. Кроме этого, студент сообщил мне что он чувствовал себя подобно психопату, когда ограничивался только работой с сопротивлением. Он мог чувствовать, что он ничего не делает для того чтобы заслужить свой гонорар; и его чувство вины усиливалось, когда пациент спрашивал, " Что вы делаете для того чтобы получать ваши деньги?" Подобно подающему надежды акушеру, принимающему нормальные роды, студент-аналитик, работающий с шизофреническим пациентом в состоянии развернутого нарциссического трансфера, обычно чувствует что ему, практически, нечего делать и хочет вмешиваться более активно* чем того требует ситуация.
Молодой терапевт, консультировавшийся у меня по поводу девятнадцатилетнего шизофренического пациента, описывал трудности при работе с его инфантильными запросами в любви. У пациента было впечатление что терапевт не говорит потому что у него нет интереса к пациенту. Юноша упрекал терапевта в невнимательности и сообщал что он не может ни о чем говорить потому что находится " в скорлупе". Терапевт признал что он чувствовал большую робость в работе с "вы невнимательны" сопротивлением. Он недостаточно отследил то, что происходило во взаимоотношениях.
В супервизорской сессии он стал осознавать что его робость, в ответ на обвинения пациента, была связана со страхом "разбить его вдребезги", как он это выразил. Требования пациента убедиться что терапевт любит его возбудили мощное формирование реакции, связанное с собственным паттерном терапевта, регулирующем доминирующее поведение отца.
Осознание этой тенденции помогло терапевту овладеть своей боязнью вступать в эмоциональную коммуникацию. В конце концов пациент также развил сильные позитивные трансферные чувства к нему.
Когда аналитик ощущает неприятные чувства пациента и сохраняет свою способность понимать и коммуницировать, пациент испытывает взаимоотношения, которых у него не было в прошлом. Понимание того что аналитик может переживать эти чувства и, тем не менее, вести (себя) соответственно, бессознательно стимулирует желания у шизофренического пациента доказать аналитику и себе что он может выносить эти чувства и все же вести (себя) соответствующим образом. Отказ переживать чувства пациента и отыгрывание вовнутрь (acting on) их определенным образом чтобы заставить пациента оставить лечение, является общими формами контртрансферного сопротивления, при лечении пациентов с тяжелыми нарушениями.
Студентка - аналитик, описывающая что пациент чувствовал безнадежность и несчастность, добавила что она тоже чувствовала несчастность. Она понимала что ощущала его чувства и противилась этому. На вопрос почему она не хочет чувствовать их она ответила, "Когда я чувствую таким же образом как и он, я перестаю видеть то что происходит между нами. Я не хочу быть понятой. Я просто хочу дать ему пинка из офиса".
После того как она стала понимать что пациент индуцировал в ней чувства, которые он испытывал от своей матери, и что их воссоздание в отношениях было лечебным механизмом, она восприняла "повторное переживание" (reexperiencing) как реквизит успешного лечения.
Неопытные аналитики часто описывают что они приходят в ярость с шизофреническим пациентом из-за того что в сессиях он не функционирует так как они от него хотят. Они могут не понимать что это их обязанность точно определить то что предохраняет его от кооперирования и адресовать эти препятствия самим себе.
В общем и целом шизофренический пациент возбуждает много эмоций по поводу того, что кто-то либо недостаточно делает, либо вообще ничего не может сделать для него. Бывают периоды когда терапевт чувствует что лечение ничего не достигло и что он не может больше за него ручаться. Восприятие действительности этих чувств и развитие способности выдерживать их спокойно, ни отыгрывая их, ни вербализуя их пациенту, исключая работу с лечебным сопротивлением, часто являются трудными принципами для овладения.
Это те проблемы, на которых я фокусировался с терапевтами, начинающими работать с шизофреническими пациентами. Такая работа требует особого рода супервизии и тренинга. Контртрансферное сопротивление анализируется и начинающему помогают разрешить его в супервизорской сессии [107].
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ НАБЛЮДЕНИЕ
НЕВЕРБАЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС КОММУНИКАЦИИ
Обычно допускается что первые коммуникации исходят от пациента к аналитику. В лечении крайне нарциссического индивида полезно действовать основываясь на предположении о том, что двойной путь невербальной коммуникации осуществляется с первого контакта, вне зависимости от того осознает ли это та или другая сторона.
Поскольку источник непосредственно испытываемого чувства часто неясен и достаточно долгое время не может быть установлен, желательно оставаться бдительным к двум возможностям. Первая из них та, что у пациента может быть индуцированное чувство. Во время сессии, когда терапевт стал осознавать сильное чувства раздражения, которое он не мог объяснить, он спросил пациентку не находит ли она его особенно раздраженным в этот день. Она ответила, Как вы догадались? Вы должно быть умеете читать мысли. просто думала по дороге в офис о том, что мой муж был ужасно раздражен этим утром". Возможно, также, что то, что кажется трансферной реакцией пациента, может оказаться контрреакцией на невербализованные чувства терапевта, В то время, когда терапевт, например, испытывает личную неудачу, пациент может приписывать чувство самому себе и - возможно, первое время - начнет горевать о чьей-либо смерти, кто был очень значимым для него.
Характерные проблемы могут возникнуть если пациент эготизирует свои восприятия чувств аналитика как защиту от своих собственных чувств. Такие эмоциональные идентификации могут привести к временному улучшению, однако они сделают более трудным для пациента развитие полного осознания своих собственных истинных чувств и действовавние в их терминах. Он неспособен стать полностью интегрированной личностью, и продолжает чувствовать собственное отчуждение.
Проблем подобного рода можно избежать когда аналитик помогает пациенту провести различие между его собственными чувствами и объектными чувствами, которые он эготизировал в ранней жизни. Техники присоединения к сопротивлению (иллюстрированные в главе 10) облегчают возбуждение, вначале, эготизированных объектных чувств. После того как эти чувства станут де-эготизированными, пациенту помогают артикулировать собственные чувства.
СВОБОДНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ
Большая сила эго требуется для того чтобы работать спокойно и незащищено, пока выдерживается смертоносные чувства шизофренического пациента и происходит их утилизация для его благополучия. если чувства отрицаются, невозможно достичь понимания того, как они пробуждаются во взаимоотношениях и как пациент защищает себя от них, если, с другой стороны, осознание индуцированных чувств приведет врача к состоянию парализующей тревоги, пациенту откажут в относительно безопасной атмосфере, которая ему требуется для эмоционального созревания.
То, что первично требуется, является сочетанием эмоциональной отзывчивости с высоким уровнем самовладения. Под эмоциональной отзывчивостью я подразумеваю открытость к трансферным чувствам пациента и индуцированным чувствам без того чтобы оказаться охваченным ими и говорить в терминах их.
Аналитик не показывает эмоциональной отзывчивости в своей манере проведения лечения. Удобства профессионального отношения соблюдаются соответственно. Он учтиво приветствует пациента по прибытии, вежливо дает объяснения, и не показывает обиды на оскорбление и провокационные замечания. Он выражает отношение: Мои чувства не важны. То, что важно, дано знать вам,
Самовладение влечет за собой способность переносить кем-либо совершенные ошибки, без того чтобы чрезмерно расстраиваться ими. Обычно легко освобождаться от чувства вины признанием или отрицанием их. Но признавать или отрицать чьи-либо ошибки по отношению к шизофреническому пациенту, перед тем как он станет способным вербализовать свое негодование свободно редко бывает желательным, если пациент обвиняет меня в совершении ошибки, я обычно спрашиваю его, " Допустим что вы правы в том что я совершил ошибку, куда она нас ведет?"
Обычно пациент хочет знать, действительно ли аналитик, во время выполнения и вне своих профессиональных обязанностей, заинтересован в том, чтобы помочь ему. Всегда имеется определенная проверка на этот счет. Вместо того чтобы отрицать или признавать личный интерес прямо, обычно хорошей идеей бывает исследовать вместе с пациентом терапевтические вложения удовлетворяющие или отвергающие особые требования, которые он выставляет или благосклонности, которых он ищет. В результате аналитик представляет собой грубоватого родителя, исполняющего свою обязанность. В конце концов, пациент понимает что аналитик изначально заинтересован в нем и позволяет ему сделать это открытие для него самого.
