Проульцерогенные алиментарные факторы

Лекция ЯБ

ЯБ - самостоятельное хроническое рецидивирующее заболевание гастродуоденальной обл. с образованием язв желудка и 12 п.к

В индустриально развитых странах ЯБ страдает 6-10% взрослого населения, при этом преобладает дуоденальная язва по сравнению с желудочной. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин (4:1). В молодом возрасте чаще встречается ЯБ 12 п.к., в старшем возрасте – язва желудка. Среди жителей города ЯБ встречается чаще, чем среди сельского.

В настоящее время выделена группа ф-ров, которое предрасполагают к развитию ЯБ. Среди них наиболее значимым является наследственная предрасположенность. Она выявляется у больных ЯБ 12 п.к. в 30-40%. Наследственные язвы чаще обостряются и чаще дают кровотечения. Предрасположенность к дуоденальной язве передается по мужской линии. В наст. время выделены генетические маркеры ЯБ.

Этиология

Основными этиологическими факторами ЯБ желудка и 12 п.к. являются следующие:

Инфицирование Helicobacter pylori

В настоящее время этот фактор большинством гастроэнтерологов признается ведущим в развитии ЯБ. Инфекция H.p. — одна из самых распространен­ных инфекций. Этот микроорганизм является причиной хрониче­ского хеликобактерного гастрита, а также ведущим фактором па­тогенеза ЯБ желудка и 12 п.к., лимфомы желудка и рака желудка. Хеликобактерии считаются канцерогенами I класса. Возникнове­ние язв 12 п.к. почти в 100% случаев связано с инфицированием и колонизацией H. P., а язвы желудка обусловлены этим микроорганизмом в 80-90% случаев.

Острые и хронические психоэмоциональные стрессовые ситуации

Отечественные патофизиологи издавна уделяли большое вни­мание этому этиологическому фактору в развитии ЯБ. С уточнением роли хеликобактерий нервно-психическим стрессовым ситуациям стали придавать значительно меньшее значение, а некоторые ученые стали считать, что ЯБ вообще не связана с этим фактором. Однако клиническая практи­ка знает немало примеров ведущей роли нервных потрясений, психоэмоциональных стрессов в развитии ЯБ и ее обострений.

По образному выражению Лимбаха «стресс — это веревка с петлей вокруг желудка».

Алиментарный фактор

В настоящее время считается, что роль алиментарного фактора в развитии ЯБ желудка и 12 п.к.и не только не является определяющей, но и строго не доказана вооб­ще. Однако предполагается, что раздражающая, очень острая, пряная, грубая, слишком горячая или холодная пища вызывает чрезмерную желудочную секрецию, в том числе и избыточное об­разование соляной кислоты. Это может способствовать реализации ульцерогенного действия других этиологических факторов.

Злоупотребление алкоголем и кофе, курение

Роль алкоголя и курения в развитии ЯБ оконча­тельно не доказана. Ведущая роль этих факторов в ульцерогенезе проблематична, хотя бы потому, что ЯБ очень часто встречается и среди лиц, которые не употребляют алкоголь и не курят и, наоборот, далеко не всегда развивается у тех, кто страдает этими вредными привычками.

Однако совершенно определенно установлено, что у курящих ЯБ желудка и 12 п.к. встречается в 2 раза чаще по сравнению с некурящими. Никотин вызывает суже­ние сосудов желудка и ишемию слизистой оболочки желудка, уси­ливает его секреторную способность, вызывает гиперсекрецию соляной кислоты, способствует повышению концентрации пепсиногена, ускорению эвакуации пищи из желудка, и создает условия для формирования гастродуоденального рефлюкса. Наряду с этим никотин ингибирует образование основных факторов защиты слизистой оболочки желудка — желудочной слизи и ПГ, а также снижает секрецию бикарбонатов поджелудочной железы.

Алкоголь также стимулирует секрецию соляной кислоты и нарушает образование защитной желудочной слизи, значительно снижает резистентность слизистой желудка и вызывает развитие ХГ.

Чрезмерное употребление кофе оказывает неблагоприятное влияние на желудок, что связано с тем, что кофеин стимулирует секрецию соляной кислоты и способствует развитию ишемии сли­зистой оболочки желудка.

Злоупотребление алкоголем, кофе и курение, возможно, не яв­ляются первопричинами ЯБ желудка и 12 п.к., но несомненно предрасполагают к ее развитию и вызыва­ют обострение заболевания (особенно алкогольные эксцессы).

Влияние лекарственных средств

Известна целая группа лекарственных препаратов, способных вызвать развитие острой язвы желудка или (реже) 12 п.к. Это ацетилсалициловая кислота и другие НПВС (прежде всего, индометацин), резерпин, ГК.

Ацетилсалициловая кислота оказывает прямое некротизирующее влияние на слизистую оболочку желудка, а также подавляет образование слизистой оболочкой желудка защитных ПГ. Такое же влияние оказывают и другие НПВС. Кроме того, ацетилсалициловая ки­слота нарушает образование защитной слизи, приводит к резкому повышению проницаемости капилляров, способствует развитию кровотечений.

Резерпин стимулирует секрецию соляной кислоты, способству­ет развитию язвы желудка у многих больных.

ГК препараты нарушают микроциркуляцию, снижают способность к регенерации слизистой желудка, а также стимулируют секрецию пепсина и соляной кислоты, что приводит к развитию язвы.

В настоящее время сформировалась точка зрения, что вышена­званные лекарственные средства вызывают развитие острой язвы желудка или 12-п.к. или способствуют обострению хронической язвы. Как правило, после прекращения приема лекарственного ульцерогенного препарата язвы быстро заживают.

Заболевания, способствующие развитию ЯБ

Развитию ЯБ способствуют следующие заболе­вания:

• ХОБ, БА, эмфизема легких (при этих заболеваниях развивается ДН, гипоксемия, ишемия слизистой обо­лочки желудка и снижение активности его защитных факто­ров);

• заболевания ССС, сопровождающиеся развитием гипоксемии и ишемии органов и тканей, в том чис­ле желудка;

• цирроз печени;

• заболевания поджелудочной железы.

Патогенез

В настоящее время принято считать, что ЯБ же­лудка и 12-п.к. развивается вследствие нарушения рав­новесия между факторами агрессии желудочного сока и фактора­ми защиты слизистой оболочки желудка и 12-п.к. в сторону преобладания факторов агрессии (рис. 1). В норме равно­весие между факторами агрессии и защиты поддерживаются согла­сованным взаимодействием нервной и эндокринной системы.

Агрессивные факторы

Хеликобактерная инфекция

В настоящее время хеликобактерная инфекция признается ве­дущим этиологическим и патогенетическим фактором ЯБ. В настоящее время установлено, что хеликобактерии у челове­ка присутствуют многие годы, а нередко и всю жизнь, и вызывае­мые ими ХГ и дуоденит могут транс­формироваться в язву желудка и 12-п.к.

Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина

Гиперпродукции соляной кислоты и пепсина отводится огром­ная роль в развитии ЯБ. Повышенная секреция соляной кислоты обкладочными клетками и пепсина главными клетками имеет наибольшее значение в развитии язвы 12-п.к. и препилорической области. У больных дуоде­нальной язвой базальная продукция соляной кислоты увеличена в 2-3 раза по сравнению с нормой. Также значительно увеличена и ночная продукция соля­ной кислоты, иногда даже в большей мере, чем днем.

Часто повышено также образование пепсина главными клетка­ми желудочных желез, однако это оказывает меньшее повреждаю­щее влияние на слизистую оболочку желудка и 12-п.к. по сравнению с гиперпродукцией соляной кислоты.

Основными причинами, вызывающими гиперпродукцию соляной кислоты и пепсина являются:

- увеличение к-ва париетальных и главных клеток,

- усиление тонуса вагуса, который явл-ся секреторным нервом для желудка,

- увеличение секреции гастрина.

Проульцерогенные алиментарные факторы

Под этим понимают травмирующее влияние на слизистую гастродуоденальной обл. химических, термических и механических св-в пищи. В наст время считают, что эти ф-ры не столько обладают ульцерогенным дей-ем, сколько способствуют развитию ЯБ.

Гастро-дуоденальная дисмоторика

1. Дуоденогастральный рефлюкс

При дуоденогастральном рефлюксе происходит забрасывание содержимого 12 п.к. в желудок.

Это содержимое оказывает агрессивное воздействие на слизи­стую оболочку желудка. Смесь желчи с панкреатическим соком приводит к образованию лизолецитина, который токсически влия­ет на клетки слизистой оболочки желудка, повреждая ее. Сама желчь также непосредственно оказывает повреждающее влияние на слизистую оболочку. Под влиянием дуоденального содержи­мого страдает защитный слизистый барьер, увеличивается обрат­ная диффузия Н*, что приводит к образованию язвы.

2. Снижение моторной функции желудка и длительная задержка желудочного содержимого

Ослабление моторной функции желудка увеличи­вает продолжительность контакта кислого желудочного содержи­мого с его стенкой. В результате создаются предпосылки для воз­никновения язвы. Однако в настоящее время такой тип дисфунк­ции считается малохарактерным для ЯБ.

3. Ускорение моторно-эвакуаторной функции желудка

При ускорении моторно-эвакуаторной функции желудка соз­даются условия для интенсивного поступления кислого желудоч­ного содержимого в 12 п.к. и длительного его контак­та со слизистой кишки.

При недостаточной ощелачивающей способности содержимого 12-п.к. создаются условия для действия агрессивных факторов желудочного сока и образования дуоденальной язвы.

Аутоиммунная агрессия

В последние годы показано значение иммунных механизмов в развитии ЯБ. Поврежденная слизистая оболочка в области язвы приобретает свойства аутоантигена, способствуя та­ким образом развитию аутоиммунного конфликта и прогрессированию ЯБ.

Защитные факторы

1. Защитный слизистый барьер

Защитный слизистый барьер имеет два компонента: слой ви­димой нерастворимой слизи («первая линия защиты») и слой эпи­телиальных клеток слизистой оболочки («вторая линия защиты»).

Слой видимой нерастворимой слизи состоит из мукополисахаридов и гликопротеинов, имеет консистенцию геля. Основной задачей этого слоя является создание защитного барьера против проникновения водородных ионов и пепсиногена вглубь слизистой оболочки желудка и 12 п.к.

Под слоем защитного геля находятся бикарбонаты, секретируемые клетками эпителия слизистой оболочки желудка. Эти би­карбонаты также противодействуют проникновению Н* в в слизистую оболочку желудка. Под слоем слизи располагается слой поверхностного эпителия; эти два слоя тесно связаны между собой коллоидными тяжами.

Слизисто-бикарбонатный барьер (т.е. слой слизи и располо­женные под ним бикарбонаты) является основным компонентом цитопротекции — т.е. защиты эпителия слизистой оболочки. Сек­реция бикарбонатов идет параллельно секреции соляной кислоты: чем больше продуцируется соляной кислоты, тем больше бикарбонатов вырабатывается клетками слизистой оболочки. Их продукция регулируется блуждающим нер­вом.

При ЯБ защитный слизисто-бикарбонатный барьер нарушается: снижается общая продукция слизи, меняется ее качественный состав (уменьшается содержание в слизи фукогликопротеидов), снижается секреция бикарбонатов. Это способствует проникновению Н* в слизи­стую оболочку желудка, и возникновению ЯБ.