ЭТАП D. Медикаментозные средства и инфузионная терапия.

Для восстановления самостоятельного кровообращения необходимо как можно раньше начать введение медикаментозных препаратов и инфузионную терапию. Введение препаратов следует начинать как можно раньше и повторять каждые 5 минут.

Препараты, используемые при проведении первичного реанимационного комплекса и их дозировки.

Адреналин. Адреномиметик, наиболее часто применяющийся при проведении сердечно-легочной и церебральной реанимации. Улучшает коронарный и мозговой кровоток, повышает возбудимость и сократимость миокарда. Первичная доза адреналина составляет 1 мг. При неэффективности адреналин вводится в той же дозе через каждые 3—5 минут. После восстановления сердечной деятельности существует высокий риск рецидива фибрилляции желудочков, обусловленное неадекватной коронарной перфузией. По этой причине используют "агрессивные" дозы вазопрессоров. В настоящее время существует тактика использования больших доз адреналина (5 мг и более) во время проведения реанимационных мероприятий. Целью этой терапии является достижение спонтанной и стабильной гемодинамики при систолическом давлении не менее 100—ПО мм рт. ст.

Гидрокарбонат натрия. В настоящее время пересматривается отношение к использованию гидрокарбоната натрия во время проведения реанимации. Не рекомендуется применять его до восстановления самостоятельной работы сердца. Это связано с тем, что ацидоз при введении гидрокарбоната натрия будет уменьшен лишь в случае удаления через легкие образующегося при его диссоциации СО 2. В случае же неадекватности легочного кровотока и вентиляции СО 2 усиливает вне- и внутриклеточный ацидоз. Однако считается показанным введение гидрокарбоната натрия в дозе 0, 5—1, 0 ммоль/кг, если процесс реанимации затягивается свыше 15—20 минут.

Хлористый кальций. В настоящее время также ограничено использование препаратов кальция при сердечно-легочной реанимации в связи с возможным развитием реперфузионных поражений и нарушением продукции энергии. Введение препаратов кальция при проведении реанимационных мероприятий показано при наличии гипокальциемии, гиперкалиемии и передозировке антагонистов кальция.

Атропин. Применение атропина показано при асистолии и брадисистолии. Первичная доза должна составлять 1 мг. При неэффективности допустимо повторное введение через 3—5 минут.

Лидокаин. Вводится нагрузочная доза лидокаина 80—100 мг (1, 5 мг/кг) внутривенно струйно. После достижения самостоятельного кровообращения проводится поддерживающая инфузия лидокаина в дозе 2—4 мг/мин.

Растворы глюкозы. В настоящее время не рекомендуется использовать инфузию глюкозы при проведении реанимационных мероприятий в связи с тем, что она поступает в ишемизированную область мозга, где включаясь в анаэробный обмен, расщепляется до молочной кислоты. Локальное накопление в мозговой ткани лактата увеличивает ее повреждение [П. Марине, 1996]. Более предпочтительно использование физиологического раствора или раствора Рингера.

Уже во время проведения первичного реанимационного комплекса следует применять меры по профилактике повреждений мозга. Обычно с этой целью вводятся оксибутират натрия (2— 4 г), седуксен (20—40 мг), барбитураты (2—5 мг/кг). Определенное значение может получить в этом плане использование блокаторов кальциевых каналов (верапамил в дозе 0, 1 мг/кг) и магния сульфата (в дозе 100 мг/кг). В эксперименте на животных получены свидетельства эффективного сохранения церебрального кровотока в постреанимационном периоде.

 

Проведение ЭКГ – контроля с целью определения вида остановки кровообращения.

Три вида остановки кровообращения:

Ø асистолия (изолиния на ЭКГ)

Ø фибрилляция желудочков (нескоординированные сокращения отдельных мышечных волокон), на ЭКГ – в виде беспорядочных зубцов разной амплитуды

Ø неэффективное сердце (электрическая активность сердца сохранена, но сердечные сокращения резко ослаблены или отсутствуют). На ЭКГ комплексы сохранены, но чаще они деформированы, с низкой амплитудой. 

 При фибрилляции желудочков эффективное средство восстановления сердечной деятельности – электрическая дефибрилляция. Рекомендуется проведение разрядов в 200, 200, 360 Дж (4500 и 7000 В). Все следующие разряды – 360 Дж.

При фибрилляции желудочков после третьего разряда вводится кордарон в начальной дозе 300 мг (в 20 мл физраствора или 5% раствора глюкозы), повторно – по 150 мг (максимум до 2 г). При отсутствии кордарона вводят лидокаин – 1 – 1,5 мг/кг каждые 3 – 5 мин до суммарной дозы 3 мг/кг.

Соду (4% - 100 мл) вводят только в случае тяжелого ацидоза, после 20 – 25 мин СЛР.

Сернокислая магнезия (1 – 2 г) вводится внутривенно в течение 1 – 2 мин, повторить через 5 – 10 мин.

2-я стадия СЛР продолжается до восстановления сердечной деятельности. Если несмотря на осуществление всех вышеперечисленных мероприятий на ЭКГ на протяжении 30 мин определяется прямая линия (асистолия), проведение СЛР прекращают.

1 и 2-ястадии СЛР медицинская сестра может и должна проводить самостоятельно, то лечебные мероприятия назначает только врач, а медсестра выполняет только его назначения. Успех лечения во многом зависит от ухода за ним медицинской сестрой. Возле постреанимационного больного устанавливаются круглосуточный сестринский пост. Большое значение имеет правильное ведение медицинской документации (медсестра постоянно контролирует и регистрирует клинико-лабораторные данные, результаты мониторного наблюдения).

3 СТАДИЯ - длительное поддержание жизни. Ее цель – церебральная реанимация, дальнейшая терапия нарушений гомеостаза, осложнений. 3-ю стадию проведения СЛР начинают после доставки больного в ОРИТ. Её эффективность зависит от тяжести исходного состояния (до остановки кровообращения), длительности остановки кровообращения, выраженности нарушения основных жизненных функций и характера осложнений, которые возникли после реанимации.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

- разрыв паренхимы легких, напряженный пневмоторакс – возникает в ходе форсированного нагнетания воздуха под давлением и чаще наблюдается у детей раннего возраста;

- неквалифицированное проведение наружного массажа сердца влечет за собой перелом ребер; чаще это осложнение наблюдается у лиц пожилого возраста;

- при закрытом массаже сердца точка максимального давления на грудину чрезмерно смещена влево – повреждается ткань легкого; если она смещена вниз, то может произойти разрыв печени; если вверх – перелом грудины;

- регургитация желудочного содержимого в дыхательные пути, она возникает вследствие попадания воздуха в желудок во время его форсированного вдувания; это происходит в случае недостаточного запрокидывания головы, когда корень языка частично перекрывает вход в трахею и основная часть воздуха поступает не в легкие, а в желудок и перерастягивает его. У больных в бессознательном состоянии кардиальный сфинктер расслаблен, поэтому содержимое желудка вытекает из него и может попасть в легкие.

ЭТАП G. Оценка состояния.

Для оценки состояния больных и проведения дифференцированной интенсивной терапии в НИИ Общей реаниматологии РАМН всех больных в посттерминальном периоде предложено разделить на три группы.

1 группа. Быстрая, неосложненная динамика восстановления центральной нервной системы. Больные приходят в сознание через несколько часов, у них отсутствует грубая соматическая патология.

2 группа. Осложненная динамика восстановления центральной нервной системы. Бессознательное состояние в течении 3—4 часов с развитием верхне-стволовой симптоматики преходящего характера.

3 группа. Пациенты этой группы характеризуются поздним восстановлением функций центральной нервной системы (бессознательное состояние более 1 суток, осложнившееся общемозговой и полиморфной очаговой неврологической симптоматикой.