Изосерологическая несовместимость крови матери и плода
Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года
Изосерологическая несовместимость крови матери и плода – гуморальный иммунный ответ резус – отрицательной матери на эритроцитарные антигены резус-положительного плода, при котором образуются антирезусные антитела. Эти антитела вызывают гемолиз эритроцитов, что приводит к гемолитической болезни плода и новорождённых [6].
Классификация
Клиническая классификация ГБПиН [5,6]
По виду конфликта:
• при несовместимости эритроцитов матери и плода по Rh-фактору;
• при несовместимости по системе АВ0 (групповая несовместимость);
• при несовместимости по редким факторам крови (по минорным антигенам).
По клиническим проявлениям выделяют:
• отёчная форма (анемия с водянкой). Наиболее тяжелая и прогностически неблагоприятная форма гемолитической болезни новорождённого.
• желтушная форма (анемия с желтухой). Это наиболее часто встречаемая форма гемолитической болезни новорождённого.
• анемическая форма (анемия без желтухи и водянки).
Кроме того, различают осложнённую форму ГБН (ядерная желтуха – билирубиновая интоксикация, энцефалопатия; синдром сгущения желчи; геморрагический синдром; поражение почек, надпочечников и др.).
Осложнения резус конфликтной беременности:
• гемолитическая болезнь плода и новорожденных.
• мертворождения.
Угроза для жизни:
• для плода – недоношенность, инфицирование, отёчная форма ГБП.
• для матери – кровотечение, преждевременные роды, хориоамнионит.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень основных диагностических мероприятий [1,3,4,5,6,8,11,13]:
• Определение группы крови и титра антиэритроцитарных антител в непрямом тесте Кумбса.
• Идентификация антиэритроцитарных антител с определением их субклассов и концентрации с целью прогнозирования развития тяжелых форм ГБПиН при резус-сенсибилизации (определение подклассов (IgG1, IgG3)).
• Ультразвуковое исследование целесообразно проводить начиная с 18-20 недель беременности – возможно выявление ранних признаков ГБП. [1,6,8,9]. Повторные исследования в 24-26 недель, 30-32 недель, 34-36 недель беременности и непосредственно перед родоразрешением.
• Динамическая допплерометрическая оценка кровотока в средней мозговой артерии плода.
При наличии ГБП по УЗИ – ежедневная допплерометрическая оценка СМА, ежедневная КТГ.
У каждой беременной сроки повторных УЗИ сканирований назначаются индивидуально. При необходимости интервал между исследованиями сокращается до 1-2 недель, а при тяжелых формах заболевания – до 1–3 дней.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
• тест для определения величины фето-материнской трансфузии (ФМТ) для подбора дозы иммуноглобулина анти-резус Rho(D) с целью специфической профилактики изоиммунизации при последующей беременности. Тест Клейхауэра (кислотное извлечение) у несенсибилизированных ранее беременных и родильниц. [2,12] (УД D).
• кардиотокография плода.
• кордоцентез и исследование крови плода с диагностической и последующей лечебной целью [3,4,5,6] (УД В). Единственным показанием к нему являются данные допплерометрии, свидетельствующие о наличии у плода анемии, поскольку только тяжёлая анемия является показанием к внутриутробному лечению. Другие показания к выполнению инвазивных вмешательств у сенсибилизированных пациенток отсутствуют, поскольку все они усиливают сенсибилизацию. При проведении кордоцентеза кровь плода исследуют на группу и резус-принадлежность и фенотип антигенов, уровни Hb и Ht, можно выполнить непрямую пробу Кумбса и определение билирубина (УД В). Противопоказания к кордоцентезу: угроза прерывания беременности, нарушение свертывающей системы крови, преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек, отслойка плаценты и т.д.
• определение RHD гена в периферической крови беременной с резус отрицательной принадлежностью крови (по свободно циркулирующей ДНК плода в крови матери).
Минимальный перечень обследований, который необходимо провести до плановой госпитализации:
• ОАК;
• ОАМ;
• коагулограмма;
• биохимический анализ крови (общий белок, АЛаТ, АСаТ, билирубин, креатинин, мочевина, сахар);
• ЭКГ;
• консультация терапевта;
• обследование на гепатиты и ВИЧ.
Диагностические критерии ***
Жалобы и анамнез [5,12,13]:
При наличии отягощенного акушерского анамнеза у беременных:
• самопроизвольное прерывание беременности после 6 – 7 недель беременности;
• аборты (медицинские, медикаментозные);
• внематочная беременность;
• угрожающий аборт с кровотечением;
• пузырный занос;
• антенатальное кровотечение;
• необъяснимая (неиммунная) водянка плода в анамнезе.
• ИПД (биопсия хориона, плацентоцентез, кордоцентез, амниоцентез);
• гемотрансфузия в анамнезе;
• антенатальная гибель плода, мертворождение; смерть детей от гемолитической болезни) у пациенток с резус-сенсибилизацией.
• акушерские операции (кесарево сечение, акушерские щипцы, наружный поворот и т.д.);
• закрытая травма брюшной полости.
Физикальное обследование: Без особенностей.
Лабораторные исследования [10,11,13]:
• определение в крови беременной наличия антител, а также на определении их количественной характеристики (титр антител). Обнаружение в крови беременной резус – антител свидетельствует о сенсибилизации организма. Имеется 6 вариантов антител, наиболее часто встречается тип D или Rh0, и поэтому в практике его определение наиболее приемлемо. При резус – отрицательной принадлежности крови, отсутствует антиген D или Rh0.
При развитии ГБП у беременной с резус – положительной принадлежностью крови необходимо провести исследование на выявление редко встречающихся антигенов С, Е а также по другим системам крови (минорным антигенам).
Величина титра антител не может служить достоверным показателем тяжести заболевания плода, а является указанием лишь на возможность развития гемолитической болезни и на необходимость проведения других лечебно-профилактических мероприятий! [6] (УД В/С).
• определение RHD гена в периферической крови беременной с резус отрицательной принадлежностью крови.
• идентификация антиэритроцитарных антител с определением их субклассов и концентрации с целью прогнозирования развития тяжелых форм ГБПиН при резус-сенсибилизации (определение подклассов (IgG1, IgG3)).
• тест для определения величины фето-материнской трансфузии (ФМТ) для подбора дозы иммуноглобулина анти-резус Rho(D) с целью специфической профилактики изоиммунизации при последующей беременности. Тест Клейхауэра (кислотное извлечение) у несенсибилизированных ранее беременных (после 20 недель беременности) и родильниц (в течении 2х часов после родов).
У 99.2 – 99.3% женщин ФМТ в родах менее 4.0 мл. [2,6,7,12] (УД D).
• кордоцентез и исследование крови плода. Исследование плодовой крови, полученной путем кордоцентеза, позволяет не только в 100% поставить диагноз ГБП и оценить степень тяжести заболевания, но и определить показания к проведению внутриутробного переливания крови (ВПК.) Нормативные показатели Hb и Ht у плода в различные сроки гестации представлены в таблице:
Показатели гемоглобина и гематокрита у здоровых плодов
| Срок беременности, недель | 24-25 | 26-29 | 30-33 | 34 |
| Hb (г/л) | 113±17 | 125±9 | 129±12 | 144±13 |
| Ht (%) | 35±3 | 38±3 | 39±3 | 44±5 |
Инструментальные исследования [2,3,6,7,8,9]:
УЗИ: Измерение объёма плаценты, увеличение её толщины, многоводие, гепато – спленомегалия плода, асцит, гидроторакс, гидроперикард, подкожный отек (двойной контур).
Допплерометрия МППК: Повышение систоло-диастолического отношения и индекса резистентности в артерии пуповины и повышение скорости кровотока в средней мозговой артерии плода.
Увеличение максимальной скорости кровотока в СМА, выраженной в МоМ, более 1,5 с высокой чувствительностью и специфичностью свидетельствует о развитии у плода гипердинамического типа кровообращения, характерного для тяжёлой анемии.
Кардиотокография с определением показателя состояния плода (монотонный ритм при среднетяжёлой и тяжёлой формах ГБП и «синусоидальный» ритм при отёчной форме ГБП.
Показания для консультации специалистов: нет.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Другие виды внутриутробной анемии плода:
Внутриутробная анемия одного из плодов при фето – фетальном трансфузионном синдроме при многоплодной беременности с монохориальным типом плацентации.
Лечение
Цели лечения: Профилактика тяжелой гемолитической формы болезни плода при конфликтной беременности, улучшение перинатальных исходов и рождение жизнеспособного новорожденного.
Тактика лечения ***
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение:
Основные: дексаметазон.
Дополнительные: анти Д – иммуноглобулин человека, ампициллин, окситоцин, карбетоцин, цефтриаксон, трамадол меропенем, натрия хлорид, фитоменадион, метоклопрамид, дифенгидрамин, спирт этиловый 70%, железа (III) гидроксид-полимальтозный комплекс, нифедипин, тетрациклин, альбумин, парацетамол, пипекурония бромид, мизопростол, ропивакаин, пропофол, лидокаин, севофлуран, атракурия бесилат, фентанил, кеторолак, препараты желатина, натрия хлорид, натрия гидроксид, атропин, эфедрин, эпинефрин, омепразол, диазепам, хлоргексидин, повидон-йод, альтеплаза, октаплекс, меропенем, надропарин кальция.
Другие виды лечения: нет.
