Оперативные доступы к органам брюшной полости и их анатомо- хирургическая оценка.

Лапаротомия (чревосечение) — способ хирургического доступа путём вскрытия брюшной полости. Основная цель — создать свободный доступ к органам брюшной полости. При лапаротомии в интересах сохранения анатомической целостности стенки живота рекомендуют соблюдать следующие требования:

-место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему;           

-величина разреза должна давать возможность свободного оперирования;      

-разрез должен обеспечить получение прочного послеоперационного рубца, не повреждать ветви межрёберных нервов к мышцам живота.          

Для выполнения этих требований необходимо соблюдать следующие условия:          

-в брюшную полость лучше проникать через мышцу (после операции образуется более крепкий рубец), а не через апоневроз;       

-мышцы живота нужно рассекать продольно вдоль хода их волокон

(исключение: прямую мышцу живота можно пересекать и поперечно);  

-не пересекать нервные волокна; 

-разрез передней брюшной стенки должен проводиться в разных направлениях для каждого слоя, в результате чего линия швов рассечённого нижележащего слоя покрывается неповреждённой частью слоя, лежащего выше (этого достигают путём нанесения переменного разреза, когда слои мышц рассекаются вдоль мышечных волокон, или ступенчатого разреза, когда рассечения идут параллельно друг другу на 1-2 см в сторону по отношению к предыдущему рассечённому слою).

Виды разрезов передней брюшной стенки:

-Продольный.

-Косой.

-Угловой.

-Поперечный.

-Переменный.

-Комбинированный.

Виды продольной лапаротомии:

-срединная;

-трансректальная;

-параректальная.

Срединная лапаротомия.

При этом разрезе брюшную полость широко вскрывают по всей её длине от мечевидного отростка до симфиза. При проведении срединной лапаротомии пересекают общую связку косых мышц живота. Данный вид лапаротомии даёт доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях. Во избежание повреждения круглой связки печени срединный разрез проводят по белой линии живота с окаймлением пупка слева.

Различают:

-верхнюю срединную лапаротомию;

-центральную срединную лапаротомию;

-нижнюю срединную лапаротомию;

-тотальную срединную лапаротомию.

Верхняя срединная лапаротомия

Обеспечивает доступ к органам верхнего этажа брюшной полости.

На протяжении от мечевидного отростка до пупка послойно рассекают кожу, под-

кожную клетчатку, белую линию живота, поперечную фасцию и предбрюшинную клетчатку с париетальной брюшиной. К данному доступу прибегают в случае неясного диагноза. После вскрытия брюшной полости разрез при необходимости может быть продлен кверху и книзу. Обычно проводят небольшой разрез длиной 8—10 см, одна половина которого находится выше, а другая — ниже пупка, при этом пупок обходят слева. Доступ позволяет через сравнительно небольшое отверстие осмотреть верхний и нижний этажи брюшной полости.

Центральная срединная лапаротомия

Обычно проводят небольшой разрез длиной 8—10 см, одна половина которого находится выше, а другая — ниже пупка, при этом пупок обходят слева. Доступ позволяет через сравнительно небольшое отверстие осмотреть верхний и нижний этажи брюшной полости. При необходимости доступ может быть расширен вверх к основанию мечевидного отростка и вниз с обходом пупка слева с последующим рассечением париетальной брюшины.

Нижняя срединная лапаротомия.

Доступ используют для подхода к органам нижнего этажа брюшной полости и малого таза.

Проводят продольный разрез по белой линии живота от пупка до лонного сочленения. В этом месте белая линия живота очень тонкая, в силу чего не может быть рассечена на две половины, поэтому брюшную стенку рассекают вдоль переднего листка влагалища прямой мышцы живота на расстоянии 1-2 мм справа от средней линии. Затем прямую мышцу живота отодвигают латерально, брюшную полость вскрывают продольно, рассекая поперечную фасцию и париетальную брюшину. Перед закрытием брюшной полости передний листок влагалища прямой мышцы живота продольно рассекают также и слева от средней линии. Брюшную полость ушивают непрерывными швами, захватывая поперечную фасцию и париетальную брюшину, что позволяет сблизить оба брюшка прямой мышцы живота, после чего сшивают края переднего листка влагалища прямой мышцы живота и кожу.

Парамедиальная лапаротомия по Ленандеру.

Левый парамедиальный разрез обеспечивает хороший доступ к желудку и поддиафрагмальному пространству, а также надёжное ушивание брюшной стенки. Недостатком является ограниченный доступ.

Трансректальная лапоротомия.

Применяют для доступа к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечную ободочную кишку.

Косые разрезы с анатомической точки зрения более целесообразны по сравнению с продольными, по следующим причинам:

-меньше повреждают мышцы передней брюшной стенки;

-почти или совсем не повреждают нервы передней брюшной стенки;

-косые разрезы идут по линии, соответствующей направлению сокращения косых мышц живота, тогда как вертикальные разрезы пересекают эти линии под прямым углом.

 Показания. Косые разрезы предназначены преимущественно для доступа к отдельным органам брюшной полости (печень, жёлчный пузырь, селезёнка, червеобразный отросток и др.). Поперечные разрезы обеспечивают удобный доступ к органам брюшной полости, однако их реже применяют ввиду трудностей при сшивании пересечённых прямых мышц, возможного их расхождения.

  Преимущества. После поперечных разрезов расхождение швов и возникновение послеоперационных грыж наступают реже, чем при вертикальной лапаротомии.

Недостатки. Проведение поперечных разрезов требует значительно больше времени, чем проведение вертикальных разрезов.

Косая переменная лапаротомия (доступ Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова).

При этих разрезах мышцы передней брюшной стенки не пересекают, а разъединяют вдоль волокон. Таким образом, разъединительные линии в различных слоях разреза идут в косых направлениях друг к другу.

Показания. Применяют при точно установленном диагнозе и в случаях, когда операцию производят на ограниченном участке брюшной полости. Данный вид лапаротомии чаще всего используют при аппендицитах, илеостомии и сигмоидостомии.

Разрез проводят параллельно паховой связке на границе между наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, причем 1/3 разреза находится выше, а 2/3 — ниже этой линии, за исключением верхнего угла операционной раны.

Рассекают кожу и подкожную клетчатку с поверхностной фасцией. Глубже по ходу волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, а в верхнем углу раны — и саму мышцу. Волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигают тупо по ходу волокон и входят в предбрюшинную клетчатку. Париетальную брюшину вскрывают в косом направлении по ходу кожного разреза. Слепая кишка, как правило, лежит прямо в области разреза. Переменная лапаротомия удобна тем, что после неё не нарушаются анатомическая целостность мышц, их трофика и иннервация, но даёт ограниченный доступ.

Верхняя поперечная лапаротомия по Шпренгелю.

Обнажение жёлчевыводящих путей, привратника, желудка, селезёнки и поперечной ободочной кишки. Может быть использована при двустороннем вмешательстве на надпочечниках.

На границе средней и нижней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком проводят поперечный разрез кожи, заходящий за латеральные края прямых мышц живота. По этой же линии рассекают передний листок этих мышц, сами мышцы и, наконец, задний листок их влагалища с поперечной фасцией и париетальной брюшиной. Круглую связку печени лигируют и пересекают. При закрытии операционной раны начинают со сшивания белой и полулунной (спигёлиевой) линий, т.е. с точек соприкосновения переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота. Затем сшивают в один слой париетальную брюшину, поперечную фасцию и задний листок влагалища прямой мышцы. Сшивать прямые мышцы не следует, они сами сближаются друг с другом. На месте пересечения прямых мышц образуется рубец. Поперечную лапаротомию можно превратить в тораколапаротомию, рассекая рёберную дугу в седьмом, восьмом или девятом межреберье.

Недостатки. Заживление пересечённых прямых мышц затруднено, возможно их расхождение. При этом доступе не следует повреждать поперечную мышцу.

Нижняя поперечная лапаротомия по Пфанненштилю

Операции на органах таза (в основном гинекологические).

Несколько изогнутый книзу поперечный разрез проводят по кожной складке

2—3 поперечных пальца над симфизом лонной кости от наружного края одной прямой мышцы живота до наружного края другой мышцы. Затем рассекают передние листки влагалища мышцы с обеих сторон. Этот общий фасциальный листок обеих прямых мышц тупо отпрепаровывают кверху и книзу и отсекают от

белой линии. Обе прямые мышцы отодвигают в стороны. Здесь нет заднего листка влагалища прямых мышц, так что для проникновения в брюшную полость остаётся продольно вскрыть только поперечную фасцию и париетальную брюшину. Разрезы в слоях перед и сзади прямой мышцы живота проходят перпендикулярно друг другу в результате чего получается очень прочный рубец.

Преимущества. Многослойное закрытие операционной раны даёт прочный рубец. Недостатки. Ограниченная возможность осмотра брюшной полости.