Внутриутробные инфекции (ВУИ) — это различные инфекционные заболевания эмбриона, плода и новорождённого, заражение которыми происходит внутриутробно и в процессе родов[1]. Возбудителями инфекции могут быть вирусы, бактерии и (реже) паразиты. Путь передачи — вертикальный, от матери к плоду. Результатом инфицирования может стать выкидыш, врождённые пороки развития или острый инфекционный процесс у новорождённого.
Этиология
Инфекционный процесс у плода могут вызывать самые разнообразные возбудители. Согласно этому принципу можно выделить несколько групп.
Группа ВУИ, вызываемая вирусами: краснуха, ЦМВ, герпесвирусы, вирусный гепатит и др.
Заболевания, вызываемые бактериями: сифилис, листериоз, туберкулёз,ЗППП
Паразитарные инфекции: токсоплазмоз
Грибковые инфекции, в том числе ятрогенного генеза
Микст-инфекции (сочетанные).
Примечательно, что инфицирование этими же инфекциями в постнеонатальный период протекает в большинстве случаев бессимптомно или в виде лёгкого инфекционного процесса. Для плода особенно опасны возбудители инфекционных заболеваний, с которыми мать впервые встретилась во время беременности, так как в этот период первичный иммунный ответ снижен, тогда как вторичный — нормален.
Источник инфекции
Источником инфекции является мать. Но так же есть и ятрогенные причины инфицирования во время медицинских манипуляций.
Пути проникновения инфекции
Трансплацентарный (гематогенный) путь — от матери к плоду через плаценту. Чаще передаются вирусные ВУИ, так как вирус легко проникает через гемато-плацентарный барьер (как и токсоплазма).
Восходящий — когда инфекция из половых путей попадает в полость матки и затем может инфицировать плод. Чаще это бактериальные инфекции, ЗППП, хламидиоз, грибы, микоплазмы, энтерококки.
Нисходящий путь — из маточных труб в полость матки
Контактный (интранатальный) путь — заражение во время прохождения через родовые пути.
Исход инфицирования плода
1) Инфекционное заболевание, 2) Санация возбудителя с приобретением иммунитета, 3) Носительство инфекционного агента с возможностью развития заболевания в будущем. Таким образом, наличие инфекции у матери, инфекционного поражения последа и инфицирование не означают 100% развитие ВУИ у плода и новорождённого
Диагностика
Диагностика ВУИ включает два обязательных компонента: 1) уточнение характера (этиологии) инфекции и 2) доказательство внутриутробного генеза заболевания. Диагностика ВУИ крайне затруднительна. Данные анамнеза и особенности течения беременности могут позволить лишь предположить возможность внутриутробного инфицирования. Точная диагностика предполагает исследование 1) матери, 2) последа и 3) плода (новорождённого, ребёнка). Исследование последа (плаценты, оболочек и пуповины) должно быть качественным, что предполагает изучение не менее 2-х кусочков пуповины, 2-х роликов оболочек (скрученных от места разрыва до места прикрепления к плаценте) и 10 кусочков плаценты. Необходимо проведение бактериологического и иммуногистохимического (ИГХ) исследований плаценты и оболочек. Внедрение ИГХ исследований в практику патологоанатома является совершенно необходимым. Только так можно преодолеть существующую гипердиагностику хламидиоза, микоплазмоза, токсоплазмоза, "дээнковой" и других инфекций. Метод иммунофлюоресценции при исследовании последа даёт большое количество ложноположительных результатов. Методы лабораторной диагностики ВУИ можно разделить на прямые и непрямые. К прямым относится:
микроскопия
культуральный метод, репликация вируса на тканях
Выявление антигенов РИФ, ИФА и ИГЦХ.
ПЦР
Непрямые методы диагностики — это серологические исследованя методом иммуноферментного анализа (ИФА) качественный и количественный анализ IgM, IgG, IgA. У новорождённого исследуют кровь. Наличие IgG может говорить о трансплацентарном заносе антител материнских, поэтому кровь новорождённого исследуют повторно через 3-4 недели. диагностически значимым является увеличение титра IgG в 4 рза и более.[9] Обнаружение в крови новорождённого IgM говорит о наличии активной инфекции у ребёнка. Из дополнительных исследований — в общем анализе крови можно обнаружить лейкоцитоз со сдвигом влево, лейкоцитоз с нейтропенией, токсическую зернистость нейтрофилов, анемию. Кроме того, детям с подозрением на ВУИ необходимо провести УЗИ брюшной полости для выявления гепатоспленомегалии, нейросонографию.
Лечение. ВУИ Специфическая системная терапия:
- ацикловир (зовиракс, виралекс) - инкубирует ДНК-полимеразу вирусов простого герпеса I и II типа, ветряной оспы. Новорожденным лучше вводить внутривенно (в течение часа) в суточной дозе 30 мг/кг, разделенной на 3 вливания; недоношенным с массой тела менее 1500 г - 20 мг/кг на 2 введения. Длительность лечения 2-3 недели. Препарат снижает летальность при герпетическом энцефалите с 65% до 20%. Побочные эффекты ацикловира:
тремор, летаргия, кома, судороги, артериальная гипотензия, депрессия кроветворения и др.
- лидарабин - цитостатик, угнетает размножение вирусов герпеса за счет блокады ДНК-полимеразы. Вводят внутривенно капельно в течение 12 часов в дозе 15-30 мг/кг массы тела ежедневно до 21 дня. Летальность снижается при энцефалите с 75% до 35%. Побочные эффекты редки;
- получен положительный эффект при неонатальном герпесе от внутривенного введения противогерпетического иммуноглобулина;
- клинически эффективных препаратов интерферона для лечения герпеса у новорожденных пока нет.
Местная терапия: при герпетическом поражении глаз - глазные капли - 1% раствор
ододиоксиуридина, 3% видарабина, 1 -2% трифлюридина.
Профилактика. При обнаружении у женщины клинических проявлений генитального руса целесообразно разрешение с помощью кесарева сечения; не доказаны эффектив-сть местного (вагинапьного) применения противогерпетических средств во время бере-
енности, целесообразность и безвредность для плода назначения ацикловира при обо-
грениях генитального герпеса во время беременности. Доказан положительный эффект
вчения женщин с генитальным герпесом до беременности курсом специфической проти-
Эгерпетической вакцинации.
Последствия некоторых внутриутробных инфекций:
· Венесуэльский лошадиный энцефаломиелит: гидроцефалия, порэнцефалия, катаракта, микрофтальмия.
· Ветряная оспа: умственная отсталость, эпилептические припадки, катаракта, микрофтальмия, атрофия зрительного нерва, хориоретинит, постнатальная задержка развития, недоразвитие конечностей, рубцы на коже.
· Краснуха: внутриутробная задержка развития, микроцефалия, умственная отсталость, глухота, катаракта, глаукома, пороки сердца, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения.
· Парвовирусная инфекция: водянка плода вследствие анемии, внутриутробная гибель плода.
· Герпес: энцефалит, эпилептические припадки, конъюнктивит, пневмония, везикулярная сыпь, гепатит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения.
· Сифилис: сыпь, гепатоспленомегалия, псевдопаралич Парро, сифилитический ринит, периостит.
· Токсоплазмоз: микроцефалия, гидроцефалия, анэнцефалия, внутричерепные кальцификаты, водянка плода, хориоретинит, эпилептические припадки, гепатоспленомегалия, внутриутробная задержка развития.
· Цитомегаловирусная инфекция: микроцефалия, хориоретинит, глухота, умственная отсталость, гепатоспленомегалия, гидроцефалия, эпилептические припадки, детский церебральный паралич, внутриутробная гибель плода.
