Переломы мыщелков бедренной кости

Причины. Изолированные переломы мыщелков возникают при насиль­ственном отклонении голени кнаружи, при этом целость большеберцовой кол­латеральной связки может сохраниться, а суставной конец большеберцовой кости отламывает латеральный мыщелок бедренной кости. Напротив, при насильственном приведении голени может пострадать медиальный мыщелок. Переломы обоих мыщелков чаще всего происходят при падении с высоты на вытянутые ноги или при прямом ударе по коленному суставу во время автомо бильных или мотоциклетных аварий. В подобных случаях, по-видимому, вначале происходит надмыщелковый перелом бедра, а при продолжающемся насилии конец проксимального отломка раскалывает мыщелки бедра на отдельные фрагменты.

Признаки. При переломах без смещения отломков ось конечности не нарушена и преобладающими симптомами являются выраженные боли в ко­ленном суставе и гемартроз. Контуры сустава сглажены, окружность его увели­чена по сравнению со здоровым. Скопившаяся в суставе кровь поднимает надколенник. Если надавить на надколенник, а затем отпустить его, то он снова займет свое прежнее положение. Этот симптом называют баллотированием надколенника. Наличие перелома мыщелков без смещения отломков устанав­ливается путем рентгенографии сустава в двух проекциях.

Для изолированных переломов мыщелков характерно отклонение голени кнаружи (при переломе латерального) или кнутри (при переломе медиального мыщелка). Движения в коленном суставе резко ограничены, но имеется отчет­ливая боковая подвижность. При переломах обоих мыщелков голень отклоня­ется в сторону наиболее смещенного мыщелка. Выражены гемартроз и боковая патологическая подвижность. Движения в коленном суставе невозможны. Ха­рактерным отличием переломов обоих мыщелков со смещением отломков от изолированных переломов является укорочение конечности. Характер перело­ма и степень смещения отломков устанавливают при рентгенографии.

Лечение. Больных с переломами мыщелков бедра необходимо лечить в стационаре.

Переломы без смещения отломков. В первую очередь необходи­мо удалить из сустава кровь путем его пункции с последующим введением в его полость для обезболивания 30—40 мл 1% раствора новокаина. Конечность иммо­билизуют глубокой гипсовой лонгетой. В последующие дни пункции иногда приходится повторять. С первых дней назначают УВЧ-терапию через гипсовую повязку. После исчезновения выпота из сустава лонгетную повязку можно заме­нить циркулярной типа тутора до голеностопного сустава, чтобы больной при ходьбе мог пользоваться обувью. Дальнейшее лечение проводят в поликлинике.

Через 4—6 нед тутор делают съемным и назначают ЛФК, массаж и тепло­вые процедуры. Больной в это время продолжает при ходьбе пользоваться костылями. Полную нагрузку на ногу разрешают через 2—3 мес.

Реабилитация — 6—10 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.

При изолированных переломах мыщелков бедра вначале под местной ане­стезией можно предпринять попытку ручной репозиции. Ее производят путем отклонения голени в сторону, противоположную поврежденному мыщелку. При этом смешенный мыщелок сохранившейся боковой связкой подтягивается на свое место. Этот прием дополняется сдавлением мыщелков руками или специальными аппаратами (Новаченко, Кашкарова и др.). При достижении удов­летворительного положения отломков конечность необходимо иммобилизовать циркулярной гипсовой повязкой до паховой области; повязку во избежание сдавления коленного сустава при нарастании гемартроза сразу же рассекают по перед­ней поверхности. Повязку снимают через 1¹/г—2 мес, и назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Полную нагрузку на конечность разрешают через 3 мес.

Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.

Репозицию облегчает скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Через 1—2 мес скелетное вытяжение снимают и назначают ЛФК с физиотерапевтическим лечением. Скелетное вытяжение особенно показано при переломах обоих мыщелков бедра со смещением отломков (рис. 107).

Полного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей мыщел­ков достигают открытой репозицией и фиксацией мыщелков металлоконструк­циями. Оперативное лечение особенно показано при переломах с расклиниванием мыщелков. Применяют стягивающие шурупы с поддержива­ющими Т-образными пластинами, что обеспечивает стабильную фиксацию перелома. На 2-й день после операции разрешают частичную нагрузку 10— 15 кг при ходьбе с костылями. Дальнейшее увеличение нагрузки зависит от типа перелома и надежности остеосинтеза.

Продолжительность иммобилизации конечности циркулярной гипсовой повязкой — 6—8 нед.

Реабилитация — 14—16 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес. При использовании аппаратов наружной фиксации сроки нетрудоспособ­ности сокращаются вдвое.