Исследование мочевыделительной системы

При исследовании мочевыделительной системы последовательно проводится расспрос больного, осмотр поясничной области, пальпация почек (с проникающей пальпацией почечных и мочеточниковых болевых точек), поколачивание по области почек и аускультация почечных артерий. После этого исследуются мочевой пузырь (пальпация и перкуссия при его увеличении).

 

Расспрос

 

При многих заболеваниях мочевыделительной системы встречаются достаточно характерные жалобы: боли в пояснице или внизу живота, наличие отеков, расстройства мочеиспускания, изменение цвета мочи.

Боли при заболеваниях мочевыделительной системы могут иметь различный характер и локализацию. Как правило, они связаны с тремя основными механизмами: спазмом мочевыводящих путей, воспалительным отеком слизистой и растяжением почечной капсулы.

Сильные приступообразные боли в поясничной области, чаще с одной стороны, с иррадиацией по ходу мочеточников в низ живота, наружные половые органы называются почечной коликой и возникают вследствие раздражения нервных окончаний в мочевых путях продвигающимся по ним камнем. При этом происходит спазм гладкой мускулатуры мочеточника.

Боли в пояснице возникают вследствие растяжения почечной лоханки мочой, когда ее выделение затруднено из-за наличия камня или воспалительного процесса в устье мочеточника.

Интенсивные боли в виде приступов возникают при инфаркте почки и обусловлены быстрым и значительным растяжением почечной капсулы.

Умеренные ноющие боли в пояснице или чувство тяжести в этой области могут наблюдаться при воспалительных заболеваниях почек вследствие растяжения капсулы из-за отека почечной ткани.

При наличии подвижной, “блуждающей” почки боль может возникать в связи с физической нагрузкой (прыжки, тряская езда), из-за смещения почки и перекручивания сосудов и мочеточников.

Отёки у почечных больных локализуются прежде всего в местах с рыхлой подкожной клетчаткой (на лице под глазами). Характерно увеличение отёков утром и уменьшение в течение дня.

Расстройство мочеиспускания – дизурия - может проявляться изменением количества мочи, частоты мочеиспусканий, ощущением болезненности.

Значительное увеличение диуреза (более 2л за сутки) называется полиурией. Возникновение ее может быть связано с употреблением большого количества жидкости, схождением отеков, хронической почечной недостаточностью. Полиурия часто сочетается с поллакиурией – учащенным безболезненным мочеиспусканием при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, применении диуретиков,  астено-невротическом синдроме.

Известно, что в норме 60-80% всей суточной мочи выделяется в дневное время (с 8 до 20 часов). В тех случаях, когда ночной диурез начинает преобладать над дневным, говорят о никтурии. Она отмечается при сердечной и/или почечной недостаточности, возникая в результате улучшения функции сердца и почек в горизонтальном положении больного.

Мочеиспускание может быть болезненным, что называется альгурией. Болезненное учащенное мочеиспускание обычно бывает при инфекции мочевых путей (цистит, уретрит) и носит название странгурии.

Уменьшение количества выделенной за сутки мочи менее 500 мл называется олигурией. Олигурия наблюдается при нарастании отеков, при острой почечной недостаточности и в терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Возможны и экстраренальные причины уменьшения диуреза: кровопотеря, понос, неукротимая рвота.

Уменьшение количества мочи от 200 мл в сутки до полного ее отсутствия называется анурией. Анурия может быть истиной или почечной, когда нарушается образование мочи (секреторная анурия), и ложной (экскреторная анурия или ишурия), связанной с задержкой выделения мочи из мочевого пузыря, как правило, при сохраненной функции почек (аденома предстательной железы, стриктура уретры, заболевания центральной нервной системы, применение атропина и некоторых других препаратов).

Заболевания мочевого пузыря могут сопровождаться ноющими или режущими болями над лобком.

При заболеваниях почек больные могут предъявлять жалобы на изменение цвета мочи: так при остром дебюте гломерулонефрита моча становится цвета “мясных помоев” (из-за большого количества эритроцитов, лейкоцитов, слизи и эпителия), при пиелонефрите - мутная моча за счет пиурии, а вслед за почечной коликой на фоне мочекаменной болезни появляется макрогематурия.

При присоединении почечной гипертензии появляются также жалобы на головные боли, головокружение, “мелькание мушек перед глазами” и другие расстройства зрения, боли в области сердца, одышку.

При развитии хронической почечной недостаточности больные могут жаловаться на мучительный кожный зуд, тошноту, рвоту и другие неприятные ощущения, связанные с выделением продуктов азотистого обмена через кожу, легкие, желудочно-кишечный тракт.

При расспросе необходимо иметь в виду, что некоторые пациенты, страдающие заболеваниями мочевыделительной системы (например, латентной формой хронического гломерулонефрита), могут вообще не предъявлять никаких жалоб или ограничиваться жалобами неспецифического характера (слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна), что не позволяет на этом этапе заподозрить патологию почек и провести целенаправленное обследование. Тем большую значимость приобретает дальнейший сбор анамнеза.

Очень важно уточнить связь появления указанных выше жалоб с каким –либо предшествующим заболеванием (ангина, обострение хронического тонзиллита и др.), переохлаждением, аллергическими реакциями, профессиональными нефротоксическими интоксикациями (соли тяжелых металлов, соединения бензола и др.).

Необходимо уточнить наследственный анамнез: наличие у ближайших родственников поликистоза почек, мочекаменной болезни, нефрогенного несахарного диабета, амилоидоза почек и др.

У женщин расспрашивают о течение предшествующей беременности и наличии возможной нефропатии на фоне позднего токсикоза.

Наконец, важно обратить внимание на возможные сопутствующие заболевания, при которых часто поражаются почки (сахарный диабет, гипертоническая болезнь туберкулез, системная красная волчанка, и др.)

 

Осмотр

 

В зависимости от тяжести состояния больного может быть изменение сознания от ясного до коматозного (уремическая кома). Вынужденное положение наблюдается часто и при паранефрите - гнойном воспалении околопочечной клетчатки - (положение лежа на больном боку с ногой, согнутой и в тазобедренном и коленном суставах) и почечной колике (положение Тренделенбурга). Кожные покровы становятся бледными в связи со спазмом кожных капилляров и развития анемии.

При осмотре живота и поясничной области у больных с заболеваниями почек каких-либо изменений выявить чаще всего не удается. При паранефрите появляется гиперемия и отечность кожи соответствующего участка поясничной области. При значительном увеличении почек (опухоль, поликистоз) отмечается небольшое выпячивание на стороне поражения.

 

Пальпация

Пальпация почек производится бимануально в двух положениях больного: горизонтальном и вертикальном, придерживаясь общих принципов глубокой пальпации. Исследование целесообразно проводить после опорожнения кишечника. Для пальпации правой почки левую руку ладонной поверхностью помещают на правую половину поясничной области чуть ниже 12-ого ребра. Слегка согнутые четыре пальца правой руки ставят непосредственно ниже реберной дуги кнаружи от края прямой мышцы живота. Пальпацию проводят параллельно позвоночнику. При максимальном сближении рук во время выдоха пальцы правой руки скользят вниз и в случае увеличения размеров почки или при ее опущении прощупывают нижний полюс органа. Для пальпации левой почки левая рука врача продвигается под левую половину поясницы больного, правой рукой осуществляется пальпация по описанной методике. Увеличение почки обнаруживается при гидронефрозе, поликистозе, опухоли. Опущение почек (нефроптоз) может быть различной выраженности: при I-й степени прощупывается нижний полюс почки, при II-й - почка прощупывается целиком, при III-й почка прощупывается полностью и смещается в другую половину брюшной полости (относительно позвоночника).

При асците применяется метод баллотирующей пальпации почек. Пальцами правой руки врач совершает быстрые толчкообразные движения по передней брюшной стенке в направлении сверху вниз.

Проникающая пальпация применяется с целью выявления болезненности в проекции почек и мочеточников.

 

Перкуссия

 

Для выявления болезненности в проекции почек применяют также метод поколачивания по поясничной области. При этом левую руку располагают в области проекции почек, а правой рукой ударяют по тыльной поверхности левой руки. Симптом считается положительным, если при поколачивании определяется болезненность.

Метод перкуссии также применяют для определения верхней границы мочевого пузыря. При переполнении последнего в области его верхней границы по срединной линии живота обнаруживается переход тимпанического звука в тупой.

Аускультация

Выслушивание систолического шума над проекцией почечной артерии может свидетельствовать о ее стенозировании.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ

Кроветворение (гемопоэз)– процесс образования и созревания клеток крови, не прекращающийся в течение жизни организма. Впервые представление о крови как целостной системе было разработано Г.Ф.Лангом в 1939 году. С тех пор к этой системе относят периферическую кровь, органы кроветворения (костный мозг, селезенка, тимус, лимфоидная ткань по ходу желудочно-кишечного тракта и других органов), органы кроверазрушения (ретикулогистоцитарная система, селезенка, печень) и регулирующий нейрогуморальный аппарат.

Основные синдромы при заболеваниях крови: анемический, геморрагический, лимфопролиферативный, гепато-лиенальный и синдром пролиферации опухолевых клеток.

Основные заболевания системы крови принято делить на три большие группы: анемии, гемобластозы и геморрагические диатезы.

 

Расспрос

Значительная часть гематологических больных предъявляет жалобы общего характера: на слабость, головокружение, шум в ушах, склонность к обморокам, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, сердцебиение, одышку при физической нагрузке. Они характерны для заболеваний, сопровождающихся снижением уровня гемоглобина и /или эритроцитов – анемий и получили название общеанемического синдрома.

Повышенная кровоточивость, кровоподтеки, петехии различной локализации и степени выраженности появляется при геморрагическом синдроме.

Нередко у пациентов с заболеваниями органов кроветворения наблюдается лихорадка, чаще субфебрильная (например, при гемолитической анемии). Высокая лихорадка может быть и при апластической анемии. Она может приобретать и характер гектической с выраженной потливостью при опухолях крови и присоединении вторичной инфекции. Волнообразная лихорадка с постепенным в течение 1-2 недель повышением и снижением температуры характерна для лимфогрануломатоза (пролиферативный синдром).

Железодефицитные состояния приводят к появлению сидеропенических жалоб: извращению вкусовых ощущений, поперхиванию при еде, затруднению при глотании, болям в верхней трети пищевода, обусловленными атрофическими изменениями слизистой оболочки (анемический синдром).

Боли в правом и левом подреберьях часто появляются при возникновении очагов экстрамедулярного (внекостномозгового) кроветворения (миелоидной или лимфоидной метаплазии) в печени и селезенке (гепато-лиенальный синдром). Боли в костях (оссалгии), преимущественно в плоских, также возникают при гиперплазии кроветворной ткани (синдром пролиферации опухолевых клеток) и характерен для острых лейкозов. Упорные боли в поясничном отделе позвоночника характерны для миеломной болезни.

Иногда у пожилых людей на первый план выходят жалобы невролгического характера: парестезии, нарушение чувствительности в конечностях, которые принято называть признаками фуникулярного миелоза, свойственного больным с В-12-фолиеводефицитной анемией.

Признаки снижения иммунной защиты организма, проявляющиеся в виде частых повторных простудных заболеваний, тяжелых пневмоний с абсцедированием, ангин с некротическим налетом характерны для дебюта острого лейкоза.

Однако, перечисленные симптомы (особенно у лиц пожилого возраста) часто не резко выражены, и первым, а порой и единственным, признаком поражения системы кроветворения в этом случае может явиться изолированное изменение в анализе крови: анемия, лейкоцитоз др.

 

 

Осмотр

 

При осмотре гематологических больных необходимо тщательно оценить состояние кожи и слизистых оболочек. При анемиях отмечается бледность кожных покровов и слизистых: конъюнктивы глаз, слизистой оболочки языка и десен. Язык может быть гиперемирован (“малиновый язык”), со сглаженными сосочками (“лакированный язык”), с афтами. Бледность кожных покровов может быть различных оттенков: желтушная со светло-лимонным оттенком при В-12-фолиеводефицитной анемии, восковидная с легким зеленоватым оттенком при раннем и позднем хлорозе. При апластической анемии появляется резкая бледность, особенно ладоней и ушей, сочетающаяся с геморрагическими высыпаниями. Для больных с эритремией характерен вишнево-красный цвет лица.

На коже могут выявляться различные геморрагии от единичных, точечных до множественных сливных: петехии, пурпура, экхимозы, гематомы. Они наиболее характерны для больных геморрагическим диатезом. У больных лейкозом могут быть кровоизлияния на слизистых оболочках. Иногда на коже можно заметить инфильтраты и пятна красного цвета, часто возвышающиеся над ней – так называемые эритромелалгии. Ногтевые пластинки становятся тусклыми, ломкими, с поперечной исчерченностью - характерный симптом анемии. При железодефицитных анемиях появляются койлонихии – корытообразные ногти. Отмечается ломкость и выпадение, раннее поседение волос. При наследственных анемиях, таких как талассемия, серповидно–клеточная анемия, можно видеть различные характерные изменения скелета: башенный череп, череп четырехугольного типа, уплощенная переносица, выступающие скулы, вогнутость стоп. При гемофилии может отмечаться анкилозированные и деформированные суставы, что связано с повторными кровоизлияниями.

Пальпация

Особое внимание следует уделять пальпации лимфатических узлов. Для гематологических больных характерна множественность и системность поражения лимфатических узлов, прогрессирующее их увеличение, безболезненность, отсутствие спаянности с кожей, полостных нагноений, свищей.

Отмечается болезненность по ходу рёбер, грудины, дистальных отделов трубчатых костей. Снижена болевая чувствительность стоп вследствие фуникулярного миелоза. При миеломной болезни может отмечаться болезненность при пальпации позвонков, а так же костей черепа.

При пальпации органов брюшной полости часто отмечается гепато-спленомегалия.

Пальпацию селезенки проводят в положении больного лежа на спине или на правом боку (положение по Сали). Ладонь левой руки располагают на левой реберной дуге, чтобы ограничить ее подвижность. Больной делает выдох, а ладонь правой руки врача (пальцы собраны вместе) опускается вглубь живота в области левого подреберья, делая поступательные движения по направлению от пупка к левой реберной дуге. В норме селезенка не пальпируется. При увеличении она может быть мягкой или плотной консистенции, может незначительно выступать из-под края реберной дуги или занимать всю левую половину живота (при миелолейкозе).

 

Перкуссия

При перкуссии обычно отмечается увеличение границ селезеночной тупости. В норме границы селезенки определяют по средней подмышечной линии, начиная от 5 ребра и далее вниз до появления притупления. Затем, поднимаясь вверх по продолжению этой линии от гребня подвздошной кости определяется нижний полюс селезенки. После определения вертикального размера (в норме его границы 9 – 11 ребро), определяют длину селезенки, для чего проводят перкуссию по ходу 10 ребра спереди от пупка и сзади от позвоночника. Ширина селезенки в норме равна 4 см, длина 6–8 см. Перкуторные границы селезенки несколько меньше её анатомических размеров.

Поколачивание по плоским костям при заболевании кроветворной системы обычно болезненно. За счет растяжения капсул печени и селезенки может отмечаться болезненность при поколачивании по реберным дугам.

Аускультация

Аускультативно при анемии первый тон на верхушке сердца приобретает характер “хлопающего” за счет малого систолического выброса вследствие компенсаторной тахикардии. При выраженном анемическом синдроме во всех аускультативных точках выслушивается мягкий систолический шум, возникающий при ускорении кровотока. Над яремными венами появляется непрерывный, систоло-диастолический шум “волчка”. При терминальном состоянии тоны сердца могут быть глухими вследствие снижения сократительной способности миокарда. Над печенью и селезенкой иногда выслушивается шум трения серозных оболочек (при развитии периспленита или перигепатита).

После оценки физикальных данных для дальнейшего уточнения степени выраженности основных гематологических синдромов (анемического, геморрагического и пролиферативного) необходимо проведение целого комплекса специальных лабораторно-инструмнтальных методов исследования.