Выраженное системное действие азотемии требует тщательного обследования пациентов с почечной недостаточностью. Большинство больных с ОПН, которым необходима операция, находятся в критическом состоянии. ОПН у них нередко обусловлена послеоперационными осложнениями или травмой. При ОПН ускорен распад белков. Проведение предоперационного диализа оптимизирует состояние больного в периоперационном периоде, причем гемодиализ эффективнее перито-неалыюго диализа и может быть осуществлен через катетер, временно установленный во внутреннюю яремную, подключичную или бедренную вену. Необходимость диализа при неолигуричес-кой ОПН определяется в каждом случае индивидуально. Показания к диализу перечислены в табл. 32-4.
ТАБЛИЦА 32-4. Показания к диализу
| Гипергидратация Гиперкалиемия Тяжелый ацидоз Метаболическая энцефалопатия Перикардит Коагулопатия Нарушения функции ЖКТ, рефрактерные к медикаментозному лечению Лекарственная интоксикация |
| ТАБЛИЦА 32-5. Лекарственные препараты, способ ные накапливаться при нарушении функции почек |
Наиболее распространенной операцией у больных с ХПН является наложение или ревизия арте-риовенозной фистулы под инфильтрационной или регионарной анестезией. Вне зависимости от характера вмешательства и методики анестезии перед операцией необходимо провести тщательное обследование и коррекцию всех обратимых проявлений уремии (табл. 32-2). Если показан предоперационный диализ, то его выполняют накануне или в день операции.
В ходе физикального и лабораторного обследования особое внимание обращают на функцию сердца и легких. Следует активно выявлять симптомы ги- пер- и гиповолемии (гл. 29). Гиповолемия — распространенное осложнение диализа. Информативно сравнение веса больного с результатами взвешиваний, проведенных ранее до и после диализа. Показатели инвазивного гемодинамического мониторинга (при доступности такого исследования) и рентгенография грудной клетки позволяют подтвердить клинические впечатления. Анализ газов артериальной крови необходим для выявления гипоксемии и оценки кислотно-основного состояния. На ЭКГ можно обнаружить признаки гиперкалиемии или гипокальциемии (гл. 28), а также ишемии миокарда, нарушения проводимости и гипертрофии ЛЖ. Перед большими операциями целесообразно провести ЭхоКГ, которая позволяет измерить фракцию выброса, выявить и количественно отразить степень гипертрофии ЛЖ, обнаружить локальные нарушения сократимости и перикардиальный выпот. У больных с перикардиальным выпотом при аускультации не всегда удается выслушать шум трения перикарда.
Переливание эритроцитов в предоперационном периоде показано только при тяжелой анемии (Hb < 60-70 г/л), а также при высоком риске значительной интраоперационной кровопотери. Рекомендуется определить время кровотечения и провести исследование состояния свертывающей системы крови, особенно если планируется регионарная анестезия. Измерение электролитов сыворотки, AMK и креатинина позволяет оценить результаты проведенного диализа. Измерение концентрации глюкозы позволяет определить необходимость инсулинотерапии в периоперацион-ном периоде.
Перед операцией выясняют, какие лекарственные препараты принимает больной. Скорость выведения многих лекарственных препаратов зависит от функции почек (табл. 32-5). Корректировка дозы и измерение сывороточной концентрации лекарственных средств (если имеется такая возможность) позволяют предотвратить передозировку и интоксикацию.
| Миорелаксанты |
| Метокурин |
| Галламин |
| Декаметоний |
| Панкуроний |
| Пипекурий |
| Доксакурий |
| Алкуроний |
| Холиноблокаторы |
| Атропин |
| Гликопирролат |
| Метоклопрамид |
| Блокаторы Н2-рецепторов |
| Циметидин |
| Ранитидин |
| Дигоксин |
| Диуретики |
| Антагонисты кальция |
| Нифедипин |
| Дилтиазем |
| (3-Адреноблокаторы |
| Пропранолол |
| Надолол |
| Пиндолол |
| Атенолол |
| Гипотензивные препараты |
| Клонидин |
| Метилдопа |
| Каптоприл |
| Эналаприл |
| Лизиноприл |
| Гидралазин |
| Нитропруссид (накапливается его метаболит |
| тиоционат) |
| Антиаритмические препараты |
| Прокаинамид |
| Дизопирамид |
| Бретилий |
| Токаи ни д |
| Энкаинид (накопление генетически |
| детерминировано) |
| Бронходилататоры |
| Тербуталин |
| Психотропные средства |
| Литий |
| Антибиотики |
| Пенициллины |
| Цефалоспорины |
| Аминогликозиды |
| Тетрациклин |
| Ванкомицин |
| Противосудорожные препараты |
| Карбамазепин |
| Этосуксимид |
| Примидон |
Премедикация
Больным, находящимся в тревожном, но относительно стабильном состоянии, назначают небольшие дозы опиоидов (габл. 8-6) или бензодиазепи-нов (табл. 8-3). Для усиления седативного эффекта и предотвращения рвоты целесообразно использовать прометазин (12,5-25 мг в/м). Профилактика аспирации блокаторами Н2-рецепторов показана при тошноте, рвоте и кровотечении из ЖKT (гл. 15). Метоклопрамид (10 мг внутрь или в/в медленно) ускоряет эвакуацию пищи из желудка, предотвращает тошноту и снижает риск возникновения аспирации. Предписанные лекарственные препараты, особенно гипотснзивные средства, не отменяют вплоть до начала операции (гл. 20). Ведение больных с сопутствующим сахарным диабетом обсуждается в гл. 36.
Интраоперационный период
Мониторинг
Объем мониторинга определяется характером операции и состоянием больного. Из-за риска возник новения окклюзии манжетку для измерения АД нельзя накладывать на ту руку, где наложена арте-риовенозная фистула. ОДК трудно оценить на основании только клинических данных, поэтому показан инвазивный гемодинамический мониторинг (АД через внутриартериальный катетер, ЦВД и ДЛ А), особенно при операциях, сопровождающихся значительными жидкостными сдвигами (гл. 6). Инвазивный мониторинг АД показан при плохо управляемой артериальной гипертензии вне зависимости от типа операции. Проведение инвазивно-го мониторинга особенно целесообразно при больших операциях у пациентов, имеющих сахарный диабет и нефропатию: в этой группе периопераци-онная летальность в 10 раз выше, чем при сахарном диабете без нефропатии. Различие в летальности, вероятно, отражает высокую распространенность тяжелых сердечно-сосудистых осложнений при диабетической нефропатии.
Индукция анестезии
При тошноте, рвоте и желудочно-кишечном кровотечении показана быстрая последовательная индукции анестезии с надавливанием на перстневидный хрящ (гл. 15). У истощенных и находящихся в критическом состоянии больных дозы препаратов нужно снизить. Часто применяют тиопентал в дозе 2-3 мг/кг и пропофол в дозе 1-2 мг/кг. При нестабильной гемодинамике предпочтительнее ис-почьзовать этомидат в дозе 0,2-0,4 мг/кг. Для пре-
дотвращения прессорной реакции на интубацию трахеи назначают опиоиды, (3-адреноблокаторы (эсмолол) или лидокаин (гл. 20). Если концентрация калия сыворотки не превышает 5 мэкв/л, то при интубации трахеи можно вводить сукцинил-холин (1,5 мг/кг). При гиперкалиемии для интубации трахеи рекомендуется использовать року-роний (0,6 мг/кг), атракурий (0,4 мг/кг) или мивакурий (0,15 мг/кг). Атракурий в дозе 0,4 мг/кг вызывает незначительное высвобождение гистамина (гл. 9). Подходящей альтернативой считается векуроний в дозе 0,1 мг/кг, однако следует ожидать незначительного увеличения продолжительности действия.
Поддержание анестезии
Идеальная методика поддержания анестезии при почечной недостаточности должна обеспечивать возможность снижения АД без угнетения сердечного выброса, поскольку при анемии увеличение сердечного выброса — главный компенсаторный механизм. Удовлетворительными препаратами для поддержания анестезии считают изофлюран, закись азота, фентанил, суфентанил, альфентанил и морфин. Из ингаляционных анестетиков препаратами выбора считаются изофлюран и десфлюран, поскольку они минимально влияют на сердечный выброс (гл. 7). Закись азота рекомендуется применять с осторожностью при дисфункции ЛЖ и, возможно, не использовать ее при глубокой анемии (Hb < 70 г/л), с тем чтобы обеспечить подачу дыхательный смеси со 100 % кислородом. Меперидин, как правило, не назначают, потому что при почечной недостаточности накапливается его метаболит нормеперидин. Можно использовать морфин, но следует учитывать некоторое увеличение продолжительности его действия.
Наиболее безопасной методикой респираторной поддержки является принудительная ИВ Л. Само стоятельное дыхание в условиях анестезии сопря жено с риском возникновения респираторного ацидо за, который может усугубить исходную ацидемию, приводя к депрессии кровообращения и опасному уве личению концентрации калия в сыворотке (гл. 30). Неблагоприятно влияет на состояние больного респираторный алкалоз, при котором кривая диссоциации оксигемоглобина смещается влево (гл. 22), усугубляется исходная гипокальциемия (гл. 28) и уменьшается мозговой крово-тк (гл. 25).
Инфузионная терапия
При поверхностных операциях, сопровождающихся минимальной травмой тканей, достаточно восполнения скрытых потерь жидкости 5 % раство-
ром глюкозы. При операциях, сопровождающихся значительной потерей жидкости или выраженными жидкостными сдвигами, показано переливание кристаллоидных и коллоидных растворов (гл. 29). Если больному с гиперкалиемией необходима инфузия большого объема жидкости, то не следует применять раствор Рингера с лактатом, потому что он содержит калий (4 мэкв/л); лучше использовать 0,9 % NaCl. Рекомендуется вводить инфузи-онные растворы, не содержащие глюкозу, поскольку при уремии толерантность к ней снижена. Для восполнения кровопотери переливают эритроци-тарную массу. У больных с почечной недостаточностью — кандидатов на трансплантацию почки — гемотрансфузия либо не влияет на состояние, либо дает положительный эффект: в некоторых случаях она снижает риск отторжения почечного трансплантата.
Анестезия при легкой
