Прямое влияние анестезии на почечную функцию

Прямое действие анестетиков на почечную функ­цию выражено гораздо слабее по сравнению с вы­шеописанными опосредованными эффектами.

Ингаляционные анестетики

Галотан, энфлюран и изофлюран уменьшают по­чечное сосудистое сопротивление. Исследования влияния этих анестетиков на ауторегуляию почеч­ного кровообращения дали противоречивые ре­зультаты. В экспериментах на животных установ­лено, что галотан снижает реабсорбцию натрия.

Метоксифлюран может вызывать полиуричес- кую почечную недостаточность. При его метабо­лизме образуется нефротоксичный ион фтора. He- фротоксическое действие имеет дозозависимый характер. Оно проявляется при концентрации фторидов в плазме > 50 мкмоль/л в виде наруше­ния концентрационной способности почек. При­менение метоксифлюрана в дозе свыше 2 МАК-ча-сов сопряжено с высоким риском возникновения почечной дисфункции (МАК — минимальная аль­веолярная концентрация анестетика; 1 МАК-час соответствует ингаляции 1 МАК анестетика в те­чение 1 ч). Концентрация фторидов в крови при расщеплении галотана, десфлюрана и изофлюрана невелика, тогда как после длительного примене­ния энфлюрана и, возможно, севофлюрана она мо­жет становиться значительной. Экскреция фтори­дов зависит от СКФ, поэтому риск поражения почек возрастает при их сопутствующей дисфунк­ции. Ожирение и лечение изониазидом сопряжены со значительным повышением концентрации фто­ридов в плазме после длительной энфлюрановой анестезии, но связь этого феномена с увеличением частоты развития послеоперационной почечной дисфункции не доказана.

Неингаляционные анестетики и вспомогательные средства

Опиоиды и барбитураты сами по себе лишь незна­чительно влияют на функцию почек. Однако в соче­тании с закисью азота их воздействие на почечную функцию аналогично эффектам ингаляционных анестетиков. Кетамин минимально изменяет почеч-

ную функцию и, более того, защищает ее при гипо-волемии, возникшей вследствие кровопотери. Пре­параты, обладающие свойствами а-адреноблока-торов (например, дроперидол), предупреждают обусловленное катехоламинами перераспределение почечного кровотока. Препараты с антидофаминер-гическрш действием (метоклопрамид, фенотиази-ны, дроперидол) способны подавлять реакцию почек на дофамин. У больных с высокой концентра­цией ангиотензрша II и норадреналина нестероид-ные противовоспалительные средства (кеторолак) угнетают синтез вазодилатирующих простагланди-нов в почках, что может привести к снижению СКФ и почечной дисфункции. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента блокируют образование ангиотензина II, что потенцирует снижение СКФ, вызванное анестетиками.

Диуретики

Диуретики увеличивают мочеотделение в резуль­ тате снижения реабсорбции Na⁺ и воды. Диурети­ки классифицируют в соответствии с механизмами их действия. Принятая классификация не считает­ся совершенной, поскольку многие диуретики об­ладают сразу несколькими механизмами действия. В этом разделе для каждой группы диуретиков описан лишь основной механизм действия.

Большинство диуретиков воздействуют на лю-минальную (т. е. обращенную в просвет) мембрану эпителиальных клеток канальцев. В связи с тем что практически все диуретики связаны с белками плазмы, количество свободного препарата, посту­пающего в нефрон после фильтрации в клубочке, относительно невелико. Следовательно, большин­ство диуретиков поступает в нефрон в результате секреции в проксимальных канальцах (обычно с помощью органической анионной помпы), и только после этого они оказывают действие. Резис-тентность к диуретикам при нарушении функции почек обусловлена снижением их доставки в по­чечные канальцы.