Диагностические исследования

Выбор между консервативным и хирургическим лечением при ЧМТ зависит от результатов рентге­нологических и клинических методов исследова­ния. KT или ангиографию выполняют только после стабилизации состояния. Если больной находится в критическом состоянии, то исследования можно проводить только при условии адекватного мони­торинга. При беспокойстве и психомоторном воз­буждении проводят общую анестезию. Не следует применять седативные средства без поддержания достаточной проходимости дыхательных путей, т. к. гиперкапния и гипоксемия усугубляют внут­ричерепную гипертензию. Если в процессе иссле­дования неврологический статус больного ухуд­шается, ему вводят маннитол.

Интраоперационный период

Анестезии при ЧМТ свойственны те же особен­ности, что и операциям по поводу объемных образований головного мозга в присутствие внутричерепной гипертензии. Обеспечение про-

ходимости дыхательных путей обсуждено выше. Мониторинг АД прямым способом и ЦВД (или давления в легочной артерии) проводят, если ус­тановка нужного оборудования не препятствует хирургической декомпрессии мозга при быстром ухудшении состояния.

Для поддержания анестезии используют соче­тание барбитурата, наркотического анальгетика, закиси азота и миорелаксанта. Подачу закиси азота прекращают при пневмоцефалии и артериальной гипотонии. После индукции в результате сочета­ния гиповолемии и медикаментозной вазодилата-ции может развиться артериальная гипотония, для устранения которой назначают сс-адреномиметики (и коллоидные растворы в случае необходимости). Хирургическая стимуляция повышает АД. При возрастании ВЧД часто наблюдают увеличение АД и брадикардию (рефлекс Кушинга).

Артериальную гипертонию устраняют тиопен-талом, изофлюраном (< 1 МАК) и ИВЛ в режиме гипервентиляции. Чрезмерная гипервентиляция при ЧМТ вредна, поскольку она снижает мозговой кровоток. При сочетании артериальной гиперто­нии и тахикардии эффективно применение (5-адре-ноблокаторов. Необходимо поддерживать це­ ребральное перфузнойное давление на уровне 70-110 ммрт. ст. До разреза TMO не следует назна­чать вазодилататоры. При высоком тонусе блуж­дающего нерва вводят атропин.

При тяжелой ЧМТ не исключено возникнове­ние диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). При массивной травме мозга в кровь выделяется большое коли­чество тромбопластина, в ряде случаев присоеди­няется респираторный дистресс-синдром взрос­лых (РДСВ; гл. 50). ДВС-синдром диагностиру­ют, исследуя свертываемость крови, лечение со­стоит в трансфузии свежезамороженной плазмы и криопреципитата. Для лечения РДСВ исполь­зуют ИВЛ в режиме ПДКВ. Дыхательная недо­статочность может быть обусловлена легочной аспирацией или неврогенным отеком легких. ПДКВ применяют только на фоне мониторинга ВЧД или при рассеченной TMO. Несахарный диабет, который проявляется выделением боль­ших количеств разведенной мочи,— следствие травмы ножки гипофиза. Перед введением ва-зопрессина требуется исключить другие причи­ны полиурии и подтвердить диагноз измерением осмолярности мочи и сыворотки (гл. 28). Через несколько дней после ЧМТ может развиться же­лудочно-кишечное кровотечение; обычно оно связано со стрессовыми язвами или лечением кортикостероидами.

Решение об экстубации трахеи по окончании опе­рации зависит от тяжести ЧМТ, наличия сочетанных травм груди и живота, сопутствующих заболеваний и уровня сознания пациента перед операцией. На­пример, молодой больной, пребывавший до опера­ции в сознании и оперированный по поводу очагово­го повреждения мозга, может быть экстз^бирован. При диффузном повреждении мозга экстубация не показана. Более того, при упорной внутричерепной гипертензии назначают миорелаксанты, седативные препараты, переводят больного на продленную ИВЛ в режиме гипервентиляции и при необходимости вы­полняют в/в инфузию пентобарбитала.