Индукция и поддержание анестезии

Проводят модифицированную быструю последо­вательную индукцию; головной конец операцион­ного стола должен быть приподнят. Кетамин, это-мидат и/или наркотические анальгетики вводят медленно во избежание чрезмерного сниже­ния АД. Для облегчения ларингоскопии вводят сукцинилхолин или недеполяризующий миоре-лаксант. Ассистент должен давить на перстневид­ный хрящ до тех пор, пока не будет раздута ман­жетка установленной эндотрахеалыюй pijih эндобронхиальной трубки. Следует избегать воз­ никновения гипоксемии и гиперкапнии, что предуп­ реждает повышение давления в легочной артерии. Артериальную гипотонию целесообразно лечить вазопрессорами (например, добутамином), а не ин­фузией большого объема жидкости.

Поддержание анестезии осуществляют инфу­зией наркотических анальгетиков, иногда добав­ляют ингаляционные анестетики в низких дозах. Интраоперационные нарушения вентиляции слу­чаются редко. Часто на протяжении операции нарастает PaCO₂. Во избежание развития метабо­лического алкалоза параметры вентиляции подо­браны так, чтобы рН оставался в границах физио­логических значений (гл. 30). Для муковисцидоза характерно отделение обильной мокроты, что тре­бует частого отсасывания.

Трансплантация одного легкого

Для уменьшения кровопотери трансплантацию одного легкого нередко выполняют без подключе­ния АИК. Доступ осуществляют через заднюю to-ракотомию. Для однолегочной вентиляции приме-

няют левостороннюю двухпросветную эндоброн-хиальную трубку или однопросветную эндотрахе-альную трубку с встроенным бронхоблокатором. После коллабирования удаляемого легкого и нало­жения зажима на ипсилатеральную легочную артерию наблюдают реакцию, на основании кото­рой принимают решение — подключать или не подключать АИК. Устойчивая артериальная ги-поксемия (SaO₂ < 90 %) или резкое повышение давления в легочной артерии — показания к подк­лючению АИК. Для устранения легочной гипер-тензии и предупреждения недостаточности ПЖ используют простагландин E, амринон (или мил-ринон), нитроглицерин и добутамин. Для инот-ропной поддержки вводят дофамин. Если необхо­димо подключить АИК, то при левосторонней торакотомии применяют обход "бедренная вена-бедренная артерия", при правосторонней торако­томии — обход "правое предсердие-аорта".

После удаления легкого у реципиента присту­пают к трансплантации, которая состоит в наложе­нии анастомозов с легочной артерией, манжеткой левого предсердия (с легочными венами) и брон­хом донорского легкого. Можно мобилизовать лоскут сальника, которым окутывают бронхиаль­ный анастомоз, что способствует его реваскуляри-зации и снижает риск ишемии. После завершения бронхиального шва проводят контрольную фиб-робронхоскопию.

Трансплантация обоих легких

Для трансплантации обоих легких прибегают к по­перечной стернотомии. Операцию обычно выпол­няют в условиях нормотермического искусствен­ного кровообращения, хотя описана и методика последовательной пересадки без подключения АИК. В отличие от гипотермии, нормотермия по­вышает риск пробуждения при использовании APlK (гл. 21) и абсолютно не защищает мозг от ишемии. Тяжелая хроническая гиперкапния иногда приводит к компенсаторному метаболичес­кому алкалозу, который может потребовать инфу­зии слабого раствора соляной кислоты (гл. 30).

Посттрансплантационный период

После наложения анастомозов с одним или обоими донорскими легкими возобновляют ИВЛ. Пара­метры ИВЛ подбирают так, чтобы полноценная экскурсия легких достигалась при минимальном пи­ковом давлении на вдохе. Необходимо поддержи­вать FiO₂ < 60 %. Перед снятием зажимов с легоч­ных сосудов вводят метилпреднизолон. Когда консервирующий раствор (ЕвроКоллинз) вымыва-

ется из донорского органа, развивается гиперкали-емия. После отсоединения от АИК (если после­дний использовали) в легочную артерию снова вво­дят катетер. Может возникнуть необходимость в легочных вазодилататорах и инотропных сред­ствах. Транспищеводная эхокардиография позво­ляет отличить дисфункцию ПЖ от дисфункции ЛЖ и оценить динамику кровотока в легочных со­судах после трансплантации.

Легкое-трансплантат денервировано, лишено лимфооттока и снабжения артериальной кровью из системы бронхиальных артерий. Паттерны дыхания не изменены, но кашлевой рефлекс дис­тальнее киля трахеи отсутствует. Гипоксическая легочная вазоконстрикция не нарушена. В ряде случаев возникает гиперреактивность бронхов. Утрата лимфооттока увеличивает содержание вне-сосудистой воды в легком, что повышает риск по­явления отека. Интраоперационную инфузию жидкости необходимо свести к минимуму. Отсут­ствие кровоснабжения из бронхиальных артерий увеличивает риск развития ишемии и несостоя­тельности бронхиального анастомоза.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Экстубацию проводят через 24-72 ч после опера­ции. Если нет нарушений свертываемости, то для обезболивания устанавливают торакальный или люмбальный эпидуральные! катетер. Послеопера­ционный период нередко осложняется отторжени­ем трансплантата, инфекцией, дисфункцией пече­ни и почек. Ухудшение функции трансплантата может быть обусловлено его отторжением или ре-перфузионным повреждением. В ряде случаев показана временная экстракорпоральная мемб­ранная оксигенация. Частые повторные фибро-бронхоскопии с трансбронхиальной биопсией и лаважем позволяют отличить отторжение от ин­фекции. Наиболее распространенные возбудители инфекции — нозокомиальная грамотрицательная флора, цитомегаловирус, Candida, Aspergillus и Pneumocystis carinii. Возможно повреждение диаф-рагмального, блуждающего и левого возвратного гортанного нервов.