Побочные эффекты и особенности применения

Рокуроний (в дозе 0,9-1,2 мг/кг) — это единствен­ный недеполяризующий миорелаксант, который начинает действовать так же быстро, как сукци­нилхолин, что делает его препаратом выбора для быстрой последовательной индукции. Средняя продолжительность действия рокурония анало­гична таковой векурония и атракурия. Рокуроний дает несколько более выраженный ваголитичес-кий эффект, чем панкуроний.

Случай из практики: замедленное пробуждение после общей анестезии

Мужчине, 72 лет, выполнили трансуретральную резекцию предстательной железы под общей анес­тезией. Через 20 мин после окончания операции у больного еще не восстановилось самостоятель­ное дыхание и сознание.

В чем состоит стандартный диагностический подход в этой ситуации?

Необходимо изучить анамнез, включая применяе­мые лекарственные средства, провести физикаль-ное и лабораторное исследования и проанализиро­вать проведенную анестезию.

Какие заболевания увеличивают риск замедленного восстановления сознания и нервно-мышечной проводимости?

При артериальной гипертонии нарушается ауто-регуляция мозгового кровотока, что снижает толе­рантность головного мозга к эпизодам гипотонии. При болезнях печени снижается печеночный мета­болизм лекарственных средств и их экскреция с желчью, что увеличивает продолжительность

действия этих препаратов. Снижение концентра­ции альбумина в сыворотке крови увеличивает сво­бодную (и, соответственно, активную) фракцию препарата. Печеночная энцефалопатия вызывает нарушения сознания. При болезнях почек наруша­ется экскреция многих лекарственных средств. Уремия тоже оказывает влияние на уровень созна­ния. Сахарный диабет сочетан с риском гипоглике­мии и гиперосмолярной гипергликемической неке-тоацидотической комы. Шумы над сонными артериями в сочетании с симптомами ишемии моз­га, а также инсульт в анамнезе увеличивают риск развития интраоперационных нарушений мозгово­го кровообращения. Внутрисердечное шунтирова­ние, особенно у детей с врожденными пороками сердца, может послужить причиной парадоксаль­ной воздушной эмболии: пузырьки воздуха через дефекты поступают из венозной системы в артери­альную, в том числе и в артерии головного мозга. Парадоксальная воздушная эмболия может выз­вать необратимое повреждение мозга. Тяжелый ги-потиреоз изменяет метаболизм лекарственных средств и, в редких случаях, вызывает микседема-тозную кому.

Насколько сужается диагностический поиск при наличии в анамнезе неосложненной предыдущей общей анестезии?

Неосложненная предыдущая общая анестезия, в ходе которой применяли сукцинилхолин, позво­ляет исключить врожденный дефект псевдохолин-эстеразы. Снижение концентрации нормальной псевдохолинэстеразы не вызывает послеопераци­онного апноэ, за исключением чрезвычайно крат­ковременных вмешательств. Злокачественная ги-пертермия обычно не проявляется замедленным пробуждением, хотя и пролонгирует гипнотичес­кий эффект анестетиков. Неосложненная преды­дущая общая анестезия не исключает злокаче­ственной гипертермии. Замедленное пробуждение после анестезии в анамнезе может указывать на ги­перчувствительность к анестетикам (например, у лиц преклонного возраста).

Могут ли лекарственные средства, принимаемые больным дома, повлиять на пробуждение?

Препараты, которые снижают МАК (например, резерпин или метилдопа), увеличивают риск пе­редозировки анестетиков. Острое алкогольное отравление угнетает метаболизм барбитуратов и независимо от этого дает седативный эффект. Ле­карственные средства, снижающие печеночный

кровоток (например, циметидин), замедляют пе­ченочный метаболизм. Препараты для лечения паркинсонизма и трициклические антидепрессан­ты, давая центральный антихолинергический эф­фект, потенцируют обусловленную скополами-ном седацию. Седативные средства длительного действия, например бензодиазепины, замедляют пробуждение.

Влияет ли методика анестезии на скорость пробуждения?

Методика премедикации может оказывать влия­ние на пробуждение. Особенно замедляет восста­новление сознания в послеоперационном периоде использование холиноблокаторов (за исключени­ем гликопирролата, который не проникает через гематоэнцефалический барьер), опиоидов и седа-тивных средств. Низкий сердечный выброс замед­ляет абсорбцию препарата при внутримышечном введении.

Методика поддержания анестезии тоже влияет на быстроту пробуждения. Использование комби­нации закиси азота с опиоидами (например, с фен-танилом) сочетано с быстрым появлением ранних симптомов пробуждения, таких как открывание глаз или выполнение словесных инструкций. Одна­ко скорость полного пробуждения приблизительно одинакова как для ингаляционной анестезии, так и для комбинации закиси азота с опиоидами.

Распространенной причиной послеоперацион­ного апноэ является гипервентиляция во время операции. Так как ингаляционные анестетики по­вышают порог апноэ (так называют максимальное значение PaCO₂, при котором больной еще не на­чинает дышать самостоятельно), то для стимуля-ции дыхательного центра целесообразна умерен­ная послеоперационная гиповентиляция. Тяжелая интраоперационная гипо- или гиперто­ния увеличивают риск возникновения гипоксии и отека мозга.

Гипотермия снижает МАК, угнетает восстанов-ление нервно-мышечной проводимости и угнетает метаболизм лекарственных средств. Артериальная гипоксия и тяжелая гиперкапния (PaCO₂ > 70 мм рт. ст.) вызывают нарушения сознания.

Некоторые оперативные вмешательства (на­пример, каротидная эндартерэктомия, операции с искусственным кровообращением, операции на головном мозге) сочетаны с повышенным риском послеоперационного неврологического дефицита. После трансуретральной резекции предстательной железы часто возникает гипонатриемия разведе­ния вследствие абсорбции ирригационного ра­створа.

Какие симптомы позволяет выявить физикальное исследование?

Диаметр зрачка не всегда служит адекватным по­казателем. Тем не менее если применение холи­ноблокаторов и ганглиоблокаторов (триметафана) исключено, то широкие фиксированные зрачки — угрожающий симптом. Реакция на болевой стимул (например, форсированное выдвижение нижней челюсти) позволяет отграничить угнетение созна­ния от миорелаксации. Тем же целям служит сти­муляция периферического нерва.

Какие лабораторные и инструментальные методы исследования можно рекомендовать?

Целесообразно исследовать газы артериальной крови и электролиты сыворотки, особенно натрий. Консультант-невролог может назначить KT голов­ного мозга.

Какое лечение следует назначить?

Необходимо продолжить ИВЛ. В зависимости от предполагаемой причины замедленного пробуж­дения применяют налоксон, флумазенил, физос-тигмин, доксапрам или аминофиллин.

Избранная литература

Bevan D. R., Bevan J. С., Donati F. Muscle Relaxants in Clinical Anesthesia. Mosby Year-Book, 1988.

Katz R. L. (ed.). Muscle Relaxants: Basic and Clinical Aspects. Grune & Stratton, 1985.

Martyn J. A. J., White D. A., Gronert G. A., Jaffe R. S., Ward J. M. Up-and-down regulation of skeletal muscle acetylcholine receptors. Anesthesiology, 1992; 76: 822. Точная и всеобъемлющая харак­теристика влияния заболеваний на количе­ство холинорецепторов в скелетных мышцах и на действие миорелаксантов.

Partridge B. L. (ed.). Advances in the Use of Muscle Relaxants. Saunders, 1993. Обзор современных исследований, посвященных фармакологии миорелаксантов.

Smith N. Т., Corbascio A. N. Drug Interaction in Anes­thesia. Lea & Febriger, 1986. Взаимодействия между миорелаксантами и другими лекар­ственными средствами.

Stanski D. R., Watkins W. D. Drug Disposition in Anesthesia. Grune & Stratton, 1985. Принципы фармакокинетики, в том числе в приложении к миорелаксантам.