Процедура проверки наркозного аппарата

Неисправности в работе наркозного аппарата — распространенная причина тяжелых осложнений в анестезиологии. Стандартная проверка анесте­зиологического оборудования перед каждым его использованием повышает осведомленность пер­сонала и способствует правильной эксплуатации. Управление по контролю за пищевыми продукта­ми и лекарственными средствами США разработа­ло стандартную процедуру проверки наркозных аппаратов и дыхательных контуров (табл. 4-3). Эту процедуру можно изменить в зависимости от применяемого оборудования. Хотя нет необходи­мости в полной проверке оборудования перед каж­дой анестезией на протяжении одного и того же дня, добросовестная частичная проверка обяза­тельна перед каждым применением аппаратуры,

Случай из практики: обнаружение места утечки в дыхательном контуре

Плановая операция у мужчины с массой тела 70 кг. После индукции анестезии и интубации трахеи больного подключили к респиратору с поднимаю­щимися мехами. Параметры ИВЛ: дыхательный объем — 700 мл и частота дыхания — 10/мин. Спу­стя несколько минут анестезиолог заметил, что во время выдоха мехи в прозрачном колпаке не под­нимаются до необходимого уровня. Вскоре срабо­тала тревога разгерметизации.

Почему не поднимались мехи респиратора и сработала тревога?

Поток свежего газа, поступающий в дыхательный контур, был недостаточен для поддержания в кон­туре объема, необходимого для обеспечения венти­ляции с положительным давлением. Если поток свежего газа отсутствует, то объем газа в дыхатель­ном контуре будет медленно снижаться в резуль­тате постоянного потребления кислорода больным (метаболические затраты) и поглощения выдыхае­мого углекислого газа в адсорбере. Поток свежего газа может отсутствовать вследствие прекращения подачи кислорода по системе стационарного газо­распределения (вспомним о механизме обеспече­ния безопасности при снижении давления кисло­рода) или в случае, если ручки вентилей подачи газов забыли повернуть в положение "открыто". Показатели кислородного манометра Bourdon и дозиметров позволяют исключить эти причины утечки в контуре. Более правдоподобное объясне­ние в рассматриваемом случае — это утечка в дыха­тельном контуре, которая превышает скорость потока свежего газа. Утечки имеют особо важное зна­чение при анестезии по реверсивному (закрытому) контуру (см. "Случай из практики", гл. 7).

ТАБЛИЦА 4-2. Сравнительные характеристики гальванических и полярографических датчиков

Параметр	Гальванический датчик	Полярографический датчик
Аноды	Свинцовые	Серебряные
Катоды	Серебряные или золотые	Платиновые или золотые
Электролитный раствор	KOH	KCI
Стоимость	Дорогие электроды	Высокие первоначальные затраты
Время реагирования	Длительное	Короткое
Время разогрева	Отсутствует	Несколько минут
Расходный материал	Датчики	Электролит и мембраны
Источник питания	Химическая реакция	Батареи

 

ТАБЛИЦА 4-3. Рекомендованная процедура проверки наркозного аппарата (1993)

Настоящая процедура проверки (или ее полноценный эквивалент) обязательно должна быть проведена перед анестезией. Данные рекомендации предназначены только для использования наркозных аппаратов, соответствующих следующим стан­дартам: респиратор должен быть укомплектован поднимающимися мехами; необходимый минимум мониторов — капно-граф, пульсоксиметр, кислородный анализатор, спирометр и монитор давления вдыхательном контуре с тревогами низкого и высокого давления. Пользователи вправе модифицировать эти рекомендации в зависимости от имеющегося оборудова­ния и клинических условий. Модифицированная процедура проверки должна быть представлена в напечатанном виде и яв­ляться доступной для ознакомления. Пользователь должен прибегать к помощи руководства по эксплуатации для знаком­ства с мерами предосторожности и при выполнении различных манипуляций.

Оборудование для экстренной вентиляции

*1. Удостовериться, что запасное оборудование для

ИВЛ доступно и готово к работе. Магистрали высокого давления

*2. Проверить запас кислорода в баллоне:

а. Открыть кислородный баллон и удостовериться, что он заполнен не меньше чем наполовину (давление около 1000 psig). б. Закрыть баллон.

*3. Проверить поступление газов из стационарной системы газораспределения; убедиться, что шлан­ги подсоединены и давление в системе составля­ет приблизительно 50 psig.

Магистрали низкого давления

*4. Проверить исходное состояние системы низкого

давления:

а. Закрыть вентили подачи газов и отключить ис­парители.

б. Проверить уровень заполнения испарителей и плотнее закрутить колпачок порта для залива анестетика.

*5. Проверить отсутствие утечки из системы низкого

давления наркозного аппарата:

а. Удостовериться, что наркозный аппарат отключен и вентили подачи газов закрыты.

б. Присоединить отсасывающую грушу к выходно­му патрубку подачи свежей дыхательной смеси.

в. Несколько раз сжать грушу до полного ее спа­дения.

г Удостовериться, что груша находится в пол­ностью спавшемся состоянии по крайней мере в течение 10 с.

д. Открыть один из испарителей и повторить по­ложения «в» и «г». Испаритель закрыть, после чего повторить процедуру для каждого испари­теля по отдельности.

е. Отсоединить от выходного патрубка подачи све­жей дыхательной смеси отсасывающую грушу и присоединить шланги.

*6. Включить в сеть наркозный аппарат и другое не­обходимое электрооборудование.

*7. Проверить дозиметры:

а. Проверить потоки газов, поворачивая до макси­мума регулировочные рукоятки. Обратить осо­бое внимание на легкость перемещения поплав­ков и отсутствие повреждений дозиметрических трубок.

б. Попытаться создать гипоксическую закисно-кислородную смесь и проверить изменение по­токов и/или срабатывание тревоги.

Система улавливания и отвода отработанных газов

*8. Проверить и отрегулировать систему улавливания

и отвода отработанных газов:

а. Проверить полноценность соединений между системой улавливания и ее предохранительны­ми клапанами положительного и отрицательно­го давления, а также между системой улавлива­ния и предохранительным клапаном респира­тора.

б. Отрегулировать контрольный вакуумный клапан (если это возможно).

в. Полностью открыть предохранительный клапан и перекрыть просвет Y-образного коннектора.

г На минимальном уровне подачи O₂ полностью опустошить мешок-резервуар системы улавли­вания и удостовериться, что давление на мано­метре адсорбера — примерно О.

д. Открыв экстренную подачу кислорода, пол­ностью заполнить мешок-резервуар системы улавливания и удостовериться,что давление на манометре адсорбера < 10 см вод. ст. Дыхательный контур

*9. Откалибровать кислородный монитор:

а. Удостовериться, что концентрация кислорода в комнатном воздухе по монитору составляет 21 %. б. Удостовериться, что тревожная сигнализация низкого уровня кислорода присоединена и на­ходится в рабочем состоянии, в. Повторно присоединить датчик к контуру, после чего заполнить контур кислородом через клапан экстренной подачи.

г Удостовериться, что теперь концентрация кис­лорода на мониторе составляет более 90 %. 10. Проверить исходное состояние дыхательного кон­тура: а. Установить переключатель в положение Ручная вентиляция.

б. Удостовериться, что дыхательный контур пол­ностью собран, не поврежден и проходим. в. Удостовериться, что сорбент углекислого газа не

истощен.

г Установить в дыхательный контур необходимое дополнительное оборудование (например, ув­лажнитель, клапан ПДКВ).

11. Проверить дыхательный контур на предмет утечек:

а. Установить потоки всех газов на О (или на мини­мум).

б. Закрыть предохранительный клапан и пере­крыть просвет Y-образного коннектора.

в. Открыв клапан экстренной подачи кислорода, создать в контуре давление 30 см вод. ст.

г. Удостовериться, что давление остается неиз­менным по крайней мере 10 с.

д. Открыть предохранительный клапан и удостове­риться, что давление снизилось. Системы ручной вентиляции и ИВЛ

12. Проверить системы ручной вентиляции, ИВЛ

и направляющие клапаны:

а. Прикрепить второй дыхательный мешок к Y-образному коннектору.

б. Установить параметры ИВЛ.

в. Установить переключатель в положение ИВЛ.

г. Включить респиратор и заполнить мехи и дыха­тельный контур кислородом через клапан экст­ренной подачи.

д. Снизить поток кислорода до минимума, потоки других газов — до О.

е. Удостовериться, что во время вдоха мехи рес­пиратора подают дыхательный объем, а во вре­мя выдоха полностью расправляются.

ж. Установить поток свежего газа на уровне при­близительно 5 л/мин.

з. Удостовериться, что мехи респиратора и импровизированные легкие (т. е. второй дыха-

тельный мешок) заполняются и спадаются адекватно и давление в конце выдоха снижа­ется до О.

и. Проверить правильное функционирование на­правляющих клапанов.

к. Выключить респиратор и переключиться на руч­ную вентиляцию.

л. Вентилировать "вручную", убеждаясь в расправ­лении и спадении импровизированных легких и ощущении полноценного сопротивления и ра­стяжимости.

м. Отсоединить второй дыхательный мешок от

Y-образного коннектора. Мониторы

13. Проверить, откалибровать и/или установить гра­ницы тревог на всех мониторах, включая: капно-граф, пульсоксиметр, кислородный анализатор, спирометр, монитор давления в дыхательном кон­туре с тревогой низкого и высокого давления.

Рабочее состояние

14. Окончательная проверка готовности наркозного

аппарата:

а. Испарители выключены.

б. Предохранительный клапан открыт.

в. Переключатель установлен в положение Ручная вентиляция.

г. Все дозиметры установлены на О (или на мини­мум).

д. Отсос обеспечивает необходимое разряжение.

е. Дыхательный контур готов к работе.

* Если лицо, обеспечивающее анестезию, использует при следующей анестезии тот же самый наркозный аппарат, то по­вторно проверку проводить не надо или проводить ее в сокращенном виде.

 

Как оценить размер утечки?

Объем дыхательного контура поддерживается на постоянном уровне, если приток свежего газа ра­вен расходу. Следовательно, размер утечки можно определить, увеличивая скорость потока свежего газа до тех пор, пока во время выдоха мехи не нач­нут подниматься на необходимую высоту. Если, несмотря на высокую скорость подачи свежего газа, мехи остаются в спавшемся состоянии, то следует думать о полном рассоединении элемен­тов контура. Следует незамедлительно выявить место рассоединения и восстановить герметич­ность дыхательного контура во избежание гипо­ксии и гиперкапнии. Если устранение нарушений затягивается, то больного переводят на ИВЛ реа­нимационным дыхательным мешком.

В каком месте дыхательного контура наиболее высок риск рассоединения и утечки?

Видимые рассоединения чаще всего возникают между прямоугольным коннектором и эндотрахе-альной трубкой, тогда как риск утечки наиболее вы­сок по периметру нижней крышки адсорбера. Утечки могут происходить в трахее вокруг безманжеточной эндотрахеальной трубки, а также вокруг непол­ностью заполненной манжетки. Помимо того, в нар­козном аппарате и дыхательном контуре еще суще­ствует большое количество мест, где возможны рассоединения и утечки. Добавление в дыхательный контур любого дополнительного элемента (напри­мер, увлажнителя) увеличивает риск утечки.

Как можно выявить эти утечки?

Условно утечки подразделяют на случающиеся до выходного патрубка подачи свежей дыхательной

смеси (т. е. в наркозном аппарате) и после выход­ного патрубка (т. е. в дыхательном контуре). Боль­шие утечки в наркозном аппарате происходят зна­чительно реже и их можно выявить с помощью простого теста. Пережатие шланга, который обес­печивает подачу свежего газа от наркозного аппа­рата в дыхательный контур, приведет к обратной передаче давления в наркозный аппарат, препят­ствующей потоку свежего газа из наркозного аппа­рата. Этот феномен проявляется снижением уров­ня поплавков в дозиметрах. После устранения обструкции поплавки быстро и кратковременно "подскакивают", после чего занимают первона­чальное положение. Если утечка внутри наркозно­го аппарата велика, то пережатие шланга подачи свежего газа не приведет к обратной передаче дав­ления и смещению поплавков вниз. Более чувстви­тельный тест для выявления малых утечек в нар­козном аппарате заключается в присоединении отсасывающей груши к выходному патрубку (см. табл. 4-3, ступень 5). Устранение утечек внутри респиратора обычно проводит сервисная служба. Утечку внутри дыхательного контура, если он не соединен с больным, легко выявить следующим образом: закрывается предохранительный клапан, перекрывается просвет Y-образного коннектора и в дыхательный контур через клапан экстренной подачи подается кислород, пока давление в конту­ре не составит 20-30 см вод. ст. Постепенное сни­жение давления в контуре означает утечку внутри него (см. табл. 4-3, ступень 11).

Как точно определить место утечки в дыхательном контуре?

Любое соединение в дыхательном контуре — воз­можное место утечки. Быстрый осмотр дыхатель­ного контура позволяет обнаружить неплотное со­единение дыхательных шлангов или повреждение адаптера кислородного анализатора. К менее очевидным причинам утечки относятся отсоединение тревожной сигнализации от манометра в дыха­тельном контуре, открытый предохранительный клапан или неправильное присоединение системы улавливания и отвода отработанных газов. Утечку можно определить на слух, а также обработав мыльным раствором подозрительные соединения (при утечке раствор пузырится).

Установленная процедура проверки позволяет своевременно выявить утечки в наркозном аппара­те и дыхательном контуре. Например, ступени 5 и 11 рекомендаций Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными сред­ствами США (см. табл. 4-3) позволяют обнару­жить наиболее значительные утечки.

Избранная литература

Dorsch J. A., Dorsch S. E. Understanding Anesthesia Equipment, 3rd ed. Williams & Wilkins, 1993. Сведения о наркозных аппаратах можно най­ти во многих разделах этого классического ру­ководства.

Ehrenwerth J., Eisenkraft J. В. (ed.). Anesthesia Equipment — Principles and Applications. Mosby Year Book, 1993. Обзор, посвященный совре­менным моделям наркозных аппаратов и мо­ниторов.

Heavner J. E. et al. Technical Manual of Anesthesio-logy: An Introduction. Raven Press, 1989. В гл. 3 представлен обзор устройства наркозных ап­паратов.

Parbrook G. D., Davis P. D., Parbrook E. О. Basic Physics and Measurement in Anesthesia, 3rd ed. Appleton & Lange, 1991. Физические принци­пы работы наркозного аппарата.

Petty C. The Anesthesia Machine. Churchill Living-stone, 1987.