Состояние по органам и функциональным системам

I ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

Ф.И.О. больная: Скутова Лидия Владимировна

Пол: женский

Год рождения: 1957 г.р.

Семейное положение: замужем

Домашний адрес: г.Витебск,ул.Гагарина д.200.к.1 кв.74.

Место работы: инвалид 1 группы

Дата поступления: 18.06.2012 г. в 18.25

Клинический диагноз: Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом

 

 

II. ЗАПИСЬ ДЕЖУРНОГО ВРАЧА

 

Поступила по направлению УЗ «ВОКЦ ПиН» в связи с ухудшением психического состояния: уходит из дома, бродит по ночам по улице, нарушился сон. Жалоб не предъявляет. Неврологический статус без особенностей. Температура – 36,7. АД – 160/120 мм. рт. ст. Пульс- 80 в минуту. Неоднократно находилась на лечении в данном стационаре. Последняя госпитализация в отделение N8 с 27.11.11г. по 23.12.12г.Р. Со слов дочери: первое изменение в состоянии около 2-х лет назад: нарушилась память, утрата навыков самообслуживания, нарушение поведения. Настоящее ухудшение состояния в течении 2-х недель: стала эйфорична, неадекватна, не ориентируется во времени, обнажается.

III. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Жалоб нет.

Семейный анамнез. Мать больной умерла при родах. Родители и другие члены семьи психическими заболеваниями, алкоголизмом, сифилисом, туберкулезом не страдали. Случаев самоубийства в семье не было.

Анамнез жизни. Больная родилась вторым ребенком. К моменту рождения ее рождения родителям было 20-25 лет. Беременность протекала нормально. Роды вторые, срочные. В психическом и физическом развитии не отставала от сверстников. Сидеть начала к году, ходить к 2-м годам. В школу пошла в срок, закончила 9 классов. Образование средне –специальное—окончила мед.училище.Работала в разных мед учреждениях,т.к. муж был военным и жили в разных городах.С 1994 г. по 2009 г.работала медсестрой в ПНД. В настоящее время является инвалидом 1 группы.Замужем.Имеет 2 детей.

Первые менструации появились в 12 лет, регулярные, нервными проявлениями не сопровождались. Количество беременностей – одна. Роды протекали нормально. Дети - дочь. Умственное развитие и состояние здоровья – удовлетворительное. 

Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, бронхит. Туберкулёз, венерические заболевания отрицает, черепно-мозговые травмы с потерей сознания отрицает. Аллергоанамнез без особенностей, эпиданамнез спокойный. Не курит. Алкоголь употребляет только по праздникам.

Анамнез болезни. Первое изменение в состоянии около 2-х лет назад: нарушилась память, утрата навыков самообслуживания, нарушение поведения. Настоящее ухудшение состояния в течении 2-х недель: стала эйфорична, неадекватна, не ориентируется во времени, обнажается уходит из дома, бродит по ночам по улице, нарушился сон.

 

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС: Состояние больной  удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное. Питание повышенное. При осмотре кожных покровов кожа бледно - розовая, нормальной влажности, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет. Пальцы и ногти обычной формы, "барабанных палочек" и "часовых стекол" нет, ногти на руках и ногах блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет. При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание повышенное подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, толщина 5см, распределена равномерно, отеков нет. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны. Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и поколачивании безболезненны. В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет.

 

СОСТОЯНИЕ ПО ОРГАНАМ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ СИСТЕМАМ

Система дыхания

Грудная клетка нормостенической формы, западений,  выбуханий нет. Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки, удушья видимых на глаз нет. При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и точной пальпации безболезненна. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук. Аускультативные данные в норме.

Система кровообращения

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден. При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см. При перкуссии границы относительной сердечной тупости в норме. При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости в норме. При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные, ослабления, усиления или раздвоения тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 80 удара в минуту, нормальный по наполнению, напряжению и величине, обычный по форме. При измерении артериальное давление 160/120.

Система пищеварения и органы брюшной полости

Глотание свободное, безболезненное. При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чистая, рубцов нет. Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Размеры печени по Курлову в норме.

Моче-половые органы

При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. При поверхностной пальпации болезненность не определяется. При глубокой почки не пальпируются. Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.

Нервная система

Зрачки одинаковы, реакция зрачков на свет и болевые раздражители  сохранена. Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Объем движений глазных яблок полный. Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена. Нарушений со стороны черепно-мозговых нервов нет, корнеальный рефлекс сохранен. Сухожильные, надкостничные, поверхностные рефлексы нормальной выраженности. Патологических рефлексов нет. Чувствительность сохранена. Менингиальные симптомы отрицательные. Вазомоторных расстройств нет. Потоотделение и слюноотделение в норме. Трофических расстройств нет. В позе Ромберга больная устойчива. Координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет свободно. Речь не затруднена.

 

Данные лабораторных и специальных исследований:

ОАК от 19.09.12

ЭР.- 4,8

Гемоглобин – 14,7 г/л

Тромбоциты -240

Лейкоциты - 7,2

Палочкояд. - 4%

Сегментояд. - 52%

Лимфоциты - 35%

Моноциты – 2%

СОЭ – 8 мм в ч

ОАМ от 14.09.2012:

Цвет-светложелтая.

Мутность –

Реакция кислая.

Относительная плотность 1012

Белок и глюкоза – отсутствуют.

Эпителий – 2-3

Лейкоциты -2-3

БХ-анализ крови от 14.09.2012.

Белок – 69 г/л

Альбумин – 40 г/л

Мочевина – 3,9 ммоль/л

Холестерин – 4,9 ммоль/л

Глюкоза – 4,8 моль/л

АсАТ- 11Е/л

АлАт – 12 Е/л

Амилаза – 19 Ед/л

Хлориды – 99 ммоль/л

Осмотр гинеколога от 16.07.2012. Диагноз – менопауза.

УЗИ от.18.07.2012. Заключение: почки и надпочечники: удвоение левой почки. Селезенка: норма. Поджелудочная железа: диффузные изменения по типу липоматоза. Печень: диффузное изменение по типу жирового гепатоза. Желчный пузырь: норма.

ЭКГ от 19.07.12.- ритм синусовый, отклонение ЭОС влево,ЧСС-80 уд/мин.

 

Психический статус

1. Внешний вид больной в целом. Больная на курацию пришла сама. Походка уверенная, осанка правильная. В ясном сознании. Мимика достаточно живая, адекватная. Движения быстрые. Жестикуляция адекватная. Неопрятна. Относится к беседе без интереса. Не сосредоточена. Содержание беседы и вопросов понимает. Речь некрасноязычная, необстоятельная, громкая. Больная строит речь грамотно. Рассказывая о чем-либо, постоянно вспоминает о второстепенных деталях и застревает на них, иногда вовсе не может вернуться к первоначальной теме разговора. К примеру, постоянно говорит, что «дочка с зятем за мной сегодня вечером приедут...Обои поклеят и приедут….Дочка сказала, что поставят мне зубы…».

2. Сознание. Ориентация больной во времени и пространстве нарушена. Ориентация в собственной личности сохранена. Симптомов отключения сознания не отмечено: больная реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к ней вопросы разной степени сложности. Сонливости нет.

3. Восприятие. Расстройств восприятия в виде иллюзий, галлюцинаций, нарушения схемы тела, деперсонализации и дереализации не отмечено.

4. Память. Память на прошлые события сохранена, но присутствуют явления парамнезий (путает хронологию событий)- псевдореминисценции. Память на текущие события нарушена (считает, что находится в отделении два дня, хотя на самом деле находится там с 07.07.2012)

5. Внимание. Внимание больной устойчивое. Больная не отвлекается. Признаков истощения внимания не отмечено. Беседа с больной длилась более 30 минут, и за это время больная не проявляла усталости.

6. Интеллект. При сборе анамнеза больная не употребляла общие и профессиональные понятия, ее суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать. Знает фамилию нынешнего президента Беларуси.

7. Мышление. Речь. Основной тип мышления у больной – конкретный: больная в разговоре пытается сводить все ответы на вопросы к конкретным предметам, вещам, действиям. Речь некрасноязычная, необстоятельная, громкая.Патологической обстоятельности, резонерства, персевераций в речи не отмечено. Глубина суждений, высказываемых больной в беседе, недостаточна. Суждения больной касаются в основном бытовых проблем, отношений с семьей дочери. Эти простые рассуждения больная ведет правильно, не высказывая паралогичных идей. Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больная не высказывала.

Результаты психологических тестов для оценки мышления:

Исключение четвертого лишнего больная проводит правильно, и правильно объясняет, почему исключает именно данное понятие.

Смысл выражения «Под лежачий камень вода не течет» больная поясняет не правильно.

8. Эмоции. Чувства. Свое настроение в данный момент больная оценивает, как хорошее. Колебаний настроения в зависимости от времени суток больная не отмечает. Со слов дочери, у больной возникали суицидальные мысли. Мимика у больной активная, жестикуляция присутствует. Эмоции выражены, адекватны предмету беседы.

9. Критика. Больная относится к себе и своей болезни без критики.

10.  Двигательно-волевая сфера.

Больная неопрятна в прическе, одежде, не пользуется косметикой.

В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни. В отделении в основном одинока, с больными общается редко, большую часть времени бесцельно ходит по коридору.

Часто упоминает о том, что скоро ее должны выписать, что очень хочет домой, соскучилась по дочери. Планы больной не соответствуют реально существующей жизненной ситуации.

9. Личность в преморбиде - замкнутая. Тип темперамента по Гиппократу – холерик. К людям не тяготеет. Характеризуется настойчивостью.

 

IV ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ

Со слов дочери: первое изменение в состоянии около 2-х лет назад: нарушилась память, утрата навыков самообслуживания, нарушение поведения. Настоящее ухудшение состояния в течение 2-х недель: стала эйфорична, неадекватна, не ориентируется во времени, обнажается, уходит из дома,бродит по ночам по улице, нарушился сон.

V. ДНЕВНИК, ЛЕЧЕНИЕ

 

01.10.2012. Жалоб нет. Контакту доступна, ориентирована грубо, несколько бестолкова, расторможена. Время проводит в постели или сидя на коридоре. Настроение снижено. Интересуется выпиской. Аппетит хороший. Стул и диурез в норме. Лечение принимает. Режиму подчиняется. Ночь спала спокойно. АД 160/120мм.р.ст.Пульс 80. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный.

02.10.2012 Жалоб нет. Контакту доступна, ориентирована грубо, несколько бестолкова, расторможена. Время проводит в постели или сидя на коридоре. Настроение снижено. Интересуется выпиской. Аппетит хороший. Стул и диурез в норме. Лечение принимает. Режиму подчиняется. Ночь спала спокойно. АД 160/120мм.р.ст.Пульс 80. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный

Лечение:

-стол №15, -режим А,

-для положительных сдвигов в когнитивной сфере, речевой функции, повышении общих функциональных возможности- амиридин 20 мг в сутки, а затем повышают до 40 мг.

-оптимизация познавательных, поведенческих и эмоциональных функций – глиацилин 1200мг в сутки.

-методика когнитивного тренинга.