Отличия между психологическим консультированием и немедицинской психотерапией

Традиционно в виктимологии психологическая интервенция и психотерапия проводятся с жертвами, уже перенесшими различные формы насилия, либо непосредственно сразу после события, либо с отсроченными последствиями травмы в виде различных личностных расстройств, в частности, ПТСР. Эти вопросы психотерапии будут рассмотрены в главе 3 настоящего справочника.

Однако очевидно, что отнюдь не менее актуальным, чем работа с последствиями перенесенной травмы, представляется психотепевтическая работа собственно с комплексом жертвы, или виктимностью, в первую очередь с целью профилактики превращения потенциальной жертвы в жертву реальную, или латентной виктимности в виктимность реализованную.

Рассмотрению различий между консультированием и психотерапией посвящено немало работ, как отечественных, так и зарубежных авторов (Психотерапевтическая энциклопедия, 1998; Кочюнас, 1998; Роджерс, 1999; Айви и др., 1999; Фицджеральд, 2001; Бьюдженталь, 2001; Малкина-Пых, Таланов, 2003), и мы не будем подробно останавливаться на данном вопросе.

В целом, отличия между психологическим консультированием и немедицинской психотерапией заключаются в уровне консультативного взаимодействия, на который решается пойти клиент и к которому профессионально готов психолог. Кроме того, следует иметь в виду, что клиент немедицинской терапии — это психически здоровый человек, то есть он не может быть психически больным человеком или находиться в состоянии, пограничном с психотическим (Емельянова, 2004).

Клиент-жертва подавляет специфические факты, мысли, чувства, поведенческие реакции по отношению к себе, другим и происходящим событиям. Тем самым он способствует подтверждению принятых им в детстве решений относительно себя и окружающего мира, и это помогает ему чувствовать себя жертвой.

Жертва интерпретирует происходящие события в соответствии со своей жизненной установкой, и даже сама пытается создавать ситуации, подтверждающие ее значимость. Она демонстрирует свое несчастье и закрепощенность в разнообразных ситуациях, чувствуя при этом вину, обиду, печаль, стыд, беспокойство, страх, гнев. Причем ее чувства носят хронический характер (Плотников, 2003).

Для клиента-жертвы характерно убеждение в том, что его восприятие является отражением происходящих событий, но никак не внутреннего состояния и не выбранных им самим мыслей и чувств. Кто-то или что-то заставляет его чувствовать себя несчастным, подавленным, злым, обиженным, и за его чувства ответственны окружающие и сложившаяся ситуация. «Посмотрите, что вы со мной делаете!» — восклицает жертва. Такие клиенты используют свои «излюбленные» эмоции, которые поощрялись и разрешались в доме их детства, для получения поглаживаний от окружающих. Один жалуется и ждет поглаживаний за продолжение своих страданий. Другой клиент живет в ожидании катастрофы и приводит факты, обосновывающие свои страхи. Третий стремится повысить свою самооценку за счет других и ждет изменений от них. «Я не сдамся, пока этот человек не сделает что-нибудь для меня», — твердит он.

Жертвы бессильны и могущественны одновременно. Демонстрируя свое несчастье и свои несчастливые чувства, они используют этот тип шантажа для манипулирования другими. «Если я буду достаточно несчастна, он изменится!», «Если я буду злым и усталым, то мне не придется общаться с женой и детьми!». Жертвы ищут союзников в своих несчастьях.

Работа с клиентами-жертвами может вызывать определенные трудности у консультантов, особенно начинающих. Они могут оказаться в ловушке, когда при работе с клиентом-жертвой отдают предпочтение только эмпатическому слушанию. В этом случае клиент может перейти в разряд «постоянных», чтобы удовлетворять свои не насыщаемые потребности в позитивных поглаживаниях посредством «доброго» консультанта. Если консультант не поддерживает правила игры, диктуемые клиентом-жертвой, он может столкнуться с негодованием и агрессией, которым должен профессионально противостоять.

Для успешной работы с клиентами-жертвами необходимо использовать психотерапевтические приемы, препятствующие закреплению стереотипных негативных чувств и «жертвенной» позиции.

Работу с клиентом-жертвой необходимо направить на осознание клиентом того факта, что возникающие чувства обусловлены не событиями, а тем, как он их интерпретирует и что при этом говорит сам себе. Если клиент продолжает верить, что это люди и ситуации делают его злым (беспокойным, печальным, виноватым и т. д.), а консультант его в этом поддерживает, то их совместная работа может направиться на решение сиюминутной внешней проблемы. Но решив ее, клиент обязательно создаст себе новые неприятности для оправдания собственного гнева (страха, печали, вины). «Что заставляет вас чувствовать подобным образом?» или «Как этот человек повлиял на вас?» — аналогичными вопросами консультант будет поддерживать представление абонента о себе как о беспомощной жертве обстоятельств, не способной контролировать даже свои эмоции, а тем более отвечать за свои мысли, чувства, поведение и брать на себя обязательства. Это лишает человека веры в собственные силы, в свои способности принимать новые решения в своей жизни и приводить их в исполнение.

Консультанту необходимо понимать, как и когда раздавать поглаживания. Поглаживания за демонстрацию стереотипного негативного чувства будут препятствовать переосмыслению происходящего и нахождению новых, более здоровых моделей поглаживания. Клиентов, удерживающих слезы, следует поглаживать, когда они впервые плачут и разрешают себе чувствовать, что является антитерапевтичным для хронически слезливых жалобщиков.

Обращающиеся за помощью клиенты-жертвы, с одной стороны, желают изменений в своей жизни, хотят «по-другому» себя ощущать, «по-другому» себя вести и думать иначе; с другой, борются против этих изменений, так как их может подстерегать страшная «опасность»: получить то, что они так страстно хотят — любовь к себе, осознание собственной значимости, счастье и благополучие, то, что им так мало знакомо. И они не спешат расставаться с прежним стилем жизни. Сочувствие и поддержка на начальном этапе помогут успокоить и разоружить клиента, а внимательное слушание и внимательное сопоставление, профессиональная постановка вопросов, грамотное раздавание позитивных поглаживаний и использование подходящих психокоррекционных методов поможет при консультировании данной категории клиентов.

2.Условия продуктивной работы с клиентом – жертвой.

Р. Фицджеральд приводит перечень условий, необходимых для успешной психотерапии.

1. Укрепление психотерапевтических отношений.

2. Укрепление надежды пациента на положительный исход психотерапии.

3. Создание условий для усвоения пациентом новых представлений и форм поведения.

4. Стимуляция положительных эмоций в качестве одного из мотивационных факторов изменений в установках и поведении пациента.

5. Укрепление уверенности пациента в своих силах за счет успешного выполнения им различных заданий.

6. Использование новых представлений и форм поведения в повседневной жизни пациента (Фицджеральд, 2001).

Весь процесс психотерапии делится на три этапа: начальный, средний и завершающий (Емельянова, 2004).

На начальном этапе клиент сосредоточен на своих жалобах, которые касаются, в основном, неудовлетворительных отношений, собственных страданий, депрессивного состояния, апатии, ощущения беспомощности. Как бы ни вел себя созависимый клиент, очевидно одно — он сосредоточен на своей проблеме, а выход из нее представляется ему весьма туманно или нереалистично, если вообще видится.

Начальный этап психотерапии — это сбор информации и ее систематизация. Клиент может хаотично рассказывать о своих несчастьях, о том, что ему «в жизни вообще не везет». Задача терапевта — стимулировать клиента переходить от общих жалоб и рассуждений к описанию конкретных ситуаций, постепенно продвигаясь от неструктурированных описаний к переживанию «здесь и сейчас» того, о чем он говорит.

М. М. Решетников говорит о том, что основная задача психотерапевта на начальном этапе — «удержать клиента в психотерапии, так как в случае неудачи он, скорее всего, больше никогда не отважится на повторную попытку» (Решетников, 2003).

Н. Мак-Вильямс (2003) предлагает перед началом пролонгированного консультативного сопровождения (или немедицинской психотерапии) проводить интервью, которое приводится здесь в несколько адаптированном к консультативному процессу виде, правда, без значительных изменений.

1. Демографические данные: имя, возраст, пол, национальность, религиозная ориентация, состояние отношений, родители, уровень образования, работа, предшествующий опыт психотерапии (общения с психологами), кто направил на консультацию в этот раз.

2. Текущие проблемы и их состояние: главные трудности и понимание клиентом их причин, история этих проблем, опыт их решения, почему именно сейчас обратился к психологу.

3. Личная история: где родился, вырос, количество детей в семье и место клиента среди них, главные переезды; родители и сиблинги (живы ли, причины и время смерти, если умерли, возраст, здоровье, профессия), каковы их личности с точки зрения клиента; психологические проблемы в семье (например, алкоголизм, психические заболевания, выраженные акцентуации, личностные особенности и т. п.).

4. Младенчество и детство: хотели ли родители клиента рождения ребенка, условия в семье после рождения, что-то необычное в критические периоды развития, некоторые ранние проблемы (еда, туалет, речь, двигательная активность, ночные кошмары, засыпание и т. п.); ранние воспоминания, семейные истории или шутки в адрес клиента.

5. Латентный период: социальные проблемы, проблемы в учебе, в поведении, жестокость к животным, болезни, переезды или семейные стрессы в это время и т. п.

6. Возраст полового созревания: физические проблемы, связанные с созреванием, семейная подготовка к сексуальности, первый сексуальный опыт, школьный опыт, успеваемость и социализация, нарушения питания, использование лекарств, рискованные эксцессы, суицидальные импульсы, антисоциальные паттерны; болезни, потери, переезды и семейные стрессы в это время.

7. Взрослая жизнь: история работы, отношений, адекватность текущих интимных отношений, отношение к детям, хобби, таланты, гордость или удовлетворение.

8. Текущие представления (ментальный статус): состояние аффектов, настроение, качество речи, уровень интеллекта, адекватность памяти, оценка надежности информации, возможность суицида, другие возможности развития проблемы.

9. Заключение. Клиенту может быть задан вопрос, нет ли другой важной информации, которой он обладает и о которой его не спросили; не хочет ли он что-либо добавить.

10. Выводы. Главные текущие темы, области конфликтов, основные зашиты, бессознательные фантазии, желания и страхи; центральные идентификации, контридентификации, неоплаканные потери, самооценка, связанность Я-представлений.

Средний этап терапии — это довольно длительный период, на протяжении которого необходимо создать новое Эго. Фактически здесь можно говорить о создании нового Эго, так как если утрата была в раннем возрасте, реального «взрослого» Эго у пациента практически никогда не было.

На этом этапе клиент полностью проявляет свой способ строить взаимоотношения со значимым Другим. Им становится психотерапевт, и в этих отношениях клиент будет вести себя привычным для него образом. Психотерапевт начинает чувствовать на себе, как клиент шаг за шагом стремится создавать с ним виктимные отношения. И это является материалом для обсуждения: анализ чувств, возникающих в отношениях «консультант-клиент», способов, которыми клиент добивается любви и внимания консультанта, как он манипулирует, чтобы заставить психолога делать то, что ему надо, как он обижается, злится, наказывает своего терапевта (Емельянова, 2004).

Именно возможность наполнения новым содержанием своего «Я», благодаря отношению психотерапевта, и делает любую психотерапию эффективной только тогда, когда в ней присутствует и даже превалирует терапия отношением. Отсюда становится понятным необходимость терпимого и терпеливого отношения к своему клиенту, поскольку он неоднократно будет проверять, не маска ли подобное отношение к нему со стороны терапевта, то есть правда ли к нему можно так относиться.

С настойчивостью и настырностью подростка клиент будет вновь и вновь провоцировать терапевта на агрессию и осуждение в свой адрес. И терапевту важно проявлять все новые и новые возможности своего терпения и принятия. Этот процесс вполне объясним, если учесть, что на среднем этапе терапии новое содержание «Я» еще очень неустойчиво. Еще свеж в памяти прежний многолетний опыт другого самоощущения. Еще трудно поверить, что отношение терапевта искренно и не является обманом, которого клиент постоянно ожидает, не веря, что возможно неосуждающее, некритикующее отношение при сохранении свободы, то есть отсутствии необходимости играть роль, «заслуживать», «добиваться».

Снова и снова проверяется возможность быть искренним, выражать самые нелицеприятные чувства и сообщать о себе самые «стыдные» факты. При этом клиент учится у терапевта обсуждать все это и анализировать, не прибегая к привычному осуждению и утаиванию.

Безусловно, обязательно обсуждать поведение клиента, вызывающее негативные чувства у терапевта. Анализируя провокативное или манипулятивное поведение, терапевт не перекладывает ответственность за свои чувства на клиента. Он говорит о них, предлагает подумать о том, что так могут реагировать и другие. Он не обижается, не наказывает клиента, а открывает себя и спрашивает: «Для чего тебе надо так себя вести?», «Что ты на самом деле хотел мне сказать, когда провоцировал мою злость, или мою жалость, или мое бессилие?». Потому что не так важно, что говорит и делает человек, важно, для чего он это делает. Вот это и является предметом обсуждения.

Именно таким диалогом, открытостью, но, в то же время, принятием и терпением (потому что свое раздражение терапевт должен исследовать не только с клиентом, но и самостоятельно) он задает конструктивную модель взаимодействия в эмоционально сложной ситуации.

И клиент видит, что его не осуждают, а внимательно рассматривают его поведение, и при этом не считают его самого «плохим». То есть поведение отделяется от самой сущности личности. Не человек плох, а его поведение для других может быть неудобным. И оно может в ответ создать неудобства самому человеку. И это тоже обсуждается, опять же с точки зрения сопоставления целей этого поведения (сознательных и глубинных) и полученного результата.

Человек чувствует, что тем самым он не теряет ни уважения, ни внимания, ни принятия, и имеет право на любое поведение, он может сам выбирать, менять его или не менять. Он обучается рассматривать паттерны своего поведения не с точки зрения собственной вины и самоуничижения, а с точки зрения созидания нового для него мира на осознанной, выбранной основе. Все это повторяется не один раз, и постепенно этот процесс становится глубинным опытом.

На протяжении всех сессий психотерапевт наблюдает, как проявляются в рассказах клиента когнитивные конструкты, экзистенциальные позиции, реакции тела, «законсервированные» и рождающиеся на глазах аффективные переживания, защитные формы поведения, поведенческие паттерны общения. Именно эти проявления и становятся объектами пристального внимания и обсуждения с точки зрения их адаптивности и эффективности при удовлетворении потребностей и взаимодействия с социальной средой.

Чтобы психотерапевт не остался единственным (а потому и незаменимым и сверхзначимым) человеком, с которым клиент может позволить себе быть самим собой и свободно выражать себя, клиенту необходимо:

▪ осознать свои виктимные модели;

▪ осознать защитное и сценарное поведение;

▪ пересмотреть систему своих убеждений;

▪ проработать хронические напряжения;

▪ научиться определять собственные психологические границы;

▪ научиться позитивно относиться к себе;

▪ научиться связывать цели со средствами их достижения;

▪ приобрести некоторые коммуникативные умения. Постепенные достижения в реальной жизни сами по себе меняют самоотношение клиента в позитивную сторону и помогают лучшей, чем прежде, интеграции в социуме. Эти новые убеждения, позиции, модели и умения, в свою очередь, привносят новый опыт и способствуют заполнению и обновлению «Я».

Завершающий этап психотерапии посвящается постепенному укреплению нового содержания «Я», усвоению новых моделей отношения к различным жизненным ситуациям.

Сопротивление изменениям.

На первый взгляд, сопротивление — это самое парадоксальное явление в процессе консультативного сопровождения клиента. Действительно, человек обратился к консультанту, чтобы разрешить свою проблему, то есть произвести изменения. Но когда он встает перед необходимостью совершить их в реальной жизни или в себе, он начинает сопротивляться этому, находя бесчисленные причины сохранения прежнего положения. На самом деле, такое сопротивление — вполне естественный этап на пути изменений.

Любой человек — не важно, является он клиентом или нет, всегда стремится сохранить статус-кво до тех пор, пока это возможно. В то же время неизвестное будущее настораживает, вызывает бесчисленные опасения. К тому же, для того чтобы создать нечто новое, будь то отношения, выработка новых навыков или новое видение мира, сначала приходится заниматься разрушением привычных стереотипов. А вот это уже не только страшно, но и больно.

Основываясь на источниках, которые препятствуют изменениям, выделяют несколько видов сопротивления (Сандлер и др., 1995).

1. Сопротивление-подавление. Человек испытывает потребность защитить себя от импульсов, воспоминаний и ощущений, которые могли бы вызвать болезненное переживание. Чем ближе приближается подавленный материал к сознанию, тем больше возрастает сопротивление. Человек буквально слепнет и глохнет, не воспринимая очевидного.

2. Сопротивление-перенос. Клиент может сопротивляться осознанию своих реакций по отношению к консультанту вообще или испытывать сопротивление при осознавании причин тех или иных реакций на консультанта. Вместо этого он выдвигает различные рационализации.

3. Сопротивление вторичных выгод (то есть потери преимуществ, даваемых проблемой). Например, клиентка может сопротивляться избавлению от депрессии, так как ее положение «несчастной женщины» дает ей повышенное внимание родственников, психолога и других людей, а также способствует сокрытию от самой себя нежелания взять ответственность за свою жизнь, страха оказаться неуспешной и т. п. Депрессия дает ее беспомощности вполне «легальное» объяснение.

4. Сопротивление сложностям отношений. Внутриличностные изменения, происходящие у клиента, могут вызывать сложности в его отношениях с людьми, занимающими важное место в его окружении.

5. Сопротивление стыда. Человек не хочет признать опыт своего детства, которого стесняется, или увидеть в себе то, что вызывает у него отвращение, стыд, осуждение и т. п.

6. Сопротивление контролю. Клиент может сопротивляться изменениям, если подозревает консультанта в том, что тот манипулирует им и хочет изменить его с какой-то выгодой для себя, то есть чувствует себя объектом в руках консультанта. Это может быть по причине ошибки психолога, но чаще является следствием проекции клиента своего самоотношения.

7. Сопротивление дискомфорту адаптации. Период, когда нечто новое еще не стало привычным, сопровождается большим дискомфортом и вызывает чувство неловкости, неуверенности, тревожности. Человек стремится защититься от этого состояния.

8. «Бегство в здоровье». Страх перед последствиями изменений может быть настолько велик, что клиент может перестать видеть свою проблему как таковую, считая, что разрешил ее, демонстрировать достижения в разрешении проблемы или просто перестать посещать консультанта, заявив, что у него теперь все в порядке, хотя объективные факты со всей очевидностью будут свидетельствовать о другом.

Л. Бассет перечисляет несколько видов сопротивления (Бассет, 1997), два из которых еще не упоминались.

9. Страх поражения. Некоторые люди чувствуют себя настолько неуверенно, что, если бы им пришлось потерпеть поражение, неудача задела бы их слишком сильно и причинила бы острую боль.

10. Страх потери. Меняя себя или обстоятельства своей жизни, человек может не без оснований предполагать, что ему придется пережить потерю значимых отношений или привычной работы и т. п. Страх утраты того, что в настоящее время дорого и составляет ценную часть его жизни, может вызвать сильнейшее сопротивление и даже отказ от перемен.

Сопротивление может проявляться самыми различными способами. Например, человек может (Перлз, 1997):

▪ опаздывать или пропускать назначенные встречи с консультантом;

▪ «забыть» рассказать о важном событии, имеющем отношение к проблеме;

▪ становиться рассеянным, сонливым, откровенно скучающим. Возможно также, что у него:

▪ будут меняться цели, и постоянно будет происходить в жизни нечто такое, что делает «временно» невозможной дальнейшую работу над проблемой и требует «временного» переключения на другую задачу;

▪ возникнет интерес к личной жизни консультанта, и он будет скучать при обсуждении собственных чувств и поступков.

Более сложно сопротивление проявляется, когда клиент:

▪ стремится сохранить свой имидж перед консультантом и не переходит на более глубокие уровни общения;

▪ часто спорит с консультантом;

▪ ограничивается рациональными рассуждениями;

▪ становится пассивным в разговоре;

▪ стремится во всем согласиться с консультантом, не пытаясь обдумать его слова;

▪ старается соответствовать ожиданиям консультанта, избегая искреннего участия в терапевтическом процессе;

▪ не осознает свои потребности и желания;

▪ не может установить, что он хочет от консультативного процесса.

Этот список можно продолжать бесконечно долго, потому что способ сопротивления и его проявление изменяется в каждом отдельном случае, с каждым отдельным клиентом и в каждом отдельном периоде консультативного сопровождения.

Тем не менее сопротивление клиента говорит вовсе не о его нежелании меняться, а о его страхе перед переменами. Поэтому работа с сопротивлением — это еще одна важная задача консультанта на протяжении всего консультативного сопровождения клиента.

С точки зрения техник консультирования работа с сопротивлением происходит с помощью интерпретаций и конфронтации клиента с реальностью или с консультативной ситуацией. Однако работа с сопротивлением намного глубже и сложнее, чем простое применение техник.

Дж. Бьюдженталь утверждает, что работа с сопротивлением должна базироваться на следующих убеждениях консультанта (Бьюдженталь, 2001):

▪ простое вербальное описание (обратная связь) клиенту его паттерна сопротивления, скорее всего, будет неэффективным;

▪ открытие перед клиентом самого факта и психологической цены сопротивления — это ключ к помощи клиенту в его изменении;

▪ осознание, рождающееся в многократном опыте глубоких непосредственных переживаний, может быть очень ценным;

▪ осознание самих паттернов сопротивления менее ценно, чем осознание потребностей, которым оно служит.

Далее Бьюдженталь предлагает шесть последовательных шагов, помогающих клиенту отказаться от сопротивления: отслеживание, разъяснение эффектов сопротивления, истолкование неслучайности, демонстрация альтернатив, разъяснение функций сопротивления, освобождение и перемещение (Бьюдженталь, 2001).

Отслеживание.

Консультант идентифицирует какой-либо паттерн, выражающий сопротивление, который кажется наиболее доступным осознанию клиента. Например: «Вы изменили тему», «Когда я спросил вас об отношениях с матерью, вы замолчали» и т. п.

Консультант снова и снова выделяет паттерны сопротивления по мере их появления. Когда отслеживание проводится в течение некоторого времени, полезно вводить комментарии, которые показывают клиенту, как часто он прибегает к сопротивлению. Например: «Вы замолкаете всякий раз, когда мы заговариваем о ваших отношениях с матерью», «Вы снова потеряли мысль?», «Вы снова сообщаете мне, что ваши семейные обстоятельства не позволили выполнить намеченное на прошлой сессии» и т. п.