Опорно-двигательного аппарата.

Массаж при травмах и заболеваниях

В системе восстановительной терапии массаж является одним из важ­нейших терапевтических средств при повреждениях и заболеваниях опор­но-двигательного аппарата.

Массаж показан при ушибах, сопровождающихся кровоизлиянием, растяжении мышц, сухожилий и связок, при переломах на всех стадиях заживления, особенно при замедленном сращении перелома, при функ­циональных расстройствах после перелома и вывиха (тугоподвижность суставов, мышечные контрактуры, рубцовые сращения тканей), при ин­фекционных неспецифических заболеваниях суставов в подострой и хро­нической стадиях, гранулирующих ранах и трофических язвах, при под­готовке ампутационной культи к протезированию. Под влиянием массажа значительно быстрее проходят боли и спадает отек, рассасываются кро­воизлияния в тканях, а также выпот в суставах, быстрее укрепляются мышцы, улучшается функция суставов и мышц, ускоряется рост костной мозоли, предотвращается развитие соединительнотканных сращений, ведущих к контрактурам мышц и тугоподвижности суставов, улучшает­ся трофика тканей.

Массаж при ушибах и растяжениях связок и мышц. Ушибы конечнос­тей - самый частый вид повреждений. По данным А. Я. Юркевича (1962), они составляют 45,5% всех травм. При свежей травме мягких тканей, рас­тяжении сумочно-связочного аппарата без нарушения его целости к масса­жу следует приступать рано, в 1-й или на 2-й день после травмы. Ранний массаж способствует уменьшению болей, ускорению рассасывания крово­излияния в тканях, выпота в суставах и слизистых сумках, в результате чего значительно сокращается срок восстановления нарушенных двига­тельных функций. Перед началом массажа необходимо добиться от боль­ного максимального расслабления мышц поврежденной конечности, чему способствует в первую очередь ее установка в физиологическом положе­нии. Первые 2-3 дня массируют выше места травмы (отсасывающий мас­саж), при этом поврежденный сустав должен быть хорошо фиксирован. Например, при растяжении сумочно-связочного аппарата голеностопного сустава одна рука фиксирует стопу, другая массирует мышцы бедра и голени. При наличии задней лонгеты ее снимают во время массажа. Из массажных приемов вначале применяют различные формы поглажива­ния (непрерывистое, прерывистое), а затем растирание (спиралевидное, круговое), перемежая его с непрерывистым обхватывающим поглажива­нием. Массаж производится в направлении венозного оттока, ежедневно (при возможности 2 раза в день) в течение 5-10 минут, не вызывая усиле­ния болей в месте травмы.

Начиная с 4-5-го дня при отсутствии выраженных реактивных явле­ний (отсутствие пастозности тканей, нормальная местная и общая темпе­ратура, исчезновение зоны гиперестезии в месте ушиба) переходят к мас­сажу в области повреждения. На этом этапе, кроме поглаживания и растирания, можно применять также легкое разминание в различных на­правлениях попеременно с непрерывистым обхватывающим поглажива­нием, раздельно массируя отдельные мышцы или мышечные группы. В дальнейшем, в зависимости от функционального состояния тканей, при­меняют также те или другие вспомогательные массажные приемы. В пер­вые дни после травмы прерывистая вибрация в форме рубления и покола-чивания исключается. Интенсивность массажных движений увеличивается постепенно. При ушибах близ суставов или растяжении связочного аппа­рата суставов большое внимание должно быть уделено массированию су­хожильных, слизистых сумок, а также заворотов сустава. Продолжитель­ность массажа в первые дни 5-10 минут 1-2 раза в день. Постепенно длительность массажа доводят до 15-20 минут. Массаж комбинируют с физическими упражнениями, которые могут применяться в процессе мас­сажа или после его окончания. Начинают с активных движений, которые совершаются на стороне повреждения, не вызывая усиления болей. При наличии болей в области повреждения, отечности тканей активные движе­ния рекомендуется производить первые дни в ближайших к месту повреж­дения суставах, при этом больной сустав во время выполнения движений фиксируется во избежание усиления болей. Рекомендуется также комби­нировать массаж с тепловыми процедурами (теплая водяная ванна, сухо-ноздушная ванна), при этом следует сначала применять тепло, а затем при­ступать к массажу.

Массаж при переломах. При закрытых переломах массаж произво­ди гея на всех стадиях его заживления, начиная со 2-3-го дня после перелома. Ранний массаж способствует уменьшению болей, ускорению рассасывания кровоизлияния в области перелома, улучшению трофики поврежденных тканей, сокращению срока образования костной мозоли и восстановлению функции поврежденной конечности.

Массировать больную конечность можно как в гипсовой повязке, так и при наложении клеевого или скелетного (гвоздевого) вытяжения.

11ри наложении на поврежденную конечность гипсовой повязки ре­комендуется вибрационный (при помощи аппарата) рефлекторно-сегментарный массаж, который производится в соответствующей рефлексогенной области. При повреждении костей верхней конечности механический вибрационный массаж с целью стимулирования трофических рефлексов производится в шейно-затылочном и верхнегрудном отделах позвоноч­ники, и области выхода корешков, справа и слева соответственно сегментам C₄-D₂; при повреждении костей нижней конечности - в области ниж­негрудного и поясничного отделов позвоночника, соответственно сегмен­там D₈-L₅. Если фиксирующая повязка захватывает указанные сегменты, то в ней делается соответствующий вырез для проведения вибрационно­го массажа. Когда острые реактивные явления пройдут, вибрационный массаж производится в направлении длинника больной конечности со стороны подошвы.

Начиная со 2-й недели при переломе костей предплечья или голени, а при переломе плеча или бедра с 3-й недели показана нежная механичес­кая вибрация в области места перелома (продольно, а также поперечно), которая производится через вырезанное окно в гипсовой повязке 2-3 раза в день, особенно при замедленной консолидации перелома. Учитывая рефлекторное воздействие массажа, следует также массировать здоро­вую конечность. Для предотвращения тугоподвижности пателлярно-бедренного сустава, от которого в большой степени зависит судьба коленно­го сустава (тугоподвижность, нередко образующаяся вследствие длительной фиксации коленной чашечки в гипсовой повязке, утраты че­тырехглавой мышцей способности к растяжению), рекомендуется в гип­совой повязке вырезать окошко в области подколенника для массажа, а также для пассивных и активных движений надколенника («игра колен­ной чашечкой»). Больному рекомендуется возможно чаще в течение дня производить физические упражнения в форме посылки двигательных им­пульсов к отдельным мышцам и мышечным группам на стороне повреж­дения.

При применении клеевого или скелетного вытяжения со 2-го или 3-го дня после перелома массируют соименную здоровую конечность в тече­ние 15-20 минут, а также производят движения во всех ее суставах. На стороне повреждения массаж производится внеочагово. Например, при переломе костей голени массируют доступные массажу участки бедра, обращая в первую очередь внимание на снижение мышечного тонуса, который бывает повышен на значительном расстоянии от места повреж­дения, особенно в течение первых 10-12 дней. Для снижения мышечного гипертонуса лучше всего применять нежную механическую вибрацию. Для этого между массируемой частью тела и вибратодом помещают па­лец или кисть массирующего. Более энергичное воздействие оказывают так называемые тангенциальные вибрации при прикладывании вибратода к массируемой части тела по касательной линии. Массаж проводят ежедневно, длительностью 3-5 минут по возможности 2-3 раза в день. Из приемов ручного массажа применяют попеременно непрерывистое и прерывистое поглаживание в центростремительном направлении, не вы­зывая повышения мышечного тонуса, а также усиления болей в области перелома. В дальнейшем добавляют спиралевидное и круговое растира­ние, нежное поперечное разминание, которое, как и растирание, череду­ют с непрерывистым поглаживанием. Продолжительность сеанса масса­жа постепенно доводят до 15-20 минут. Во время массирования необходимо систематически проверять состояние мышечного тонуса, наличие спазма отдельных мышечных пучков. При усилении мышечного тонуса на стороне повреждения следует уменьшать интенсивность мас­сажных движений, а также сократить длительность сеанса массажа. По снятии гипсовой повязки или прекращении вытяжения не следует с первых же дней производить энергичный или длительный массаж, так как при наличии лимфостаза, который обычно бывает в первом случае вследствие длительной иммобилизации и ограничения двигательного режима, во втором случае энергичные массажные движения могут вы­звать подкожные капиллярные кровоизлияния, усиление болей и увели­чение отека. С целью ускорения лимфо- и кровообращения в этих случа­ях, как правило, применяется отсасывающий массаж (см. выше). Если не улучшить таким образом венозную и лимфатическую циркуляцию в про­ксимальных сегментах конечности, то могут возникнуть затруднения для лимфо- и кровообращения в периферических отделах поврежденной ко­нечности. Первое время после длительной иммобилизации мы рекомен­дуем в области места перелома избегать обхватывающего непрерывис­того поглаживания, а применять прерывистое поглаживание по типу зигзагообразных массажных движений с тем, чтобы возможно меньше раздражать кожу в области перелома, которая часто после наложения гипсовой повязки подвергается трофическим нарушениям. Из этих сооб­ражений не рекомендуется также применять растирание. При избыточ­ной костной мозоли во время массажа следует обходить место перелома. При замедленном сращении перелома, наличии мягкой пластической костной мозоли показан энергичный массаж в области самого перелома: обхватывающее прерывистое поглаживание, при котором руки движутся по направлению друг к другу, рубление локтевым краем кисти, а также похлопывание. С целью активизации костного сращения Г. И. Турнер (1909), К. Ф. Вегнер (1926) и др. рекомендуют производить поколачивание в области перелома с помощью деревянного молоточка. Научные обоснования эффективности поколачивания при замедленном сращении перелома мы находим у А. И. Эльяшева (1939), который проводил следу­ющие экспериментальные исследования. У кроликов была резецирована лучевая кость и затем через 7-10 дней после операции в области резеци­рованного участка ежедневно применялось поколачивание в течение 3-5 минут. Контрольные рентгенограммы показали, что под влиянием поко­лачивания у подопытных животных происходит усиленное разрастание остеобластических элементов костной ткани в области очага поврежде­ния и более быстрая, чем у контрольных животных, функциональная пе­рестройка костной мозоли (ускорение прохождения отдельных фаз раз­вития костной мозоли). В центре двигательной терапии должны быть активные, активно-пассивные и пассивно-активные движения. На данном этапе функциональной терапии показан гидромассаж.

Массаж при последствиях травмы органов движения. При обширных повреждениях мягких тканей, а также костей, сопровождающихся значи­тельным смещением костных отломков, особенно при позднем их вправ­лении, при длительной иммобилизации поврежденной конечности и не­своевременном назначении функциональной терапии одним из наиболее частых и нередко тяжелых функциональных осложнений являются дви­гательные расстройства в форме мышечных контрактур и тугоподвижности суставов, значительно удлиняющих сроки лечения, а в отдельных случаях приводящих к инвалидности. При рубцовых контрактурах мяг­ких тканей на стороне растянутых и в связи с этим ослабленных мышц массаж следует начинать с плоскостного глубокого поглаживания и за­тем переходить к обхватывающему непрерывистому, прерывистому по­глаживанию, легкому поколачиванию, непрерывистому разминанию в продольном и поперечном направлении. Цель этих приемов - привлечь кровь из глубины на периферию, усилить орошение тканей кровью, улуч­шить тканевой обмен. Во время выполнения обхватывающего прерывис­того поглаживания, которое должно совершаться при помощи коротких, энергичных, ритмичных, скачкообразных движений, нужно следить за тем, чтобы при каждом последующем поступательном движении давление приходилось на тот участок, который был пропущен в интервале во вре­мя массажа. Следует также избегать ущемления массируемых тканей при разминании. Для того, чтобы мобилизовать рубцы, растянуть спайки, рекомендуется применять следующие массажные приемы: сдвигание, подергивание, растяжение и стегание. Что касается контрактур, вызван­ных рефлекторным повышением мышечного тонуса, то прежде чем при­ступить к массированию, необходимо предварительно добиться макси­мального расслабления мышц. Из массажных приемов здесь применяется плоскостное и обхватывающее непрерывистое поглаживание, а также полукружное растирание в восходящем и нисходящем направлении, по­переменно с обхватывающим непрерывистым поглаживанием. Размина­ние и поколачивание можно производить только при условии отсутствия повышения мышечного тонуса. Для ослабления его показана нежная виб­рация посредством электровибратора. Во время массажа, а также после него производится осторожная, постепенная редрессация - растяжение миогенных контрактур, что не вызывает болей и повышения мышечного тонуса.

Массаж при фиксационных, а также Рубцовых контрактурах, при ту-гоподвижности суставов в результате сморщивания сумочно-связочного аппарата рекомендуется в первую очередь комбинировать с лечебной физкультурой. Чем раньше применяется двигательная терапия, тем боль­ше шансов на функциональное восстановление. Это положение весьма образно было сформулировано А. П. Зеленковым еще в 1889 г. «Тот, кто хочет восстановить нормальную подвижность сустава, после того, как он уже утратил свою подвижность, уподобляется скульптору, который захотел бы моделировать глину после того, как она затвердела. Он, мо­жет быть, ценой невероятных усилий и потери времени добьется того, чего прежде он мог бы достигнуть шутя».

  Показано также сочетание массажа с бальнеотерапией (минеральные ванны), грязелечением, аппа­ратной физиотерапией, порядок применения которых в комбинации с массажем определяется в каждом случае специальными показаниями. Так, при глубоких рубцах, миосклерозе и миофиброзе опорных тканей, при пери-интраартикулярных сращениях рекомендуется применять сначала бальнеотерапию или грязелечение, или тепловые процедуры, затем мас­саж, который комбинируется с физическими упражнениями. При сопут­ствующих сосудистых расстройствах (явления лимфостаза, нарушение сосудистого тонуса вследствие капиллярной гипотонии) показан внача­ле отсасывающий массаж, затем двигательная терапия, которые не долж­ны вызывать болей, а также повышения мышечного тонуса на стороне повреждения. При тугоподвижности суставов на почве периартикулярных сраще­ний применяется энергичный массаж вначале в форме глубоких погла­живаний с последующим глубоким растиранием в форме пиления и штри­хования выше и ниже пораженного сустава. Массаж комбинируется с физическими упражнениями, которые желательно применять во время массажа. Движения должны быть безболезненны.

Наряду с указанными двигательными расстройствами весьма часто можно встретить выраженные изменения трофического характера почти во всех слоях мягких тканей как в области повреждения, так и на значительном рас­стоянии от него. Так, на стороне поражения кожа теряет свою эластичность, истончается или, наоборот, становится плотной, шероховатой и с трудом собирается в складку. При сдвигании кожи больной ощущает режущую боль. Значительные изменения наблюдаются и в подкожножировой клетчатке. В толще ее при ощупывании очень часто определяются отдельные дольчатые уплотнения шаровидной или миндалевидной формы различной величины (от просяного зерна до большой горошины), нередко болезненные при на­давливании (панникулит). Изменяется также консистенция мышц. Они те­ряют свою мягкость, упругость и становятся местами плотными и напря­женными. Мышечный тонус обычно изменен неравномерно. Чаще всего наблюдается спастическое сокращение отдельных мышечных пучков (миофасцикулит), пальпация которых также бывает резко болезненна. При дли­тельном гипертонусе мышечных пучков в результате физико-химических коллоидальных изменений мышечной ткани возникают небольшие участки уплотнения, напоминающие собой по консистенции хрящевую ткань (мио-гелозы). Постоянным спутником при повреждении опорно-двигательного ап­парата, особенно нижних конечностей, являются расстройства лимфо- и кро­вообращения вследствие нарушения тонической и вазомоторной функции лимфатических и кровеносных сосудов, что приводит к отеку, который в условиях нарушения трофики мягких тканей весьма медленно поддается обратному развитию. Выбор массажных приемов, а также методика их при­менения зависят от наличия и характера указанных выше изменений мягких тканей. Вот почему лечащий врач, выявивший эти изменения, должен на­учить массажиста распознавать их с тем, чтобы он имел возможность в со­ответствии с наличием и характером этих изменений своевременно регули­ровать дозировку массажных движений, а также наблюдать за динамикой этих трофических нарушений во время массажа.

С целью активирования лимфотока, улучшения дренажной функции глубоких сосудов на стороне повреждения рекомендуется во всех этих случаях проводить отсасывающий массаж, при этом применяются внача­ле поверхностное непрерывистое поглаживание, затем обхватывающее непрерывистое поглаживание, комбинируя его со спиралевидным расти­ранием в различных направлениях. Массажные движения производятся широкими штрихами на большом протяжении, не задерживаясь у круп­ных лимфатических узлов и суставов. Например, при массаже верхней конечности массажные движения следуют от кончиков пальцев до плеча, доходя до подкрыльцовой впадины. После проведения подготовительного отсасывающего массажа переходят к детальному массажу отдельных сегментов, при этом в первую очередь уделяют большое внимание улуч­шению трофики кожи, повышению ее эластичности, упругости. С этой целью применяется попеременно нежное поглаживание и разминание в форме прерывистого надавливания, сжатия, растяжения и пощипывания. При наличии дерматофиброза, дермосклероза и рубцовых сращений мяг­ких тканей производят сдвигание, подергивание, растяжение, стегание, комбинируя эти вспомогательные массажные приемы разминания с ос­новными - растиранием и последующим обхватывающим непрерывис­тым поглаживанием. Для улучшения питания кожи мы рекомендуем на ночь смазывать ее кремом «Атласный», содержащим витамин А, или кре­мом «Восторг», содержащим витамины А, Е, Ф. Уменьшению резистентности подкожно-соединительной ткани, улучшению ее подвижности способствует медленное штрихование по Leube и Dicke (1948) (см. «Ме­тодика рефлекторно-сегментарного массажа»). При наличии спазма мы­шечных пучков применяется нежная механическая вибрация при помо­щи электровибратора. В местах, где имеются болезненные уплотнения (миогелозы), производится ладонной поверхностью концов II - III паль­цев попеременно стабильное круговое растирание в продольном и попе­речном направлении, прерывистое надавливание, разминание поперемен­но с обхватывающим непрерывистым поглаживанием. Сила, с которой производятся эти массажные приемы, варьирует в зависимости от чув­ствительности массируемых тканей. Тальк и жировые вещества при мас­сировании миогелозов не применяются во избежание ослабления осяза­ния пальцев массирующего. Прекрасным средством улучшения лимфо-и кровообращения, снижения пучкового гипертонуса, а также улучше­ния тканевого обмена на стороне повреждения является гидромассаж.

Массаж при заболеваниях суставов. В ряду заболеваний, влекущих нередко длительную утрату работоспособности, одно из первых мест за­нимают заболевания суставов. В системе комплексной терапии сустав­ных заболеваний важная роль принадлежит массажу, под влиянием ко­торого уменьшаются боли, ускоряется рассасывание выпота в суставе и околосуставных слизистых сумках, улучшается лимфо- и кровообраще­ние в суставе и периартикулярных тканях. Под действием массажа также уменьшается рефлекторный мышечный гипертонус, часто наблюдающий­ся при суставных заболеваниях, предупреждается развитие мышечных атрофии, повышается секреция синовиальной жидкости и связанное с этим увеличение подвижности сустава при его тугоподвижности, улучшается местный и общий внутритканевой обмен, восстановительно-окислитель­ные процессы в организме, что в целом способствует ускорению восста­новления функции пораженных суставов.

Применяя массаж при заболеваниях суставов, массирующий должен отчетливо знать нормальную их конфигурацию, их границы, доступы к суставной сумке, расположение околосуставных слизистых сумок, кото­рые нередко вовлекаются в процесс, признаки наличия выпота в суставе и его заворотах и умение их обнаружить и, наконец, объем движений в отдельных суставах. Только при этом условии массажист может правильно выполнить указанную врачом методику массажа. Массажу суставов дол­жен каждый раз предшествовать опрос о самочувствии больного, харак­тере и локализации болевых ощущений и других жалоб, знание которых может оказать помощь массажисту как в выборе массажных приемов и их дозировке, так и в оценке эффективности применяемого массажа. При заболеваниях суставов ревматического или другого инфекцион­ного происхождения массаж применяется в подострой и хронической ста­диях процесса. При наличии реактивных явлений в пораженном суставе (припухлость, повышение местной температуры, значительная болезнен­ность при ощупывании сустава, особенно при проникании в суставную щель и т. д.) массаж применяется внеочагово. Внимание массирующего должно быть в первую очередь направлено на ослабление мышечного гипертону­са, который, как правило, в подострой стадии рефлекторно возникает в мышцах, связанных с пораженным суставом. Например, при вовлечении в процесс коленного сустава, повышение тонуса наблюдается в следующих мышцах: напрягающей широкую фасцию бедра, четырехглавой, полусухо-жильной, полуперепончатой и двуглавой мышцах бедра, а также в икро­ножной мышце. Повышенное напряжение наблюдается также в собствен­ной связке надколенника и в соединенном сухожилии портняжной, нежной и полусухожильной мышц, при этом в одних мышцах и сухожильных при­креплениях напряжение может быть выражено сильнее, в других слабее. При тщательной пальпации изменение мышечного тонуса в сторону его повышения можно также обнаружить в мышцах нижнегрудного и пояс-нично-крестцовых отделах позвоночника. Устранение мышечного гипер­тонуса лучше всего достигается при применении нежной механической вибрации. При повышении напряжения подкожной соединительной ткани массаж ее проводится по Leube и Dicke (методика рефлекторно-сегмен-тарного массажа). После ослабления напряжения тканей в области спины можно переходить к массажу мышц, связанных с поражением суставов. Наряду с явлениями мышечного гипертонуса при инфекционных неспеци­фических полиартритах наблюдается избирательная мышечная гипотро­фия, которая особенно отчетливо бывает выражена при хроническом тече­нии процесса. При заболеваниях тазобедренного сустава гипотрофии раньше всего подвергаются ягодичные мышцы, коленного сустава - четы­рехглавая мышца, голеностопного сустава - разгибатели голени и стопы; при заболеваниях плечевого сустава - дельтовидная, надостная, подостная и малая круглая мышцы, локтевого сустава - трехглавая мышца, лучезапя-стного сустава - разгибатели предплечья, пальцевых суставов - межкост­ные мышцы. Из массажных приемов при мышечной гипотрофии применя­ется попеременно растирание, поглаживание и нежное разминание. При данном процессе в мышцах, прилегающих к суставам, могут наблюдаться явления миогелоза, которые чаще всего локализуются в местах прикреп­ления мышц при переходе их в фасциальное растяжение или в сухожилие (методика массирования при миогелозах описана выше).

Переходя к массированию пораженного сустава, в первые дни масса­жа следует обходить болезненные места. Чтобы освободить пути лимфооттока из полости сустава, массируют сначала периартикулярные, затем мягкие ткани, покрывающие сустав, так как при инфекционных заболева­ниях суставов (неспецифический инфекционный полиартриит), артрозах эластичность кожи, ее подвижность, смещаемость часто бывает наруше­на, на что указывает в первую очередь утолщение, а также болезненность при взятии кожи в складку. Основной массажный прием - растирание в форме штрихования, которое производится медленно, тангенциально и послойно (кожа, подкожная соединительная ткань, фасция). Раз избранная глубина слоя должна постепенно меняться, при этом последующий слой должен возможно меньше затрагиваться,

Отмассировав мягкие ткани вне сустава, переходят к массированию сумочно-связочного аппарата сустава. Особое внимание должно быть обращено наместа, где имеется наибольший доступ к суставу.

Для голе­ностопного сустава таким местом является задняя поверхность сустав­ной сумки по обе стороны ахиллова сухожилия, а также участок под ла­теральной и медиальной лодыжками.

В коленный сустав легче всего проникнуть с медиальной стороны при его сгибании; доступ у передней поверхности суставной сумки коленного сустава возможен на очень ог­раниченном участке по сторонам сухожилия четырехглавой мышцы. Из этих примеров ясно, насколько массажисту надо знать доступы к каждо­му суставу.

При массировании суставов необходимо проверять состоя­ние расположенных вблизи сустава слизистых сумок. При вовлечении их в процесс они массируются раздельно. Из массажных приемов приме­няются круговое растирание и продольное поглаживание.

Массаж комбинируют с физическими упражнениями, в первую оче­редь в форме активных движений. Вначале больной производит актив­ные движения в ближайшем к месту поражения суставе, а затем по мере уменьшения реактивных явлений - в больном суставе.

Массаж как метод подготовки ампутационной культи к протезирова­нию. Задача хирурга при ампутациях отнюдь не исчерпывается хирурги­ческим вмешательством. Не менее важная задача - «воспитание» куль­ти, подготовка ее к протезированию. «Красивая и правильно анатомически образованная культя,- говорит Н. А. Богомаз (1925),- не является в то же время лучшей с функциональной точки зрения».

Ампутационная культя должна отвечать следующим требованиям:

1) она должна иметь правильные, ровные очертания (не иметь конусо­видной формы);

2) быть безболезненной;

3) ткани культи должны быть минимально отечны и максимально уменьшены

в объеме;

4) кожа культи должна быть хорошо натянута, с трудом захватываться в складку,

не дол­жна иметь выпучиваний;

5) конец культи должен быть закрыт более или менее толстым (но без избытка) слоем мягких тканей;

6) рубец на культе должен быть узким, гладким, располагаться в стороне от подвергающих­ся давлению точек;

7) культя должна быть вынослива, опороспособна;

8) функция культи должна быть полностью сохранена в отношении мы­шечной силы и амплитуды движений.

Основы всех этих условий закладываются на операционном столе, но каждое из условий может быть утрачено или повышено в зависимости от режима ампутационной культи, а также от качества последующего лече­ния. Так, неправильное положение культи после операции, недостаточ­ное внимание к сохранению ее функции могут привести к развитию кон­трактуры и обусловить порочное положение культи. Культя может стать чувствительной, конец ее может принять колбообразную форму в резуль­тате неправильного бинтования или неправильного массирования. Как известно, процесс формирования ампутационной культи с целью подго­товки ее к протезированию (устранение застойных явлений, отечности в области культи, предупреждение развития атрофии мускулатуры) доволь­но длительный - он может продолжаться до 10-15 месяцев. Применение массажа, особенно в сочетании с гимнастикой, значительно сокращает этот срок.