Глава 1 обучение формуле ABC

Rian E. McMullin

THE NEW HANDBOOK

OF COGNITIVE THERAPY

TECHNIQUES

Райан МакМаллин

ПРАКТИКУМ

ПО КОГНИТИВНОЙ

ТЕРАПИИ

W. W. Norton New York

Санкт-Петербург Речь 2001

ББК

84.5 М15

Перевод с английского Т. Саушкиной

МакМаллин Р.

М15 Практикум по когнитивной терапии: Пер. с англ. — СПб.: Речь, 2001. — 560 с. ISBN 5-9268-0036-6

В данной книге описывается, объясняется и демонстрируется более ста когнитивно терапевтических техник, для каждой приводятся теоретические основания, пошаговое описание метода, примеры из практики и источники дополнительной информации.

Для психологов и психотерапевтов, работающих с людьми и стремящихся оказать им реальную помощь.

Права на издание получены по согласованию с лит. агентством Девида Мэтлока

ISBN 5-9268-0036-6

© Rian E. McMullin, 2000 © Саушкина Т., перевод, 2001 ©Издательство «Речь», 2001

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие........................................... 8

Обзор книги.:....................................... 11

Введение............................................... 15

Глава 1. Обучение формуле авс............................ 22

Обучение основной формуле........................... 23

Предоставление доказательств того,

что мысли определяют эмоции......................... 30

Насколько могущественны внешние силы?............... 41

Усвоение понятий.................................... 49

Глава 2. Определение убеждений.......................... 55

Ожидания.......................................... 57

Самоэффективность.................................. 63

Я-концепция........................................ 67

Внимание........................................... 72

Избирательность памяти.............................. 75

Атрибуция.......................................... 80

Оценки............................................. 82

Самоинструктирование............................... 87

Скрытое знание...................................... 91

Объяснительный стиль ............................... 96

Глава 3. Группы убеждений............................... 101

Центральные убеждения.............................. 102

Жизненные ориентиры............................... 106

Когнитивные карты.................................. 111

Практикум по когнитивной терапии

Глава 4. Техники опровержения: жесткие................... 116

Контратака......................................... 120

Контрутверждения................................... 126

Диспут и оспаривание................................ 130

Форсирование выбора................................ 132

Создание диссонанса................................. 141

Когнитивное наводнение.............................. 148

Когнитивное обусловливание отвращения................ 155

Когнитивное обусловливание отстранения............... 160

Скрытое избегание................................... 163

Глава 5. Техники опровержения: Мягкие................... 167

Оспаривание в состоянии релаксации................... 168

«Антикатастрофицирующая» практика................. 172

Преодолевающие утверждения......................... 177

Скрытое угасание.................................... 180

Непатологическое мышление.......................... 187

Скрытое подкрепление................................ 192

Использование состояний измененного сознания.......... 196

Использование состояний пониженной мозговой активности 197

Глава 6. Техники опровержения: объективные............... 199

Альтернативная интерпретация........................ 203

Рациональные убеждения............................. 208

Утилитарные доводы................................. 211

Деперсонализация «Я»............................... 214

Общественное значение............................... 218

Диспут по поводу иррациональных идей (ДИИ)........... 221

Логический анализ................................... 224

Логические ошибки.................................. 241

Поиски уважительной причины........................ 252

Глава 7. Перцептивный сдвиг: основные процедуры.......... 257

Базовый перцептивный сдвиг.......................... 261

Глава 8. Перцептивный сдвиг: транспозиция................ 268

Транспонирующие образы............................. 269

Сложньхе транспозиции............................... 281

Поступательная модификация образа................... 295

Рацион£^льно-эмотивнс. воображение................... 299

Техника с использованием воображения................. 303

Глава 9. Перцептивный сдвиг: наведение мостов............. 312

Связующие элементы восприятия...................... 315

Иерархия ценностей как связующее звено............... 319

Мосты — словесные ярлыки........................... 324

Наведение мостов высшего порядка..................... 329

Глава 10. Ресинтез прошлого.............................. 337

Ресинтезирование критических жизненных событий...... 339

Ресинтезирование жизненных ориентиров............... 346

Ресинтезирование ранних воспоминаний................ 353

Ресинтезирование семейных убеждений................. 363

Выживание и убеждения.............................. 366

Глава 11. Практические техники.......................... 373

Визуальная практика................................. 374

Аудиальная практика................................ 375

Ролевые игры....................................... 376

Практика во внешней среде............................ 382

Изучение дневников и практика........................ 387

Управляемая практика............................... 392

Глава 12. Дополнительные техники........................ 397

Кризисная когнитивная терапия....................... 398

Терапия пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями 402

Как справиться с саботажем клиента.................... 411

Когнитивно-реструктурирующая терапия для аддиктивных клиентов............................ 422

Когнитивный фокусинг............................... 454

Ключевые компоненты когнитивной реструктурирующей

терапии: контрольный список.......................... 465

Глава 13. Кросскультурная когнитивная терапия............. 473

Референтные группы................................. 473

Культурные категории................................ 478

Культурно обусловленные убеждения......:............ 485

Консультирование в других культурах.................. 494

Культурные рассказы и сказки......................... 502

Глава 14. Философское обоснование........................ 510

Что является рациональным для клиента?............... 510

Что является реальным для клиента?................... 518

Библиография .......................................... 526

ПРЕДИСЛОВИЕ

Этот клинический справочник предназначен для практикующих психотерапевтов. Это не учебник по теории и не исследование. Я полагаю, что читатель уже имеет представление об основах когнитивной терапии и прочитал одну или более из множества замечательных книг, имеющихся по данной теме, таких, как работы Альберта Эллиса (Ellis, 1995, 1996), Майкла Мэхони (Mahoney, 1991, 1993а), Дональда Мейхенбаума (Meichenbaum, 1977, 1994) или Артура Фримена (Freeman & Dattilio, 1992).

Мне хотелось предложить практикующему терапевту такое руководство, которое можно было бы сразу использовать в работе. Размышляя над каким-либо разделом, я старался сохранять «точный прицел»: я представлял себе читателя как опытного терапевта, который каждый день сталкивается с массой всевозможных случаев. Что нужно знать терапевту, чтобы опробовать одну из техник с новым клиентом? Какие он может испытывать сложности? Какие ловушки могут его подстерегать? Существуют ли какие-нибудь пособия или памятки, которые терапевт может дать своему клиенту? Как нужно описать сеанс, чтобы терапевт «прочувствовал» технику? Какие примеры наилучшим образом помогут ему испробовать ее на следующий день с одним или несколькими своими клиентами?

Эта книга — руководство для терапевтов и консультантов, работающих в различных учреждениях (государственных и частных клиниках, школах, больницах и общественных центрах здоровья). Она писалась для практиков, желающих повысить свою эффективность в работе с нуждающимися в когнитивной терапии клиентами.

Несмотря на то что данное издание основано на предыдущей моей работе — «Справочнике по техникам когнитивной терапии» (Me Mullin, 1986), — оно представляет собой существенную ее переработку. Я добавил еще три главы — по обучению основным понятиям, по изучению идей клиента и по группировке его представлений. Эти разделы были опущены в первом издании, поскольку тот материал был представлен в опубликованной мной в 1981 г. статье (Me Mullin & Giles). Учитывая, что эти работы больше недоступны, я частично дополнил их содержанием настоящее пособие.

Я расширил описание техник когнитивных изменений, увеличив раздел по контраргументации и поделив его на три части; сделал я это по причине того, что мой клинический опыт показал, что клиенты по-разному реагируют на различные способы переубеждения. Раздел об изменении восприятия также был переписан и расширен до трех глав, так что терапевт получит более четкое представление об использовании методик.

Я добавил две новые главы по ресинтезированию когниций¹, обусловленных прошлым и культурой клиента, поскольку эти техники в последние годы приобрели особое значение. Все практические техники были сгруппированы в одном разделе для того, чтобы облегчить читателю их применение. Три главы были опущены, и отдельный материал распределен по другим, наиболее подходящим для него разделам. Я добавил также два раздела по консультированию клиентов с наркотической и алкогольной зависимостью и работе с людьми с тяжелыми психическими расстройствами. Приложение с результатами исследований я опустил, поскольку обширные исследования последнего десятилетия обеспечили когнитивной терапии надежный фундамент (J. Beck, 1995; Dobson, 1989; Elkin et al., 1989; Shea et al., 1992), что делает приложение излишним. И наконец, я добавил небольшую главу, касающуюся философского обоснования когнитивной реструктурирующей терапии.

Но главная особенность данной книги — это увеличившееся число клинических примеров. Большая часть писем, полученных мной от терапевтов по поводу предыдущих работ, говорит о том, что читате-

________________

¹ Собирательный термин, используемый автором для обозначения всего спектра процессов и явлений, связанных с познавательной деятельностью. К ним относятся: убеждения, идеи, установки, верования, представления, восприятие, философия, взгляды? мнения. В некоторых случаях автор употребляет их как синонимы. (Прим. перев.)

лям нравятся рассказы о случаях из клинической практики, потому что они помогают терапевту понять, каким образом нужно применять техники. Для того чтобы привить вкус к когнитивной терапии, я умножил количество примеров, диалогов, записей консультаций и историй. Все случаи истинные, однако я изменил имена и всю информацию, которая могла бы обнаружить клиента. Следуя традициям справочника (а не учебника), я включил в него инструкции для клиентов, объяснения, которые должны им даваться, отрывки из пособий для клиентов, примеры бланков для домашних заданий, множество цифр и иллюстраций. Записи сеансов были отредактированы с целью исключить ненужные повторения и сделать их удобными для прочтения.

Я включил только те техники, которые широко использовались мной и моими коллегами с множеством клиентов. Это пособие — не просто обзор техник, созданных консультантами, называющими себя когнитивными терапевтами. Несмотря на то что общая философия книги скорее когнитивно-конструкционистская, чем рационалистическая (Ellis, 1988b; Guidano, 1991; Mahoney, 1988, 1991, 1993b, 1994; Neimeyer, 1993), меня интересовали только те техники, которые полезны в практике, а не те, что просто вписываются в специфическую теоретическую модель. Я описываю как когнитивно-бихевиоральные техники, так и процедуры рацио-нально-эмотивной поведенческой терапии. Я включил в книгу все техники, которые, на мой взгляд, оказались продуктивными в работе с множеством клиентов, которых консультировал я или мои коллеги.

Если читатель вдруг не увидит одну из своих любимых техник, это значит, мы не нашли ее полезной, не знали о ней либо придерживались другого подхода.

Я беру на себя всю ответственность за техники, описанные в книге. Они формировались в течение 27 лет терапевтического опыта с различными типами клиентов, принадлежащими к разным культурам. Эти техники, как и все психотерапевтические процедуры, были созданы на основе всех существующих публикаций и книг, а также дискуссий с коллегами. Я старался указывать точный источник той или иной техники или какого-либо ее аспекта, однако годы практики и свободно текущая творческая мысль сделали это для меня не всегда возможным. Если я и не упомянул кого-либо в своих ссылках, то неумышленно, и приношу свои извинения за эту оплошность.

ОБЗОР КНИГИ

В первом издании основной акцент был сделан на последней ступени когнитивной терапии — помощи клиентам в изменении своих деструктивных идей и переходе от дезадаптивных и вредных представлений к более продвинутым и полезным.

Настоящее издание более обстоятельно в том смысле, что оно включает в себя весь спектр техник, необходимых терапевту для работы с клиентами. Техники расположены приблизительно в том порядке, в каком их использует терапевт при консультировании.

Несмотря на то что университеты тщательно обучают профессионалов в области психического здоровья помогать своим клиентам, после выпуска мы все же слабо подготовлены для того, чтобы общаться с реальными людьми. Обычно мы сначала четыре года ходим в школу, потом пять лет — в вуз, затем еще несколько лет ординатуры или аспирантуры. В течение этих 11 лет учебы мы прочитываем сотни специальных книг и тысячи статей, и все с одной целью — помочь нам консультировать будущих клиентов.

Единственный недостаток во всем этом университетском образовании состоит в том, что большую часть времени мы проводим в разговорах с профессорами и друзьями-коллегами. Вследствие этого к тому времени, когда мы сталкиваемся со своими первыми реальными клиентами, наш язык изобилует профессиональным жаргоном, так что многие клиенты с трудом понимают нас.

Приступая к практике, большинство из нас говорят на академическом (медицинском) диалекте, например: «Цель первичной диагностики — установить интенсивность различных патологических симптомов. Мы, безусловно, будем эмпиричны в своем исследовании и рассмотрим этиологию».

Можно предсказать, что реакцией клиента будет: «Что?» или «А?» Для некоторых из нас потребуются годы, чтобы научиться говорить: «Как вы себя чувствуете? Что вас беспокоит?» или «Чем я могу помочь?» В примерах, диалогах, записях сеансов в этой книге я старался использовать общеупотребительный язык везде, где это было возможно, чтобы показать тот стиль взаимодействия, в котором я и мои коллеги научились работать с клиентами.

Этот справочник может читаться с любой главы, наиболее отвечающей вашим нуждам, однако большинство читателей сочтет полезным припомнить распознавание убеждений клиента (главы 1—3) и ознакомиться с главами, посвященными базовым когнитивным сдвигам (4,5,6,7 и 11). Я составил краткое резюме для каждой главы, чтобы помочь читателю сделать свой выбор.

В главе 1, «Обучение формуле ABC», даются техники, инструкции и примеры для объяснения того, почему образ мыслей так важен и каким образом он вызывает эмоциональные и поведенческие проблемы.

Глава 2, «Определение убеждений», так же значима для применения всех последующих техник. Здесь мы углубляемся в детали того, как обнаружить тот специфический образ мыслей, который может быть связан с проблемами клиента. Представлены десять различных типов убеждений и описаны методы их идентификации.

В главе 3, «Группы убеждений», обсуждается, как составить контрольный список убеждений клиента, как проследить их на языке его жизненных тем и как построить когнитивную карту центральных идей, к которым необходимо обратиться, чтобы уменьшить эмоциональные и поведенческие проблемы клиента.

Если терапевт правильно выполнит процедуры, описанные в первых трех главах, у него будет фундамент для последующей терапии. Если клиент признает, хотя бы частично, значимость когниций, то терапевт сможет составить список главных его убеждений, и если клиент понимает, как связаны мысли, то терапевт подготовлен к тому, чтобы продвинуться к заключительной ступени когнитивной терапии — изменению идей клиента.

Главы 4, 5 и 6, «Техники опровержения», охватывают техники когнитивных изменений. В этих трех главах описывается преобразование внутреннего языка клиента. В каждой главе представлены различные техники переубеждения. В главе 4, «Жесткое опровержение», рассказывается, как научить клиента действенному оспариванию и дискуссии. В главе 5, «Мягкое опровержение», описывается, как можно изменить образ мыслей, сочетая релаксацию и некатаст-рофицирующие эмоции. В главе 6, «Объективное опровержение», показано, как использовать контраргументы, не связанные с сильными эмоциями.

В главах 7,8 и 9, «Техники перцептивного сдвига», раскрываются методы преобразования не только личных предубеждений клиента, но и общих стереотипов восприятия. В каждой главе раскрывается одна из техник: основная, транспозиции, наведения мостов.

В глсве 10, «Ресинтезирование прошлого», описывается третий тип техник перцептивного сдвига, который включает в себя переоценку когниций прошлого с помощью его перестройки. Такой подход лишает исторических корней многие деструктивные идеи в настоящем клиента.

В главе 11, «Практические техники», предлагается серия техник, помогающих клиенту сделать когнитивные изменения привычными. Эти практические методы позволяют клиенту в совершенстве овладеть новым образом мыслей.

В главе 12, «Дополнительные техники», описывается фоку-синг — компонент, лежащий в основе эффективности всех когнитивных процедур, и предлагаются способы использования когнитивного реструктурирования с особым клиническим контингентом — душевнобольными пациентами, клиентами с наркотической и алкогольной зависимостью, клиентами, саботирующими консультирование, и клиентами в кризисных состояниях.

Глава 13, «Кросскультурная когнитивная терапия», поможет клиенту отделить собственные установки от тех, что были привиты ему референтными культурными группами. Этот процесс позволит ему дифференцировать свои убеждения от выученных.

Глава 14, «Философское обоснование», предлагает краткое объяснение некоторых философских основ когнитивной реструктурирующей терапии.

Все главы построены по одной схеме и включают в себя основные принципы, лежащие в основе той или иной когнитивной техники, конкретные шаги ее осуществления, реальные примеры того, как она использовалась в клинической практике, трудности, на которые следует обратить внимание, и ссылки на дополнительные источники информации о данной технике.

Я посвящаю эЛи fiacionii / Родин СЛ/гайк,

моиоаой женщине, JcoiiiofUfKi я ван/ге/нил,

jcoiqa лшл и fiaAoinau в Лван/галии.

Нххшм /Непиые отношения помогли мне написсиНь aiZif книгу.

Сейчас ее зовц/п!Ро<5ин Сл/гайк МаюМсилин.

Ulne /нсисже хоче/нся nodiaioqa /гитб Же/г/ги /Сишн за ииифовы} / iif копией и Сьюзан UtaH / to, fieqcuaiiofia u 3 qcuiieM > Cfn £ a «fiofi /нон», за ее помощь.

Мак всегда, л duazoqafuo qei / x моих qonefteu, U Миисель, за их

ВВЕДЕНИЕ

Я заинтересовался когнитивной терапией в начале 70-х, когда консультировал страдающих агорафобией клиентов в колледже свободных искусств на западном побережье. Случай одного из моих первых после выпуска клиентов дает некоторую точку отсчета для предложенных в этой книге техник.

Буду называть этого клиента Эдом. До того как Эд попал ко мне, он посещал пятерых других терапевтов, однако его проблемы не уменьшились. У него случались приступы паники, которые он не мог объяснить. С первого взгляда в нем угадывался человек выше среднего уровня. Это был живой, разговорчивый, начитанный и высоко образованный мужчина. Но непрекращающиеся сильные приступы паники делали его несчастным. Порой они быль столь невыносимыми, что ему приходилось бросать работу и остаток дня проводить в постели. Приступы продолжались уже много лет. Они поглощали его жизнь, разрушали счастье. Он потерял близкие отношения, устраивался на работы гораздо ниже своих способностей, чуждался людей, пока не остался в одиночестве, прячась от всего мира.

Напрасно Эд пытался найти объяснения своему несчастью. Словно подросток, каждую неделю он конструировал в воображении новую теорию. Сначала он решил, что он недостаточно хладнокровен, так что просмотрел все фильмы с Джеймсом Ди-ном в поиске героя для подражания. На следующей неделе он обвинял себя в крайней пассивности и старался вести себя, как Джон Уэйн. Как-то раз он даже купил себе учебник по самоанализу и попытался откопать глубоко подавленные воспоминания.

В другой раз он пришел к выводу о том, что он недостаточно развит духовно, поэтому прочитал «Бытие святых» и молился по пять часов в день, изо всех сил стремясь стать праведным. Ни один из подходов не работал. Каждую новую попытку он бросал спустя пару недель.

У его соседей были свои объяснения, и им нравилось рассказывать ему о своих излюбленных теориях. Одна женщина, которая изучала макробиотические диеты, провозгласила: «Это все из-за жира, который вы едите, из-за полуфабрикатов. Если бы вы придерживались диеты из той книги, что я сейчас читаю, вы бы сразу поправились». Другой сосед предложил Эду заняться таэквондо, чтобы стать более мужественным. Третий, местный биохимик-любитель, определил, что у Эда была гипогликемия.

Став старше, Эд в поисках объяснений своих страданий и паники обратился к терапии. Его первый консультант сказал ему, что он подавляет свои сексуальные импульсы. Приступы продолжались, и терапевт предположил, что он, должно быть, подавляет агрессию. Когда приступы все равно не прекратились, терапевт продолжал искать, что еще мог подавлять Эд. Второй терапевт загипнотизировал Эда и после гипноза внушил ему чувство значимости и безопасности. Эду полегчало на пару часов, но когда транс рассеялся, он быстро вернулся к исходному состоянию. Третий консультант не давал никаких объяснений, он просто рефлексировал чувства Эда. Четвертый дал Эду две кассеты — одну для релаксации, а другую для того, чтобы стать более уверенным в себе. Записи противоречили одна другой, и на этом дело закончилось. Последний терапевт просто вручил Эду какое-то лекарство, после которого он целый день чувствовал себя парящим в облаках. Паника не прекратилась, а только гремела в его голове коробкой с лекарствами.

Когда Эд пришел ко мне, его шестому терапевту, он выглядел так же жалко, как и всегда. Я тоже не знал, что было причиной его приступов, и решил изучить его прошлое. Эд описал все существенные события своего детства. По его словам, оно было счастливым. Его семья никогда не заботилась о деньгах, но родители не баловали его и заставляли на карманные расходы зарабатывать самому. Он хорошо учился в школе, занимался несколькими видами спорта и имел нескольких друзей. В общем, прошлое его казалось более радужным, чем у большинства людей. Мы тщательно выискивали какое-нибудь критическое событие, какой-нибудь ключ, который мог бы объяснить происходящее с ним. Но мы не нашли ничего примечательного — ни необычных расстройств, ни серьезных травмирующих событий, ни ошеломляющих разочарований или тоски. Его потери и опыт были типичными для большинства людей.

Так в чем же причина его панических приступов?

Сначала я подумал, что должно быть что-то фрейдовское, некая бессознательная причина или, возможно, некоторый биологический, наследственный дисбаланс. Но ничто из этого не выявилось. В конце концов, я решил еще один — последний — раз взглянуть на прошлое Эда и поискать более вероятные объяснения.

Несмотря на то что жизненный опыт Эда был благоприятным и непримечательным, что-то необычное было в его голосе, когда он описывал определенные события. Я решил еще раз исследовать его прошлое, концентрируясь на этот раз на убеждениях Эда, и попросил его заострять внимание больше на том, что он думал о данном событии, а не на том, что происходило.

Эд выделил два эпизода из своего прошлого: то время, когда он чувствовал себя отвергнутым в школе и когда первая девушка бросила его ради другого мужчины. Нижеследующий текст — воспроизведение сеансов по моим рабочим заметкам.

Сеанс 1

ЭД: Когда я ходил в школу, некоторые ребята не очень-то любили меня. Казалось, я не вписывался.

Моим обычным ответом на подобные утверждения было: «Это, наверное, обидно»,— или любая другая сочувствующая реплика. Но теперь, поскольку мы уже много раз возвращались к одному и тому же, я решил попробовать что-нибудь другое.

ТЕРАПЕВТ: Ну и что из того, что вы им не нравились? Что в этом было такого ужасного?

Я думал об этом способе неделями, но мое университетское обучение тому, что никогда нельзя бросать вызов клиенту, противостояло такому ответу. Но из-за того, что стандартные методы не работали, я решил обратиться к чему-то иному.

ЭД: Как это что! Должно быть, вы шутите! Для ребенка это ужасно — не вписываться.

Поскольку я отбросил эмпатический подход, я решил идти этой дорогой до конца.

ТЕРАПЕВТ: Почему?

ЭД: Вы же психолог. Что же вы! О чем вы говорите? Детям необходимо нравиться другим.

ТЕРАПЕВТ: Так говорите вы. Но что ужасного в том, что вы им не нравились? Они били вас, бросали в вас камнями или что?

ЭД: Нет, конечно, нет. Меня просто не любили, как остальных детей.

ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Конечно, это неприятно, но вы говорили, у вас было несколько друзей. Так что же на самом деле для вас значило не быть суперпопулярным для всех и каждого?

ЭД: Это значило, что я не такой, как все мальчишки.

ТЕРАПЕВТ: Извините! Чем же, вы думаете, вы отличались?

ЭД: Я чувствовал себя каким-то чудаком, или болваном, или кем-то в этом роде.

ТЕРАПЕВТ: Минутку. В течение нескольких сеансов вы говорили мне, что ощущали свою непохожесть на других ребят. Хорошо, может быть, так оно и было. Но сейчас вы утверждаете, что отличались в худшую сторону. Вы полагаете, что раз вы были другим, то с вами было не все в порядке, что это различие доказывает вашу ущербность. Почему? Почему непохожесть не могла указывать на ваше превосходство?

ЭД: Ну, если бы я был лучше, то был бы популярным. Верно?

ТЕРАПЕВТ: Неверно! Дети отвергают всех, кто не такой, как они. Они не делают разницы между тем, кто отличается в лучшую сторону, и тем, кто в худшую. Самая популярная личность в школе — та, что приспосабливается наилучшим образом. Моцарт и Эйнштейн будут отвергнуты так же, как и неудачник. И возможно, даже больше, потому что остальные дети будут завидовать.

ЭД: Я не Эйнштейн и не Моцарт!

ТЕРАПЕВТ: Нет. Однако чтобы тебя не приняли, не нужно сильно отличаться. Потребность соответствовать у подростка столь сильна, что сверстники определяют даже малейшее отличие и атакуют тех, кто отказывается признать волю подростковой субкультуры. Группы подростков могут гордиться тем, что они не подчиняются миру взрослых. Но внутри самой группы ее члены очень конформны. Ни в какой другой человеческой ассоциации нет более жестких правил и нигде так нетерпимо не относятся к нонконформистам, как в группе сверстников-подростков. Они могут быть очень жестокими. Они не выносят мальчиков или девочек, им не соответствующих, они просто выгоняют их из группы. Здесь нет исключений. Здесь нет прощения.

ЭД: Но как я мог отличаться в лучшую сторону?

ТЕРАПЕВТ: Вы уже говорили мне. Вы были гораздо сообразительнее остальных детей. В то время как они читали комиксы, вы читали учебники сестры по астрономии и философии и классические романы, так? Их комиксы наводили на вас тоску. Вам казались глупыми программы и фильмы, которые ваши сверстники смотрели по телевизору и в кино. Вы слушали классическую музыку и читали пьесы Ибсена, когда вам было десять. Помните, как вы прятали «Агамемнона» в книге с комиксами, чтобы другие мальчишки не заметили, что вы читаете? Так что, без сомнения, вы были не похожи на других. Но не это отличие было проблемой. У вас всего лишь был более пытливый, чем у большинства ребят, ум — гораздо более. Вы привнесли в свою жизнь проблему, когда оценили различие как недостаток, когда пришли к выводу, что вам недостает чего-то такого, что есть у других. На самом деле у вас было то, чего не хватало другим мальчикам.

ЭД: Со мной никогда не случалось такого, чтобы я отличался в лучшую, а не в худшую сторону. И тогда, и позднее я воспринимал свою непохожесть как признак неполноценности.

ТЕРАПЕВТ: Это оценка ваших сверстников, но должны ли вы сами себя так оценивать?

ЭД: Ну, нет. Я думаю, что нет.

Сеанс 2

ТЕРАПЕВТ: Итак, вы были в выпускном классе, когда Бетси оставила вас ради моряка Монго. Это болезненно для любого юноши. Но, опять-таки, почему вы чувствовали себя настолько ужасно, что подумывали о самоубийстве? В своей любовной карьере почти каждый мужчина или женщина хоть раз получили отказ, однако это не разрушило их жизни.

ЭД: Впервые я открыл для себя, что никогда не смогу стать желанным ни для одной нормальной женщины.

ТЕРАПЕВТ: Ого! Стоп! Из чего делается такой вывод? Может быть, она бросила вас, потому что Монго был привлекательнее или богаче.

ЭД: Ну, Монго тогда только призвали во флот, так что у него не могло быть больших денег, к тому же он был одним из самых безобразных мужчин, которых я встречал, и...

ТЕРАПЕВТ: Хорошо, может быть, она бросила вас, потому что любила мужчин в форме — все равно кого. Или, возможно, она предпочла Монго, потому что он все время был бы на корабле и не надоедал ей или потому что у него на левом ухе была волосатая бородавка, а ей нравились волосатые бородавки. Кто знает? Боже мой, Эд, и откуда вы взяли, что, раз она не захотела быть с вами, вы не будете желанным ни для одной женщины?

ЭД: Не знаю, я просто чувствовал это.

ТЕРАПЕВТ: Нет, не чувствовали... думали] Это ваш образ мыслей.

Мы пересмотрели другие события из прошлого Эда и пришли к тому же заключению. Его опыт не был особенным, а интерпретации были. Он преувеличивал, катастрофизировал, искажал и искривлял почти каждое значительное событие, которое с ним случалось. Стало очевидно, что проблема его не была сложной или эзотерической — на самом деле она была довольно проста. Его образ мыслей был искажен. Проблема Эда была не в его бессознательном, биологии, диете, раннем воспитании или чем-нибудь еще, проблема была в его установках.

Таким образом, мы решили работать над изменением его мыслей и забыть обо всем остальном. Эду стало лучше, но не так заметно, как обычно описывается в книгах, подобных этой. Например, он не вскакивал в конце сеанса и не восклицал: «Да благословит вас Господь, доктор. Я исцелен, исцелен!» Вместо этого он оспаривал концепцию и не прекращал возвращаться к сценарию: «Я омерзителен». Однако постепенно, небольшими шажками он изменился. Он стал больше внимания уделять своим мыслям, а не событиям. А его приступы паники уменьшились как по частоте, так и по интенсивности.

Однажды я получил от него открытку. Он сообщал, что испытывает панику только раз в полгода или около того, и то в форме вспышки (реакция тревоги, длящаяся две-три секунды). Он говорит себе: «Все тот же старый мусор», — и она проходит.

В то время как я консультировал Эда и подобных ему клиентов, другие мои коллеги пришли к тому же заключению. Мы начали изучать теории и техники когнитивно-семантических терапевтов, особенно работы Альберта Эллиса и Аарона Бека. Вместе мы образовали свою собственную ветвь когнитивной терапии. Этот новый вид терапии начал расти по мере того, как у других психологов стал появляться подобный опыт со своими клиентами. Сегодня многие терапевты большую часть своих сеансов посвящают работе над идеями клиентов.

Общение с тысячами клиентов, подобных Эду, научило меня одной истине: меняя свой образ мыслей, мы изменяемся сами.

Глава 1 ОБУЧЕНИЕ ФОРМУЛЕ ABC

Когнитивная терапия концентрируется вокруг мыслей. Эмоции, поведение и окружающая среда — все считается важным, но отличительной чертой когнитивной терапии является концентрация на убеждениях клиента, его установках, образе мыслей.

Первый шаг в любой когнитивной терапии — доказать клиенту важность образа мыслей. Терапевт должен показать, что убеждения, философия и схемы могут вызывать сильнейшие эмоции и обусловливать поступки, и чтобы устранить или ослабить негативные эмоции, клиент должен изменить свои мысли. Это необычный процесс, и для того чтобы объяснить эти принципы, терапевту необходимо использовать систематический метод.

До того как клиент сможет эффективно использовать когнитивные техники, его нужно убедить в том, что его проблемы связаны с его мыслями. Поначалу большинство клиентов вовсе так не считает. Они могут винить генетику, плохое обращение родителей, невезение, травматический опыт детства, жестокие намерения других, больное общество или нечуткое и некомпетентное правительство. В своей эмоциональной боли они обвиняют всех и вся, за исключением собственных мыслительных процессов.

Причина подобного заблуждения очевидна. Мысли возникают так быстро и кажутся столь призрачными, что многие вообще не замечают, что они о •тем-то думают. Все, что они воспринимают, — это внешние стимулы (которые объективны, конкретны и действительно очевидны) и эмоциональные реакции (которые испытываются сильно и ощутимо). Мимолетные и смутные мысли в этом процессе обычно игнорируются.

Иногда требуется долго доводить до сознания клиента, что во всем виновен тот едва различимый голосок, который они слышат внутри своей головы, однако убеждение возможно лишь тогда, когда клиент готов сотрудничать с когнитивным терапевтом.

ОБУЧЕНИЕ ОСНОВНОЙ ФОРМУЛЕ

Принципы

Несмотря на то что вы можете обучить клиента основным понятиям когнитивной терапии при помощи нескольких методов, самым быстрым и прямым способом будет посвятить первый сеанс инструктированию. Первый сеанс обычно самое подходящее время для того, чтобы представить клиенту ключевые формулы и базовый словарь. Организуйте индивидуальный обучающий сеанс или проведите групповое занятие в том случае, если у вас несколько начинающих клиентов.

Метод

1. Если возможно, посвятите этой теме весь сеанс. Расскажите клиенту о том, что существуют два противоположных способа объяснения причин человеческих эмоций и поведения.

2. Представьте сначала старую теорию о том, что эмоциональные и поведенческие реакции вызваны чем-то извне. Многие люди верят в справедливость этой теории.

3. Затем раскройте новую теорию о том, что чувства возникают из-за наших мыслей о событиях, а не из-за событий самих по себе.

4. Приведите клиенту серию примеров, которые бы сравнивали и противопоставляли две теории. Покажите, что одни и те же внешние ситуации могут интерпретироваться несколькими способами и что важна именно интерпретация, а не ситуация.

Формула

Ниже приводится запись типичного вводного занятия, которое я проводил со многими клиентами. Несмотря на то что оно выглядит как монолог, в действительности это интерактивный диалог, когда во время объяснения каждого понятия терапевт и клиент постоянно обмениваются репликами. В конце первого сеанса я предоставляю клиентам его письменный вариант.

Для того чтобы решить свои проблемы, вы должны знать об их источнике. Это звучит настолько очевидно, что кажется не стоящим упоминания, однако многие люди игнорируют очевидные вещи и суматошно пытаются выяснить причину, пока случайно не наткнутся на ответ или, что вероятнее всего, пока не упадут от бессилия и придут к выводу, что их проблема неразрешима.

Эмоциональные трудности подобны любым другим. Если вы неправильно определите их источник, вы зря потратите силы на их преодоление и не измените свое самочувствие.

Но как вы можете определить причину?

В психологии и психиатрии так много теорий, объясняющих причины различных эмоциональных проблем, что запутаться очень легко. Чтобы прояснить ситуацию, давайте начнем с двух простых формул. Если вы поймете и выучите их сейчас, то сэкономите массу сил и времени впоследствии.

Старая формула

А __________________________________________ _ С

(Нарисуйте эту схему клиенту в процессе сеанса.)

• Разные буквы обозначают разные явления.

• А обозначает активизирующее событие (activating event), ситуацию, в которой вы оказались, толчок из внешнего мира, стимул — все, что обусловливает процесс реагирования в целом.

• С обозначает либо ваши эмоции, либо поведение. С — последствия (consequences) А. Это могут быть чувства или действия.

Старая теория утверждает, что А вызывает С, что внешняя ситуация вызывает внутренние чувства и заставляет вас действовать определенным образом.

Чтобы понять, как это происходит, вообразите следующее.

Представьте, что в один воскресный вечер вы сидите в кресле и читаете газету, как вдруг вас охватывает тревога. Страх силен и кажется реальным, и это вас беспокоит. Вы сразу узнаете С. Вы его чувствуете. Ваше сердце бьется быстрее, дыхание учащенное и неестественное, вам жарко, и вы покрылись испариной. Вам хочется встать и походить, а лучше побегать. Тяжело просто сидеть в кресле, но бегать негде и не от чего. В нашей формуле С — это страх. Конечно, в качестве С может быть любая эмоция — гнев, печаль, паника или разочарование, но в нашем примере вы, допустим, испытываете тревогу.

В этот воскресный вечер, возможно, у вас в уме возникнет вопрос: «Почему? Почему я вдруг почувствовал страх, чего я испугался?»

Старая формула дает ответ. Это А — ситуация, в которой вы находитесь. Это то, что было бы записано без каких-либо чувств и интерпретаций на звуковую видеокамеру, если бы она отслеживала вас в тот момент. Камера зафиксировала бы лишь то, что было видно и слышно, пока вы сидели в своем кресле. Были ли включены телевизор или радио? Что показывали? Читали ли вы газету? Что вы читали? Находились ли в комнате другие люди, говорили ли они с вами или смотрели на вас? Ели вы что-нибудь или пили? Какие звуки доносились с улицы? Вы смотрели на какой-то предмет или просто глядели в космос? Все это и многое другое— это «А».

Теперь, согласно этой старой формуле, вы посмотрите на свои «А» и определите, что вызвало у вас страх. Прежняя теория утверждает, что некоторое А обусловило ваш испуг, и если вы хорошенько поищете, то найдете это А. Как только вы это сделаете, вам лишь останется удалить раздражитель, и страх рассеется.

Теория «А обусловливает С» так популярна, что мы то и дело слышим об этом. Очень часто люди говорят: «Ты действительно рассердил меня», «Он меня расстроил» или «Эти новости вгоняют меня в депрессию». Все подобные заявления подразумевают, что некоторое внешнее А заставило нас чувствовать внутреннее С. Эта идея столь универсальна, что кажется здравым смыслом. Но верна ли она?

Нет! Внешние по отношению к нам вещи оказывают мало влияния на нас. Ощущения дают нам представление об окружающем мире. Если мы закрываем глаза или уши, внешний мир исчезает и его воздействие на нас минимально. Объект, который мы не сможем определить ни одним органом чувств, не заставит нас смеяться или плакать, или убегать, или петь, или танцевать. Внешние предметы не имеют магической силы — они не могут проникнуть в наши головы и породить чувства. Они просто сидят в сенсорной темноте и ждут, пока мы их заметим.

Правильная же формула следующая. Она проста и не раз провозглашалась ранее, но стоит упоминания, так как весьма важна для понимания нами самих себя. Она была создана одним из известнейших в мире психологов Альбертом Эллисом. Многие пытались ее усовершенствовать, однако до сих пор именно она представляет собой наилучший способ для объяснения краеугольного камня когнитивной психологии.

Вот эта новая формула:

А______________________ В ________________________________С

(Нарисуйте это клиенту.)

В обозначает когниции, убеждения (beliefs), установки.

Как видите, мы добавили дополнительную букву — В. Она обозначает наши представления о ситуации, мысли, образы, восприятие, воображение, интерпретации и выводы, которые мы делаем относительно А. По большому счету, В обозначает наш мозг — то, как наш мозг обрабатывает сырую информацию об А и превращает ее в модели, схемы, рассказы и истории.

Почти все ваши эмоции и поведение могут быть поняты при помощи этой новой формулы. Так что вместо того, чтобы просто смотреть на свои А, посмотрите на то, что вы себе о них говорите.

Практические примеры

На первом сеансе мы часто приводим по очереди следующие примеры, пока наш клиент не начнет понимать эти принципы.

П р и м е р 1

А = Начальник Билла позвал его к себе и выразил свое недовольство тем, что тот поздно вернул ему отчет.

В = Билл подумал, что критика несправедлива, потому что это его секретарша вовремя не напечатала отчет. С = Билл разозлился.

Мы говорим клиенту: «Вы, возможно, полагаете, что гнев Билла был вызван критикой начальника, но на самом деле причина в том, что именно Билл подумал о критике. Если бы он считал ее обоснованной, он бы почувствовал вину или обеспокоенность, но гнев может испытываться, только когда в голове возникает мысль о ее несправедливости».

Пример 2

А = Барбара разглядывала себя в зеркале.

В = Она подумала о том, что выглядит толстой.

С = Она почувствовала себя подавленной.

Некоторые могут подумать, что всему виной визуальное воздействие от созерцания полного тела. Кто бы не расстроился?

Многие расстраиваются. Барбара должна была признавать существование идеального женского веса (культурный стандарт, который постоянно меняется) и считать, что она обязана ему соответствовать. Происхождение этого чувства долженствования покрыто тайной.

Она должна была также прийти к выводу, что переступила воображаемую черту, за которой, по ее убеждению, непременно начинается неприемлемый вес, и она вынуждена сказать себе, что находиться за этой чертой ужасно. Эффект от отражения в зеркале меркнет по сравнению с ее богатым воображением. Депрессию у нее вызывает не вес, а мозг.

Пример 3

А = Джон ощутил боль у себя в животе.

В = Он подумал, что это может быть рак желудка.

С = У Джона был приступ паники.

Даже такое первичное ощущение, как боль, интерпретируется нашим мозгом (Freeman & Eimer, 1998). Если ваши мышцы ноют после тяжелой тренировки, вы можете оценить эту боль как признак того, что тренировка была успешной. Боль при родах может быть гораздо сильнее, чем боль от какого-нибудь недомогания, однако последняя намного тягостнее, потому что мозг по-разному воспринимает эти две боли — одна приводит к продолжению жизни, другая может ее уничтожить.

В этих трех примерах мы объясняем клиентам, что формула ABC •— ключ к причинам их эмоций. Когда они испытывают неприятные чувства и хотят узнать их причину, они могут воспользоваться этой формулой. В конце концов, с помощью этой формулы они смогут изменить эмоции, разрушающие их жизнь.

Комментарий

Существует множество альтернатив формуле Эллиса (ABC), и многие из них гораздо сложнее.

Например, интерактивные когнитивные субсистемы (ICS) Тиздейла и Барнарда предусматривают более расширенную концептуальную структуру (Teasdale, 1993, 1996; Teasdale & Barnard, 1993). Аарон Бек (Beck, 1996), Мэхони (Mahoney, 1993a) и даже сам Эллис (Ellis, 1988а, 1995, 1996) тоже усложняли эту формулу.

Я пробовал использовать в своей работе все варианты, но пришел к выводу, что почти все клиенты понимают, запоминают и применяют простую формулу ABC чаще, чем любую более сложную.

Не важно, убедятся ли клиенты в эффективности теории ABC на начальном этапе консультирования. Фактически большая их часть будет скептически настроена. Более того, они могут не вполне в ней разобраться. В когнитивной реструктурирующей терапии стараются заранее избегать прямого вызова теориям клиента. Однако существенным является достижение согласия клиента относительно того, что подобный ABC-взгляд может иметь некоторые преимущества и что будет полезно учитывать его в дальнейшем. Для того чтобы было легче убеждать клиентов на первых сеансах, используйте примеры из жизни других людей, а не из их собственной. Так вы избавите их от необходимости защищать свои теории, и они молчаливо присоединятся к разыскиванию ошибок в образе мыслей других людей. Эти примеры могут проложить дорогу к установлению истины за пределами их теорий.

По окончании первого сеанса мы даем нашим клиентам следующее домашнее задание.

Дополнительная информация

Некоторые примеры и домашние задания взяты из более ранних моих работ (Casey & Me Mullin, 1976, 1985; Me Mullin & Casey, 1975).

Дональд Мейхенбаум — один из тех, кто сделал основной вклад в развитие когнитивной терапии. Он является основателем когнитивно-бихевиорального ее направления (Meichenbaum, 1977, 1993) и когнитивного прививочно-стрессового тренинга (Meichenbaum, 1985), а в пос-

ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ (Вручите клиенту в начале второго сеанса)

Ф. И. О.

Задание 1. Изучите страницы 1-7 из книги «Мудрый разговор с собой» (Me Mullin & Casey, 1975).

Задание 2. Прочтите главы 1-2 из «Руководства к разумной жизни» (Ellis & Harper, 1998).

Задание 3. В следующих примерах описаны ситуации ABC, но во всех отсутствует В. Вам нужно угадать, какие мысли (В) нужно вставить, чтобы связать ситуацию (А) и эмоции (С). Определите в каждом случае А и С и впишите В.

1. Начальник Альфреда отчитал его за опоздание. После этого Альфред чувствовал себя подавленным.

2. Мэри прошла два сеанса терапии и бросила ее, потому что посчитала, что она не действует.

3. У Сьюзи заболел живот. Ей стало страшно.

4. Джо оштрафовали за превышение скорости, и он сильно разозлился.

5. Джейн смутилась, когда ее друзья заметили, что она плачет на романтических сценах фильма.

6. Фриц был разъярен, когда служащий попросил его документы в то время, как он обналичивал чек.

Задание 4. Приведите пять примеров из своей жизни, в которых ваши мысли (В) вызывали болезненные эмоции (С). Опишите их в терминах ABC.

1. А. В. С.

2. А. В. С.

3. А. В. С.

4. А. В. С.

5. А. В. С.

леднее время специализировался в посттравматических стрессовых расстройствах (Meichenbaum, 1994). Он подчеркивает важность того, чтобы как можно раньше и в самой ясной, четкой форме ознакомить клиента со структурой терапии. Он утверждает, что это играет важную роль в облегчении понимания клиентом процесса изменения и должно предшествовать любому специальному терапевтическому вмешательству (см. Meichenbaum, 1975, 1993; Meichenbaum and Deffenbacher, 1988; Meichenbaum and Genest, 1983; Meichenbaum and Turk, 1987).