Общая ингаляционная анестезия

В.В. Лихванцев

 

Современные ингаляционные анестетики гораздо менее ток­сичны (и это будет показано ниже), чем их предшественники, и в то же время гораздо более эффективны и управляемы. Кроме того, современная наркозно-дыхательная аппаратура позволяет значительно сократить их интраоперационный расход за счет использования так называемой низкопоточной техники анесте­зии — «LOW FLOW ANAESTHESIA».

Когда мы говорим о современных ингаляционных анестетиках, то имеем в виду в первую очередь энфлюран и изофлю­ран, хотя в настоящее время успешно заканчиваются испытания последнего поколения парообразующих анестетиков — севофлюрана и десфлюрана.

 

Таблица 12.1

Сравнительная характеристика некоторых современных парообразующих анестетиков (J. Davison et al., 1993)

Анестетик	Давление газа (MMHg) при 20° С	Коэффициент распределения кровь/газ (37° С)	Коэффициент распределения мозг/кровь (37° С)	МАК % атм. при чистом кислороде
Галотан	243	2,3	2,0	0,74
Энфлюран	175	1,8	1,4	1,68
Изофлюран	239	1,4	1,6	1,15
Десфлюран	664	0,42	1,3	6,0
Севофлюран	157	0,69	1,7	2,05

 

Примечание. МАК — минимально альвеолярная концен­трация — чрезвычайно важная величина для характеристики любо­го парообразующего анестетика и показывает концентрацию парообразующего анестетика, при которой 50% пациентов не проявляют двигательной активности в ответ на кожный разрез.

 

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Предполагается, что ингаляционные анестетики действуют через клеточные мембраны в ЦНС, однако точный механизм не известен. Относятся к группе полисинаптических ингибиторов.

 

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Скорость, с которой ингаляционные анестетики абсорби­руются и выводятся (изофлюран >энфлюран >галотан), опре­деляется коэффициентом распределения газ/кровь (см. табл. 12.1); чем меньше растворимость, тем быстрее поглощение и выделение.

Основной путь выделения всех парообразующих анестети­ков — в неизменном виде через легкие. Однако любой из опи­сываемых препаратов частично метаболизируется в печени, но — и в этом одно из больших преимуществ современных анестетиков — в печени метаболизируется 15% галотана, 2% энфлюрана и только 0,2 % изофлюрана.

 

ФАРМАКОДИНАМИКА

Центральная нервная система

В низких концентрациях ингаляционные анестетики вызыва­ют амнезию (25% МАК). С увеличением дозы прямо пропор­ционально растет угнетение ЦНС. Они увеличивают внутримозговой кровоток (галотан >энфлюран >изофлюран) и снижают интенсивность метаболизма мозга (изофлюран >энфлюран >галотан).

 

Сердечно-сосудистая система

Ингаляционные анестетики вызывают дозазависимое угне­тение сократимости миокарда (галотан >энфлюран >изофлюран) и уменьшение общего периферического сопротивления (изофлю­ран >энфлюран >галотан), за счет периферической вазодилата-ции. Они не влияют на ЧСС, может быть, за исключением изо­флюрана, вызьшающего легкую тахикардию.

Кроме того, все ингаляционные анестетики повышают чувствительность миокарда к действию аригмогенных агентов (ад­реналин, атропин и т.д.), что следует учитывать при их совме­стном применении.

 

Система дыхания

Все ингаляционные анестетики вызывают дозазависимую депрессию дыхания с уменьшением частоты дыхания, приходя­щим увеличением объема дыхания и увеличением парциально­го давления углекислого газа в артерии. По степени угнетения дыхания в эквимолярных концентрациях они располагаются в порядке убывания: галотан — изофлюран — энфлюран, та­ким образом, энфлюран является препаратом выбора при ане­стезии с сохраненным спонтанным дыханием.

Они также обладают и бронходилатационной активностью (галотан >энфлюран >изофлюран), что можно использовать в соответствующей ситуации.

 

Печень

Ингаляционные анестетики вызывают тенденцию к уменьше­нию органного кровотока в печени. Это угнетение особенно вы­ражено при анестезии галотаном, менее — энфлюраном и прак­тически отсутствует при применении изофлюрана. Как редкое осложнение наркоза галотаном, описано развитие гепатитов, что послужило основанием к ограничению использования данных препаратов у больных с заболеванием печени. Однако в послед­нее время вероятность развития гепатитов под влиянием энфлюрана, и особенно изофлюрана, подвергается серьезным сомнениям.

 

Мочевыделительная система

Ингаляционные анестетики снижают почечный кровоток дву­мя путями: за счет снижения системного давления и увеличе­ния ОПС в почках. Флуорид-ион — продукт распада энфлюрана — обладает нефротоксическим действием, однако его дей­ствительная роль при длительной анестезии энфлюраном остается недостаточно изученной.

Исследования последних лет показали, что комбинированная общая анестезия на основе энфлюрана/изофлюрана/фентанила зна­чительно эффективнее традиционно используемых в нашей стра­не НЛА и других вариантов внутривенной анестезии (J. Kenneth Davison et al., 1993, В.В. Лихванцев с соавт., 1993, 1994), возмо­жно, за исключением анестезии на основе дипривана (пропофола) и фентанила. Это становится особенно очевидным при анесте­зиологическом обеспечении длительных и травматичных операций на органах брюшной полости, легких, магистральных сосудах, сердце. Снижение суммарной дозы наркотических аналгетиков и быстрая элиминация парообразующего анестетика способствуют быстрому пробуждению и ранней активизации больного, что является весьма ценным фактором, заставляющим предпочесть именно данный вариант инграоперационной защиты.

 

МЕТОДИКИ АНЕСТЕЗИИ

Обычно метод анестезии парообразующими анестетиками предполагает стандартную премедикацию, вводный наркоз барбитуратами или пропофолом (у детей — парообразующим анестетиком). Далее возможны два варианта поддержания ане­стезии:

1. Использование паров анестетика в минимальной концен­трации (0,6—0,8 МАК) на фоне стандартной НЛА для стабили­зации основных показателей гомеостаза пациента. Клиника такой анестезии мало отличается от типичной для НЛА, хотя заметно менее выраженными становятся колебания основных показате­лей гомеостаза при изменении хирургической ситуации.

2. Использование существенных концентраций (1,0—1,5 МАК) парообразующего анестетика с добавлением значительно меньших доз фентанила. В данном случае сказьшаются все преимущества ингаляционной анестезии с постоянством констант гомеостаза и более ранним пробуждением.

Конечно, чисто технически ингаляционная анестезия несколько сложнее, чем ТВА, так как требует возможно лучшего испа­рителя и, желательно, хорошего герметичного наркозно-дыхательного аппарата, позволяющего эффективно работать по полузакры­тому контуру. Все это повышает стоимость анестезиологического пособия.

В этой связи заслуживает внимания недавно предложенная методика низкопоточной анестезии. Она заключается в работе по полузакрытому контуру с минимальной подачей в него «свежей» газонаркотической смеси, до 3 л/мин и менее (менее 1 л/мин — Minimum Flow Anaesthesia). Естественно, что чем меньше поток газа через испаритель, тем меньше захват анестетика и, следова­тельно, — расход. Учитывая, что современные ингаляционные анестетики практически не метаболизируются и выводятся через легкие в неизменном виде (см. выше), они способны долго циркулировать в контуре пациента, поддерживая состояние анестезии. Используя данный метод, удается снизить расход ингаляционного анестетика в 3—4 раза, по сравнению с традиционной методикой.

 

ЗАКИСЬ АЗОТА

Закись азота — газ без цвета и запаха, поступает в сжатом виде, в баллонах.

Механизм действия считается общим для всех газовых анестетиков (см. предыдущий раздел).

Основным путем элиминации является выведение в неиз­менном виде с выдыхаемой смесью. Наличие биотрансформа­ции в организме не показано.

Закись азота вызывает дозазависимую аналгезию. При концен­трации во вдыхаемом газе свыше 60% возникает амнезия. Боль­шинство наркозных аппаратов не позволяет увеличивать FiN₂O более 70% из-за опасности создания гипоксической смеси.

Закись азота обладает минимальным влиянием на сердечно­-сосудистую систему и систему дыхания.

Тем не менее в последние годы пересмотрено отношение к закиси азота как к «совершенно безопасному» анестетику. Это связано с обнаруженными фактами проявления кардиодепрессивного эффекта препарата, особенно у больных со скомпрометиро­ванной сердечно-сосудистой системой (Н. А. Трекова, 1994). Кро­ме того, показано, что N₂O инактивирует метионин — сингетазу, В₁₂-зависимый фермент, необходимый для синтеза ДНК, и, таким образом, должна с осторожностью использоваться во время бе­ременности и у пациентов с дефицитом витамина В₁₂.

Рекомендуемая литература:

Davison J.K., Eckhardt III W.F., Perese D.A. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, 4-th Edition.—1993.— 711р.

Лихванцев В.В., Смирнова В.И., Ситников А.В., Субботин В.В., Смицкая О.И. Применение методики регистрации вызванных потен­циалов головного мозга для оценки эффективности обезболивания во время общей анестезии//Конф.: «Патофизиология и фармаколо­гия боли», 19—21 окт. 1993г.: Тез. докл.—С. 70.

Лихванцев В.В., Смирнова В.И., Ситников А.В., Субботин В.В. Сравнительная оценка эффективности различных вариантов общей анестезии при травматичных операциях на органах грудной и брюш­ной полости//Материалы IV Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.—М., 1994.—С. 196—197.

Трекова Н.А. Материалы IV Всероссийского съезда анестезио­логов и реаниматологов.—М., 1994.—С. 297.

Глава 13

МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ

А. У. Лекманов

 

НЕЙРОМЫШЕЧНОЕ ПРОВЕДЕНИЕ

 

Типичный моторный нейрон состоит из тела клетки с легко различимым ядром, множества дендритов и одиночного миелинизированного аксона. Аксоны от других нейронов сходятся на дендритах и теле клетки. Эти аксонодендритные и аксоносоматические синапсы и обеспечивают пре- и постсинаптическое торможение и пресинаптическое облегчение. В зоне нервно-мышечного синапса аксон теряет свою миелиновую оболочку и приобретает вид характерных выпячиваний. Аксоплазма этих выпячиваний содержит вакуоли, наполненные медиатором нер­вно-мышечного проведения — ацетилхолином (АХ).

Для синтеза АХ необходимы холин и ацетат. Они попадают в аксоплазму из омывающей экстрациллюлярной жидкости и затем хранятся в мигоховдриях в виде АцетилкоэнзимаА (АкоА). Другие молекулы, используемые для синтеза и хранения АХ, синтезируются в теле клетки и транспортируются к окончанию нерва. Главным ферментом, катализирующим синтез АХ в окон­чании нерва, является холин-0-ацетилтрансфераза. АХ остается в цитоплазме до тех пор, пока не попадает в вакуоли и не тран­спортируется в места выброса. Назначение АХ, оставшегося в цитоплазме клеток, до настоящего времени не вьмснено. Вакуоли располагаются в треугольных массивах, вершина кото­рых включает утолщенную часть мембраны, известную как «ак­тивная зона». Места «разгрузки» вакуолей находятся на любой стороне этих активных зон, выравниваемых точно по противо­положным «плечам» — изогнутостям на постсинаптической мембране. Постсинапгические рецепторы сконцентрированы как раз на этих «плечах».

Современное понимание физиологии нервно-мышечной пе­редачи подтверждает «квантовую теорию». В ответ на потенци­ал действия нерва реагирующие на напряжение кальциевые ка­налы открываются, и ионы Са⁺⁺ быстро входят в окончание нерва, соединяясь с кальмодулином. Комплекс Са⁺⁺ и кальмодулина вызывает взаимодействие везикул с мембраной окончания нерва, что, в свою очередь, приводит к выбросу АХ в синапс. Количество выброшенного посредника определяется концентра­цией внутриклеточного Са⁺⁺ и временем открытия кальциевых каналов. «Неквантовый» выброс Са⁺⁺ также имеет место, одна­ко его роль не вполне ясна.

Быстрая смена возбуждения требует, чтобы нерв увеличил количество АХ, — процесс, известный как мобилизация. Мо­билизация включает транспорт холина, синтез АкоА и движения вакуолей к месту выпуска. При нормальных условиях нервы способны мобилизовать посредник (в данном случае — ацетилхолин) достаточно быстро, чтобы заменить тот, который был реализован в результате предыдущей передачи. В присутствии d-тубокурарина (d-TK) мобилизация передатчика замедлена, выброс ацетилхолина не в состоянии обеспечить темп поступаемых команд (стимулов), в результате мышечный ответ падает или прекращается.

Освобожденный АХ пересекает синапс и связывается с ни­котиновыми рецепторами постсинаптической мембраны. Эти ре­цепторы состоят из пяти субъединиц, две из которых идентифи­цированы и содержат места связывания для АХ. Образование комплекса АХ и рецептора приводит к конформационным изме­нениям ассоциированного специфического белка, в результате чего открываются катионные каналы. Ионы Na⁺ и Са⁺⁺ двигают­ся внутрь, а ионы K⁺ из клетки, возникает электрический по­тенциал, который передается на соседнюю мышечную клетку. Если этот потенциал превышает необходимый порог для смеж­ного мускула, возникает потенциал действия, который проходит через мембрану мускула и инициализирует процесс сокраще­ния. Величина сокращения мускула не зависит от возбуждения нерва и величины потенциала действия (являясь процессом, известным как «все или ничего»), но зависит от количества мышечных волокон, вовлеченных в процесс сокращения. В норме количество выбрасываемого АХ и постсинаптических рецепторов значительно превышает порог, необходимый для мы­шечного сокращения.

Реполяризация мембраны происходит после разрушения комплекса рецептора с АХ и биодеградацией последнего под влиянием ацетилхолинэстеразы, которая постоянно присутствует в синапсе.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ МЫШЕЧНЫХ РЕЛАКСАНТОВ

Хорошо известно, что все мышечные релаксанты подраз­деляются на две большие группы в зависимости от механиз­ма их действия: деполяризующие и недополяризующие (конкурентные).

Механизм действия недеполяризующих (антидеполяризующих) мышечных релаксантов связан с конкуренцией меж­ду последними и АХ за специфические рецепторы (поэтому они еще называются конкурентными). Вследствие этого рез­ко снижается чувствительность постсинаптической мембраны к воздействию ацетилхолина. В результате действия конкурентных релаксантов на нервно-мышечный синапс его постсинаптическая мембрана, находящаяся в состоянии поляризации, те­ряет способность переходить в состояние деполяризации, и, со­ответственно, мышечное волокно теряет способность к сокращению. Именно поэтому эти препараты и называются недеполяризующими.

Прекращение нейромышечной блокады, вызванной антидеполяризующими блокаторами, может быть облегчено при использовании антихолинэстеразных препаратов (неостигмин, прозерин): нарушается обычный процесс биодеградации АХ, концентрация его в синапсе резко возрастает, и в итоге он кон­курентно вытесняет релаксант из его связи с рецептором. Сле­дует помнить, однако, что время действия ангихолинэстеразных препаратов ограничено, и если конец их действия наступает до разрушения и выведения мышечного релаксанта, возможно повторное развитие нервно-мышечного блока, — ситуация, изве­стная клиницистам как рекураризация.

Миопаралитический эффект деполяризующих мышечных релаксантов (сукценилхолин, листенон, дигилин, миорелаксин) связан с тем, что они действуют на постсинапгическую мем­брану подобно ацетилхолину, вызывая его деполяризацию и сти­муляцию мышечного волокна. Однако вследствие того что они не удаляются немедленно с рецептора и блокируют доступ ацетилхолина к рецепторам, резко снижается чувствительность кон­цевой пластинки к ацетилхолину. Более того, относительно ус­тойчивая деполяризация, которую вызывают деполяризующие мышечные релаксанты, недостаточна для сохранения мышцы в сокращенном состоянии, так что мышца остается расслабленной.

Понятно, что использование антихолинэстеразных препа­ратов в качестве антидотов деполяризующих мышечных блокаторов будет не эффективно, так как накапливающийся ацетилхолин будет только усиливать деполяризацию и, следова­тельно, усугублять, а не уменьшать степень нейромышечной блокады.

Интересно, что во всех случаях даже однократного введе­ния деполяризующих релаксантов, не говоря уже о введении повторных доз, на постсинаптической мембране обнаруживают­ся в той или иной степени изменения, когда исходная деполяризующая блокада сопровождается блокадой недеполяризующего типа.

Это так называемая вторая фаза действия («двойной блок») деполяризующих релаксантов. Механизм второй фазы дейст­вия до настоящего времени не известен. Однако ясно, что вто­рая фаза действия может в последующем устраняться антихолинэстеразными препаратами и усугубляться недеполяризующими мышечными релаксантами.

Помимо изложенной классификации, Savarese J. (1970) предложил все мышечные релаксанты разделять в зависимо­сти от длительности вызываемого ими нейромышечного блока:

ультракороткого действия — менее 5—7 мин, короткого дейст­вия — менее 20 мин, средней длительности — менее 40 мин и длительного действия — более 40 мин (табл. 13.1).

 

Таблица 13.1

Классификация мышечных, релаксантов по механизму и длительности действия

Деполяризующие релаксанты		Недеполяризующие релаксанты
ультракороткого действия	короткого действия	среднего действия	длительного действия
Суксаметоний (Листенон, Анектин, Дитилин, Миорелаксин)	Мивакуриум (Мивакрон)	Атракуриум (Тракриум) Векурониум (Норкурон) Рокурониум (Эсмерон) Цисатракуриум (Нимбекс)	Пипекурониум (Ардуан) Панкурониум (Павулон) Тубокурарин (Тубарин)

 

Надо отметать, что для характеристики нейромышечного бло­ка используются такие показатели, как начало действия препарата (время от окончания введения до наступления полного блока), дли­тельность действия (длительность полного блока) и период восста­новления (время до восстановления 95% проводимости). Точная оценка приведенных характеристик проводится на основании миографического исследования с электростимуляцией. Разделение это достаточно условно и к тому же в значительной степени зависит от дозы релаксанта.

Клинически важно, что начало действия — это время, че­рез которое может быть проведена интубация трахеи в ком­фортных условиях; длительность блока — это время, через которое требуется следующая доза введения мышечного релаксанта для продления эффективной миоплегии; период восста­новления — это время, когда может быть выполнена экстубация трахеи и больной способен к адекватной самостоятельной вентиляции.

Следует подчеркнуть условность разделения мышечных ре­лаксантов по длительности действия. Помимо дозы препарата, начало, длительность действия и период восстановления ней­ромышечной проводимости в значительной мере зависят от многих факторов, в частности метаболизма препаратов, осо­бенностей их экскреции из организма, функции печени, почек и др.

Для суждения о потенции мышечного релаксанта введена величина ED₉₅, т.е. доза мышечного релаксанта, необходимая для 95% подавления сократительной реакции отводящей мыш­цы большого пальца в ответ на раздражение локтевого нерва. Величина ED₉₅ зависит от используемой анестезии и обычно указывается для опиоидной неингаляционной анестезии. Для интубации трахеи, как правило, используется две или даже три ED₉₅. Надо отметить, что дети старше 6 месяцев имеют ряд особенностей в отношении потенции мышечного релаксанта. Помимо общих фармакокинетических особенностей детского организма, это может быть связано с большим числом нико­тиновых рецепторов, резервами АХ, активностью холинэстеразы и меньшей чувствительности нейромышечных синапсов. В связи с этим при введении эквипотенциальных доз мьпыечных релаксантов начало действия, длительность и восстанов­ление у детей быстрее, а поэтому ED₉₅ у детей выше, чем у взрослых пациентов.

 

ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИХ МЫШЕЧНЫХ РЕЛАКСАНТОВ

Единственными препаратами ультракороткого действия явля­ются деполяризующие мышечные релаксанты. В основном это препараты суксаметония — сукцинилхолин, листенон, дитилин, миорелаксин. Особенности нейромышечного блока при их вве­дении состоят в следующем.

• Полная нервно-мышечная блокада возникает в течение 30—40 сек. Обычно они используются в схеме вводного нар­коза для проведения интубации трахеи. Отметим, что ED ₉₅ для суксаметония составляет 0,4—0,5 мг/кг. Обычно суксаметоний вводится для интубации трахеи в дозах от 1 до 2 мг/кг веса.

• Длительность блокады достаточно коротка, обычно 4—6 мин. Поэтому они используются обычно или только для эндотрахеальной интубации с последующим переходом на недеполяризующие препараты или при проведении коротких проце­дур (например, бронхоскопия под общей анестезией), когда для удлинения миоплегии может применяться их дробное дополни­тельное введение.

• Деполяризующие релаксанты вызывают мышечные подер­гивания. Они проявляются в виде судорожного подергивания и сокращения мышц, которые начинаются с момента введения деполяризующих релаксантов и затихают приблизительно через 40 с. Вероятно, этот феномен связан с одновременной деполя­ризацией большей части нейромышечных синапсов. Мышечные фибрилляции могут вызвать ряд отрицательных последствий для больного, и поэтому для их предотвращения используются, с большим или меньшим успехом, различные методы. Чаще всего — это предшествующее введение небольших доз недеполяризующих релаксантов (прекураризация). Главные отрицатель­ные последствия мышечных фибрилляции:

— появление у больных послеоперационных мышечных болей;

— высвобождение калия, что может привести к оста­новке сердца у больных с исходной гиперкалиемией.

• Деполяризующие релаксанты повышают внутриглазное да­вление. Поэтому они должны использоваться с осторожно­стью у больных с глаукомой, а у больных с проникающими ранениями глаза их применения надо по возможности избегать.

• Введение деполяризующих мышечных релаксантов может провоцировать наступление синдрома злокачественной гипертермии.

• Так как деполяризующие релаксанты в организме разла­гаются плазменной холинэстеразой, качественная или количест­венная недостаточность этого фермента, которая встречается у 1 на 3000 пациентов, вызывает чрезмерное удлинение блока.

• При введении деполяризующих релаксантов может в той или иной степени наступать вторая фаза действия (развитие недеполяризующего блока), что в клинике проявляется непрогно­зируемым удлинением блока.

• Существенным недостатком препаратов этой группы явля­ется их высокий гистамин-эффект.

Хотя деполяризующие мышечные релаксанты остаются непревзойдёнными препаратами для проведения экстренной или осложненной интубации трахеи, отрицательные эффекты застав­ляют отказываться от их применения и использовать недеполяризующие препараты.

 

ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИХ МЫШЕЧНЫХ РЕЛАКСАНТОВ

К недеполяризующим относятся препараты короткого, среднего и длительного действия. В настоящее время чаще всего в клинической практике используются препараты стероидного и изохинолинового рядов.

Недеполяризующие миорелаксанты имеют следующие ха­рактерные особенности:

• вызьшают наступление нейромышечной блокады в тече­ние 1—5 мин (в зависимости от вида препарата и его дозы), что значительно медленнее по сравнению с деполяризующими препаратами;

• длительность нейромышечной блокады, вызванной недеполяризующими релаксантами, также значительно превосходит длительность действия деполяризующих релаксантов и зависит от вида препарата, различаясь от 15 до 60 мин;

• в отличие от деполяризующих блокаторов введение пре­паратов недеполяризующего ряда не сопровождается мышеч­ными фибрилляциями и вследствие этого — послеоперацион­ными мышечными болями и высвобождением калия;

— окончание нейромышечного блока с его полным восста­новлением может быть ускорено с помощью введения антихолинэстеразных препаратов, хотя делать это рекомендуется в ис­ключительных случаях из-за опасности рекураризации. Прави­лом должно стать: «Лучше продлить ИВЛ на некоторое время и добиться самостоятельного восстановления спонтанного ды­хания, чем форсировать переход на самостоятельную вентиля­цию и страдать от последствий рекураризации»;

— одним из недостатков большинства недеполяризующих мышечных релаксантов является кумулирование всех препара­тов этой группы. Наименее выражен данный эффект у тракриума и нимбекса;

— другим существенным недостатком этих препаратов яв­ляется зависимость характеристик вызываемого нейромышеч­ного блока от функции печени и/или почек. У больных с нару­шением функций этих органов длительность блока и особенно восстановление могут значительно увеличиться.

 

ХАРАКТЕРИСТИКА НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИХ МЫШЕЧНЫХ РЕЛАКСАНТОВ

Препараты этой группы разделяются между собой как по времени начала действия, длительности блока и его восстанов­ления, так и по их влиянию на различные органы и системы. В России в настоящее время используются следующие препа­раты:

Тубокурарин хлорид. Является производным изохинолинов и выпускается под различными коммерческими названия­ми. В настоящее время используется редко из-за выраженного кумулятивного и гистаминогенного эффектов. Обычная доза — 0,3—0,4 мг/кг веса, причем полная релаксация при введении в клинически рекомендуемых дозировках наступает через 3— 5 мин. Длительность действия составляет 35—45 мин, причем повторные дозы уменьшают в 2—4 раза по сравнению с первоначальной.

До настоящего времени остается невыясненным процесс инактивации тубарина. Известно, что выделяется он в основ­ном с мочой, причем около 40% его выводится в неизменном виде. Поэтому он должен с осторожностью применяться у больных со скомпрометированной функцией почек. Кроме того, тубокурарин обладает специфическим ганглиоблокирующим действием, в связи с чем его введение может вызвать существенное снижение артериального давления (обычно на 20—25 мм рт. ст.).

Панкурониум. Выпускается под коммерческим названием «павулон». Панкурониум, как и другой недеполяризующий мышечный релаксант — пипекурониум (широко известный у нас под коммерческим названием «ардуан»), является стероидньм соединением, не обладающим гормональной активно­стью. После введения начальной дозы 0,05—0,08 мг/кг инту­бация трахеи может быть проведена через 3—4 мин. Мышеч­ная релаксация продолжается 40—50 мин. Для повторного введения доза снижается в 3—4 раза, причем с увеличением дозы и кратности введения увеличивается кумулятивный эф­фект. Время 90% восстановления контрольной высоты мышеч­ных сокращений при релаксографии составляет около 65 мин. Выделяются из организма с мочой, хотя в некоторой степени экскретируются желчными путями. Один из метаболитов панкурониума обладает примерно половинной активностью исход­ного препарата, что может быть одной из причин кумулятивно­го эффекта. Существенньм достоинством препаратов этой под­группы является довольно низкий гистамин-высвобождающий эффект.

Векурониум. Аминостероидный мышечный релаксант средней продолжительности действия, выпускается под назва­нием «норкурон». Активность этого релаксанта несколько выше, чем у панкурониума, и в 8,5 раз выше, чем у тубокурарина. ED₉₅ для взрослых больных составляет 0,043 мг/кг, для детей — 0,06 мг/кг. При введении его в/в в дозах 0,08— 0,1 мг/кг веса через 1,5—2,5 мин наступает состояние миоп-легии, и может быть выполнена интубация трахеи. Отмечено, что в зависимости от дозы векурониум может рассматривать­ся или как релаксант средней продолжительности действия, либо, при увеличении дозы до 4 х ED₉₅, как миорелаксант длительного действия. Длительность действия препарата при обычных дозировках обычно составляет около 20—35 мин, при повторном введении — до 60 мин. Для постоянной инфузии рекомендуется скорость введения 0,03—0,06 мг/кг/ч. Из организма векурониум экскретируется главньм образом с по­мощью печени и частично через почки, так что нарушение функции этих органов ограничивает его использование. Один из метаболитов векурониума (3-ОН метаболит) обладает фармакологической активностью, так что с ним могут быть связа­ны кумулятивные качества препарата. Векурониум редко вызывает сердечно-сосудистые осложнения и обладает низким гистамин-высвобождающим эффектом.

Атракуриум. Выпускается под коммерческим названием «тракриум». Является производным изохинолинового ряда. Внутривенное введение атракуриума в дозах 0,3—0,5 мг/кг по­зволяет выполнить интубацию трахеи через 1,5—2 мин. Дли­тельность действия 20—35 мин. При фракционном введении последующие дозы снижаются в 3—4 раза, при этом повтор­ные болюсные дозы продлевают мышечную релаксацию на 15—35 мин. Атракуриум очень удобен при использовании в виде постоянной внутривенной инфузии. В организме моле­кула атракуриума подвергается спонтанной биодеградации по механизму саморазрушения без какого-либо участия фермен­тов. Этот механизм спонтанной биодеградации препарата изве­стен как элиминация Хофманна. Такое разложение атраку­риума происходит при рН около 7,40 (нормальный рН крови человека) и физиологической температуре тела с постоянной скоростью, так что период полувыведения препарата составля­ет около 20 мин. Поскольку химическая структура атракуриу­ма включает эфирную группу, в некоторой степени разложение препарата (до 6%) может происходить в виде эфирного гидролиза. Существенно, что ни один из образующихся при элими­нации Хофманна и эфирном гидролизе метаболитов атракуриу­ма не обладает свойствами миорелаксанта. В связи с указан­ными особенностями метаболизма атракуриум практически не кумулируется в организме. Понятно, что обратимость нейро-мышечного блока не зависит ни от числа дополнительных вве­денных доз, ни от возраста. Недостатком атракуриума является его гистамин-высвобождающий эффект.

Мивакуриум. В 1995 г. в нескольких клиниках России прошли клинические испытания нового недеполяризующего мышечного релаксанта «мивакрон» (Glaxo-Wellcome, Велико­британия), единственного недеполяризующего релаксанта ко­роткого действия. Этот препарат, так же как и атракуриум, яв­ляется производным изохинолинового ряда. Особенности фармакокинетики двух главных изомеров мивакуриума состоят в том, что они имеют очень высокий клиренс (выше минутно­го объема кровообращения) и низкий объем распределения. Благодаря этому период полувыведения этих двух изомеров составляет около 2 мин. Третий из изомеров мивакуриума имеет только одну десятую потенции двух других изомеров в развитии нейромышечного блока, поэтому считается, что, несмотря на достаточно длительный период полувыведения, со­ставляющий около 55 мин, он не нарушает характеристики ней­ромышечного блока при инфузии мивакуриума. Мивакуриум в организме подвергается гидролизу плазменной холинэстеразой. Небольшое количество мивакуриума выделяется в неиз­менном виде с мочой и желчью. Возможны и другие пути его метаболизма, полностью до сих пор не изученные. Сущест­венно, что скорость метаболизма мивакуриума в организме главным образом зависит от активности плазменной холинэстеразы. Именно эта особенность фармакокинетики мивакури­ума позволяет считать, что он не кумулируется в организме. ED₉₅ мивакуриума для взрослых составляет 0,07 мг/кг, для детей — 0,1 мг/кг. Для интубации трахеи рекомендуемая доза составляет болюсно однократно 0,20 мг/кг, что позволяет интубировать трахею в течение 2—2,5 мин или дробно 0,15 и затем еще 0,10 мг/кг, тогда интубация возможна в течение 1,5 мин.

Следует отметить, что мивакуриум имеет исключительные параметры восстановления (в 2,5 раза короче векурониума и в 2 раза — атракуриума), у взрослых 95% — восстановление происходит в течение 20 мин, у детей — 15 мин. Мивакрон широко используется и при достаточно длительных операциях, коща он вводится в виде инфузии. Однако высокая цена препарата не позволяет надеяться на его широкое использование при длительных оперативных вмешательствах в нашей стране. На сегодняшний день мивакуриум является мышечным релаксантом выбора при операциях в стационаре одного дня, в ча­стности при эндоскопической хирургии. Также он может быть рекомендован при операциях с непредсказуемой продолжитель­ностью.

Рокурониум. Новый мышечный релаксант из группы аминостероидов, выпускается под названием «эсмерон». Этот мы­шечный релаксант обладает средней продолжительностью дей­ствия, его ED₉₅ у взрослых составляет 0,3 мг/кг. При исполь­зовании в дозах 0,6 мг/кг начало действия рокурониума быстрее, чем у других релаксантов средней продолжительности дейст­вия, так что он может быть приемлемой альтернативой суксаметонию для интубации трахеи, — она может быть проведена в пределах 1 мин. Длительность нейромышечного блока при этом составляет около 30 мин, при увеличении дозы длитель­ность блока возрастает до 50—70 минут. Элиминация препарата главным образом происходит с желчью. Препарат может вво­диться в виде болюсов и постоянной внутривенной инфузии. Рокурониум мало влияет на артериальное давление, но может вызвать значительную тахикардию. Как и для большинства дру­гих недеполяризующих релаксантов, длительность действия рокурониума у детей короче, чем у взрослых.

Цисатракуриум. Новый мышечный релаксант средней дли­тельности. Представляет из себя один из 10 стереоизомеров атракуриума. Подобно атракуриуму, в организме цисатракуриум («нимбекс») метаболизируется органонезависимым способом с помощью элиминации Хофманна. У взрослых ED₉₅ составляет 0,05 мг/кг. В дозах 0,15 мг/кг интубация трахеи может быть произведена в пределах 2 мин при длительности действия 25— 40 мин. Обладая всеми выгодными качествами, присущими ат­ракуриуму (возможность интубации трахеи, предсказуемая дли­тельность и восстановление блока, независимый метаболизм и экскрекция), циатракуриум практически не обладает гистамин-высвобождающим эффектом. Может вводиться как в виде бо­люсов, так и перфузионно.

Оценивая современные тенденции в использовании мышеч­ных релаксантов в анестезиологии, следует отметить прежде всего тенденцию к более частому использованию препаратов короткой (там, где это показано) и средней длительности. При этом они вводятся в виде постоянной внутривенной инфузии с использованием системы taget-controlled infusion или автома­тических установок с системой обратной связи.

Также следует иметь в виду, что новорожденные более чув­ствительны к недеполяризующим мышечным релаксантам, по­жилые больные, наоборот, обладают повышенной чувствитель­ностью к деполяризующим препаратам и пониженной к недополяризующим.

 

МОНИТОРИНГ МЫШЕЧНОЙ РЕЛАКСАЦИИ

До последнего времени в нашей стране мониторинг нейро-мышечной проводимости, к сожалению, использовался только при научных исследованиях. Принцип нейромышечного мони­торинга состоит в том, что проводится изучение двигательной активности мьшщы в ответ на электрическую стимуляцию нер­ва. Двигательная активность может определяться исследовате­лем пальпаторно, а также с помощью механомиографии, акселерометрии или (наиболее точно) электромиографии. Наиболее популярно в клинической практике измерение функции приводящей мышцы большого пальца при стимуляции локтевого нерва, хотя сократительная способность круговой мьшщы гла­за при стимулировании лицевого нерва лучше коррелирует с дыхательной мускулатурой. Сначала записывается исходный ответ, который принимается за 100%. Последующие измерения выполняются уже после введения мьшгечного релаксанта, при­чем электростимуляция проводится в режиме супрамаксимального раздражения (его определяют как нейромышечный ответ, амплитуда которого не растет при дальнейшем увеличении силы раздражения, плюс 10—20% к этой величине раздража­ющего импульса).

В анестезиологии используется пять вариантов электричес­кой стимуляции нерва: одиночный разряд, тетанический им­пульс, TOF-стимуляция (train-of-four — серия из четырех), посттетанический счет (РТС), стимуляция двумя разрядами (DBS-double burst stimulation). В последние годы чаще всего для раздражения используется режим, который обозначается как TOF. Суть такой методики заключается в том, что при включении этого режима в области стимуляции через каждые 0,5 сек. подается всего 4 импульса (частота, следовательно, составляет 2 Гц) подряд. Повторная стимуляция может быть проведена через 12—15 сек. Данный режим хорошо перено­сится большинством больных и позволяет не только оценить глубину блока (в современных приборах она автоматически выводится на дисплее прибора), но и отличить недеполяризующий блок от деполяризующего, при этом глубина блока соот­ветствует процентному отношению амплитуды первого ответа к амплитуде исходного ответа (t₁/t₀ в %). Во время недеполяризующего блока Т₁>Т₂>Т₃>Т₄. При деполяризующем блоке амплитуда всех зубцов одинакова.

Нейромышечный блок считается адекватным для проведе­ния анестезии при Т₁ 10% и менее от контрольного (90%-ная супрессия).

Надо также напомнить, что существуют и клинические кри­терии восстановления нейромышечного блока для экстубации трахеи. Самым известным и надежным среди них является тест поднятия головы — способность больного поднять голову и удерживать ее в течение 5 сек. При проведении TOF-стимуляции этому соответствует приблизительно 70%-ное восстанов­ление Т₁.

На практике вопрос времени экстубации трахеи решается строго индивидуально. Для создания комфортных условий боль­ному нет необходимости дожидаться восстановления ясного сознания, более того, при появлении признаков сознания до восстановления адекватного мышечного тонуса имеет смысл ввести субгипнотические дозы дипривана — 0,5 мг/кг. Крите­рии готовности больного к экстубации:

— больной способен поддерживать необходимый минутный объем дыхания и объем вдоха;

— сохраняется адекватное насыщение гемоглобина артери­альной крови кислородом (SaO₂) и уровень выдыхаемого угле­кислого газа (EtCO₂) при самостоятельном дыхании.

Не следует забывать об использовании вспомогательных режимов вентиляции: Pressure Support, BiPAP, Flow By и т.д.

Конечно, мониторинг нейромышечного проведения сущест­венно облегчает задачу анестезиолога.

Рекомендуемая литература:

Fukushima К., Ochiai R (Eds.). Muscle Relaxants. (Physiologic and Pharmacologic Aspects.)//Springer-Verlag.—Tokyo, 1995.—415 p.

Глава 14